Chirurgia del grande miope

1. Chirurgia del grande miope
-valutazione preoperatoria
-indicazioni
-tecnica
-timing
Michele Coppola

2. Miopia elevata Miopia patologica
La miopia elevata è definita come un
• Elevato errore refrattivo associato
errore refrattivo superiore a -6D alla presenza di anomalie del bulbo
associata ad una lunghezza assiale oculare
>26 mm. Distinguiamo:
•MIOPIA REFRATTIVA • Assottigliamento ed elongazione della sclera e
Eccessiva curvatura di cornea e/o della coroide
cristallino
• Stafiloma miopico posteriore
•MIOPIA ASSILE • Alterazioni retiniche meccaniche ed ischemiche
Eccessiva lunghezza del bulbo oculare

3. PREVALENZA DELLA MIOPIA ELEVATA
Fattori associati con lo
sviluppo di miopia elevata
• Distribuita su base genetica
nella popolazione generale
0% Sherpa, Maori
0.2%-2% USA
1.7%-3.3% Europa
23% Sud-Est Asiatico

4. Patogenesi della miopia patologica
• Alterazioni ultrastrutturali della sclera geneticamente determinate
(alterata fibrillogenesi, mutazioni della morfologia delle fibre collagene sclerali e alterazione dei
legami intercollagenici)
•  indebolimento della parete sclerale
•  conseguente allungamento in senso assiale del bulbo,
anche in risposta a stimoli ambientali (deprivazione luminosa,
attività visiva per vicino, malnutrizione…)
•  stiramento meccanico ed assottigliamento di coroide ed
epitelio pigmentato retinico, con concomitanti alterazioni vascolari
e degenerative
•  patologie a carico della retina, sia a livello del polo
posteriore che della periferia, e del corpo vitreo.

5. Alterazioni del polo posteriore
nella miopia elevata
Lacquer cracks
Atrofia corioretinica peripapillare e maculare Chiazza di fuchs
Disco ottico tiltato, ruotato ed ingrandito
Emorragie sottoretiniche al polo posteriore
Visibilità della vascolarizzazione coroideale
Stafiloma posteriore

6. Classificazione oftalmoscopica della macula
Avila, Ophthalmology 1984)

7. Alterazioni della periferia
retinica nella miopia elevata
Degenerazione a bava di lumaca
Estesa degenerazione a lattice
Bianco senza pressione Degenerazione pavimentosa

8. Alterazioni vitreali
nella miopia elevata
Colliquazione estesa
del gel vitreale
Distacco posteriore di vitreo
(12.5%-60.7% per AL > 30 mm)
Vitreoschisi con lacune vitreali
posteriori e anomalie dell’interfacie
vitreoretinica

9. • Queste alterazioni sono implicate nella patogenesi delle
condizioni patologiche associate alla miopia elevata:
• Distacco di retina regmatogeno
• Schisi maculare e foro maculare
• Neovascolarizzazione coroideale

10. Distacco di retina regmatogeno
• La miopia elevata è un importante
fattore di rischio per lo sviluppo di DRR
• Odds Ratio 7.8
• Il 47,8% dei DRR è miope
• Non c’è correlazione diretta tra
prevalenza del DRR e lunghezza
assiale

11. • Nel miope elevato la sinchisi vitreale avviene precocemente, con
liquefazione del gel vitreale, formazione di cavità confluenti e
degenerazione microfibrillare
• L’inerzia del gel residuo durante i movimenti oculari e le
alterazioni degenerative della periferia, associate ad aderenze
vitreoretiniche anomale lungo la base del vitreo, sono
responsabili della formazione di rotture retiniche e distacco di
retina.
• 20% dei miopi elevati presenta corticale vitreale posteriore aderente alla
retina (pseudo-DPV) con formazione di fori retinici posteriori
• 10% dei miopi elevati va incontro a rotture retiniche giganti per diffusa
colliquazione del vitreo associata a condensazione della base vitreale

12. Chirurgia del distacco di retina regmatogeno
TIMING
• Visus post-operatorio significativamente migliore per:
• Tempo di distacco maculare minore di 7 giorni
• AV pre-operatoria maggiore di 1/10
• Il recupero funzionale post-operatorio è direttamente
proporzionale al tempo di attesa con macula sollevata

13. Tecnica chirurgica
•Pneumoretinopessia
•Chirurgia episclerale
•Vitrectomia via pars plana
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14. Obbiettivi della chirurgia
•Eliminare le trazioni
(indentazioni, vitrectomia)
•Appianare la retina
eliminando il fluido sottoretinico
(puntura evacuativa,
riappianamento idraulico) ed
ostacolando l’ulteriore passaggio
di fluido nello spazio sottoretinico
(indentazioni, tamponamento
interno)
•Stabilizzare questo risultato
nel tempo mediante una
adesione corioretinica definitiva
in corrispondenza dei margini
delle rotture (retinopessia)
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15. Chirurgia vitreoretinica nel trattamento del DRR nel
grande miope
• Numerosi studi prospettici randomizzati:
• Risultati anatomici superiori rispetto alle tecniche alternative
• Tecnica di prima scelta nei casi di DRR pseudofachico e con
rottura retinica gigante

16. • VANTAGGI SVANTAGGI
• Migliore possibilità d’osservazione della • Eliminazione subtotale del corpo vitreo
retina e identificazione delle rotture con rinuncia alle sue naturali capacità
tamponanti
• Manipolazione diretta dei lembi retinici
• Tecnica relativamente invasiva e
• Possibilità di eliminazione totale
intraoperatoria del fluido sottoretinico
capace di costituire di per sè uno
stimolo proliferativo non trascurabile
• Possibilità di chiusura diretta delle rotture
retiniche mediante iniezione di fluidi • Frequente necessità di ricorso a mezzi
tamponanti di tamponamento intraoculare sempre
imperfetti e talora fonte di complicanze
• Possibilità di trattamenti retinopessici più
razionali e precisi applicati direttamente
sulla superficie retinica
• Necessità di apparecchiature speciali e
di addestramento chirurgico specifico
• Trattamento diretto delle trazioni per una
soddisfacente mobilizzazione retinica
• Maggior controllo della pressione
intraoculare

17. Tecnica chirurgica
• Vitrectomia più completa possibile
• Peeling di membrane epiretiniche per ottenere una completa
mobilizzazione retinica
• Riappianamento retinico
• Perfluorodecaline
• Aria in presenza di rotture posteriori
• Associazione con cerchiaggio equatoriale?
• Problema del tamponamento

18. Scelta del mezzo di tamponamento
• GAS
• Assente o modesta P.V.R., basso rischio proliferativo, possibilità di opportuno
posizionamento post-operatorio, rotture nell’emiretina superiore
• PDMS
• P.V.R. di grado elevato, difficoltà di posizionamento post-operatorio, rotture su
più quadranti (anche inferiori se buona mobilizzazione della retina e scarso
liquido residuo, con eventuale indentazione esterna), atrofia EPR in sede di
rotture
• SILICONI PESANTI
• Rotture inferiori multiple e rotture posteriori
• DOPPIO RIEMPIMENTO
• Rotture nei quadranti superiori ed inferiori, notevole rischio proliferativo,
abbondante liquido residuo sottoretinico

19. Problemi specifici nel trattamento del DRR nel miope
elevato
• Visualizzazione del vitreo posteriore aderente (atrofia
corioretinica estesa)  Colorazione con triamcinolone o
coloranti vitali?
• Tamponamento del polo posteriore in caso di stafiloma
posteriore  Piombaggi maculari?
• Retinopessia su aree di atrofia dell’epitelio pigmentato 
Non effettuazione?

21. Schisi maculare e foro maculare miopico
• Il polo posteriore degli occhi con miopia elevata è un ambiente molto
peculiare in cui lo stiramento corio-retinico e l’atrofia, indotta dalla
marcata concavità sclerale e dallo stafiloma, sono spesso associate con
persistenti adesioni vitreo-retiniche.
• La formazione di foro maculare e distacco di retina posteriore sono le
estreme conseguenze di questa condizione instabile; tuttavia, gli stadi
precoci di questa evoluzione sono difficilmente identificabili se non
mediante OCT, a causa del particolare aspetto del fondo miopico.
• L’utilizzo dell’OCT su larga scala ha dimostrato che anomalie del polo
posteriore sussistono in circa 1/3 degli occhi con miopia elevata:
• Ispessimento retinico 30-35%
• Schisi foveale 9-20% (fino al 34% negli occhi con stafiloma)
• Foro maculare 3-6% (fino al 11% negli occhi con stafiloma)
• DR con o senza FM 2-3%

22. Foveoschisi
• Colpisce il 9%-20% dei miopi elevati
• Patogenesi: trazioni esercitate dalla corticale
vitreale posteriore o da membrane epiretiniche
(generate da DPV) sulla retina; stiramento antero-
posteriore della retina a causa dello stafiloma
• La foveoschisi può esitare in formazione di foro
maculare a tutto spessore, complicato o meno a
distacco di retina:
• Evoluzione spesso associata alla presenza di
MER che determinano trazione in senso
centrifugo

23. • AV media dei pazienti con schisi
maculare 3/10
• All’esame OCT si osserva ispessimento
retinico maculare, separazione ipo-
reflettente fra strati retinici esterni (più
sottili e meno reflettenti) ed interni, setti
iper-reflettenti nel contesto di questo
spazio
• Frequentemente associata con
membrane epiretiniche e/o distacco
foveale (fattori prognostici negativi sulla
storia naturale)
• Distacco posteriore di vitreo osservabile
in circa la metà dei casi
• Evoluzione a foro maculare in circa il 30%
dei casi

24. Autofluorescenza
Foveoschisi:
Iperfluorescenza del
Foro maculare
Foro maculare con DR:
Iperfluorescenza del
Foro maculare
Ipofluorescenza del
Distacco di retina

25. Differenze anatomo funzionali:
foro maculare miopico Vs. idiopatico

26. Chirurgia maculare nei miopi elevati
• Foro maculare senza distacco di retina
• Foro maculare associato a distacco di retina
• Foveoschisi senza foro maculare

27. Chirurgia del FM senza DR
• Risultato anatomico inferiore a quello dei FM
idiopatici
• Chiusura 60% dopo un intervento, 85%
dopo 2 o più interventi
• Maggiore necessità di reinterventi
• Difficoltà specifiche dell’intervento: corticale
vitreale posteriore aderente, spesso
multistratificata; difficoltà di osservazione;
difficoltà di tamponamento post-operatorio in
relazione allo stafiloma

28. Chirurgia del foro maculare associato a DR
• Successo inferiore rispetto ad occhi senza
miopia e a casi con FM miopico senza
distacco
• Fattore prognostico positivo della
risoluzione del DR è la chiusura anatomica
del FM; fattori prognostici negativi sono la
lunghezza assiale e la durata del distacco

29. Chirurgia della foveoschisi
• Risoluzione anatomica nell’85-89% dei
casi
• Miglioramento funzionale in meno del
50% dei casi
• Valenza profilattica sulla formazione di
FM

30. Il criterio di operabilità deve valutare le possibilità di ottenere un
risultato anatomico e funzionale soddisfacente considerando:
- la presenza o meno di RD
- le alterazioni dell’EP e della CR centrali
- la durata della patologia e la stabilità o meno della stessa
- la eventuale storia chirurgica dell’altro occhio
- le aspettative del paziente
• ... ma soprattutto, il trattamento dei distacchi foveali e delle
foveoschisi trattive costituisce una chirurgia profilattica del foro
e del distacco maculare.

31. Vitrectomia per patologia maculare
Tecnica Chirurgica
•Sistema chirurgico
• 25-gauge
• 23-gauge
• 20-gauge
•Standard 3 porte
•2 porte con illuminazione a fessura
SISTEMI A PICCOLO CALIBRO
+
Tempo di recupero funzionale più rapido
Minori complicanze legate alla turbolenza di fluidi
Minore risposta infiammatoria postoperatoria
- Segnalazioni di elevata incidenza di endoftalmite acuta post-operatoria
Utilizzo contraddittorio in casi precedentemente vitrectomizzati
Inadeguatezza della strumentazione

32. Asportazione della MLI
Ampia evidenza in Letteratura:
Miglioramento AV dopo
asportazione MLI
Minore percentuale di recidiva di
membrana

33. Utilizzo di coloranti vitali
• Dopo la vitrectomia e scambio BSS/aria la sostanza colorante viene
introdotta e lasciata per un periodo che varia da 1 a 3’
• Asportazione mediante ago flautato con protezione in silicone
• “Clear-cut safety profiles for the different dyes in chromovitrectomy have not yet been
established, and current state-of-the-art staining-assisted procedures should be
performed using concentrations and volumes as low as possible”

34. Tipo di tamponamento e posizionamento del paziente
•Tamponamento con Gas a lunga durata
(SF6, C2F6 C3F8) associato a posizionamento
prono del paziente
•PDMS, Densiron per pazienti che non
riescono a mantenere la posizione e per le
recidive

36. Neovascolarizzazione sottoretinica
• Colpisce tra il 5% ed il 10% dei casi con
miopia patologica
• Nella maggior parte dei casi si tratta di
CNV originate da rotture della
membrana di Bruch o dai vasi coroideali.
• Si sviluppano attraversando l’epitelio
pigmentato retinico (tipo II secondo
Gass – CNV di tipo classico alla
fluorangiografia)

37. Lacquer cracks Atrofia corioretinica
Membrane neovascolari sottoretiniche

38. Atrofia dell’EPR maculare
senza neovascolarizzazione
CNV subfoveale classica: ispessimento
cupoliforme dell’EPR, essudazione
satellite iporeflettente

39. Chirurgia delle neovascolarizzazioni sottoretiniche
• La disponibilità di trattamenti parachirurgici parzialmente
efficaci, i risultati funzionali incostanti e l’elevata incidenza di
complicanze hanno determinato una progressiva restrizione
dell’approccio chirurgico submaculare
• Questo nonostante le CNV miopiche siano storicamente tra
quelle che presentano un risultato migliore dopo
l’asportazione

40. Risultati funzionali dell’asportazione
chirurgica della CNV in base all’eziologia
METANALISI della LETTERATURA
Migl.>2li. Inv.Pegg.>2li.
• DMS (382 occhi) 27,2% 46,8% 26%
• Miopia (123) 38,5% 38,2% 23,3%
• Idiopatiche (31) 46,1% 40,2% 13,7%
• POHS (198) 42,5% 39,4% 18,1%
• Altre cause (41) 39% 40,1% 20,9%
AUTORI CONSIDERATI 1993-2004
Thomas, De Molfetta, Bottoni, Coscas, Merrill, Thumann, Nasim,
Schmidt, Scheider, Uemura, Hamelin, Omerod, Tanaka, Berger

41. Chirurgia delle neovascolarizzazioni sottoretiniche
• Indicazioni attuali
• ESCISSIONE: CNV miopiche classiche, di piccole dimensioni, con
buone condizioni dell’EPR perilesionale NON suscettibili di
terapia fotodinamica
• TRASLOCAZIONE MACULARE: complicanze emorragiche delle
terapie parachirurgiche o marcate essudazioni sottoretiniche
siero-emorragiche