Cerchiaggio e piombaggio
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Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale
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Cerchiaggio e piombaggio
- 1. 90 Congresso Nazionale S.O.I. Corso 122 Distacco di retina regmatogeno: è ancora attuale la chirurgia episclerale? Milano, 25 novembre 2010 Cerchiaggio e piombaggio Vito De Molfetta 90 Congresso Nazionale S.O.I. Vito De Molfetta
- 2. Obbiettivi della chirurgia • Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e tamponare le rotture) • Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture (retinopessia) 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 3. • Strumentazione Oftalmoscopio binoculare indiretto e lente asferica da 20 D • Criocoagulatore trans-sclerale con sonda a punta sferica • Unità per diatermia di superficie con sonda piatta • Transilluminatore • Blefarostato a vite 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 4. Strumentazione • Pinza di Campos e pinza tipo Bonn • Forbice curva smussa e forbice retta smussa • Indentatore sclerale • Uncino per muscolo (meglio se forato in punta) • Retrattore di Desmarres medio (possibilmente nasale) • Portaghi • 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione sui muscoli retti 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 5. Materiale di consumo • Cauterio o pinza diatermica • Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile) • Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del materiale episclerale • Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali sclerotomie • Bisturi monouso da 15° o da 30° • Penna dermografica • Aghi da insulina da 30 G • Siringe da 2.5 cc o da 5 cc • Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 6. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata • Peritomia limbare • Isolamento dei 4 muscoli retti • Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso) • Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e verifica, mediante indentazione, delle possibilità di una soddisfacente chiusura delle stesse senza puntura evacuativa • Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio) • Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 7. Tecnica chirurgica episclerale schematizzata • Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di impianti episclerali • Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture retiniche • Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed eventuale paracentesi della camera anteriore • Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo come ai due punti precedenti • Regolazione finale della tensione del cerchiaggio 90 Congresso Nazionale S.O.I. • Sutura della capsula e della congiuntiva
- 8. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 9. Impianti episclerali • Cerchiaggio 240 style e sleeve 270 style di silastic per detto • Placchette di silastic simmetriche ed asimmetriche di varie dimensioni • Spugne di gomma di silicone cilindriche od ovali 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 10. Cerchiaggio • Sostiene il margine posteriore della base vitreale. Rilascia le eventuali trazioni vitreali antero- posteriori e tangenziali, previene la formazione di nuove rotture. • Va collocato ad una distanza di circa 10 mm dal limbus 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 11. Tecnica chirurgica di apposizione del cerchiaggio • Scorrimento della banderella al di sotto dei MM retti • Chiusura con “sleeve” in silastic • Apposizione di punti di sutura a “U” o a “X” in corrispondenza di 3 quadranti (in genere nel quadrante delle rotture è lasciato libero) 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 12. Materiale indentante sclerale • Il materiale indentante sclerale può avere un orientamento circonferenziale o radiale • I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente una trazione vitreale circonferenziale • I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°) 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 13. I piombaggi circonferenziali forniscono un supporto orientato parallelamente alle zone nelle quali è particolarmente evidente una trazione vitreale circonferenziale 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 14. I piombaggi radiali forniscono un supporto particolarmente utile in presenza di fenomeni trazionali vitreo-retinici localizzati (non presentano l’inconveniente della comparsa delle pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando le indentazioni circonferenziali soprattutto se estese oltre 90°) 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 15. Alcune osservazioni • In presenza di una rottura retinica singola se non si evacua solitamente si sceglie un impianto radiale • Impianti radiali multipli possono essere applicati se si evacua e se le rotture sono distanti fra loro almeno 2 ore • In corrispondenza dei muscoli attenzione agli impianti radiali di spugna (limitazioni della funzione muscolare) • Gli impianti circonferenziali estesi danno luogo al fenomeno della “bocca di pesce” in corrispondenza delle rotture, in questi casi è possibile applicare una tecnica ibrida (impianti circonferenziali associali ad impianti radiali) 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 16. Piombaggi: tecnica di ancoraggio • La capacità indentante del piombaggio è tanto maggiore quanto più i tratti intrasclerali della sutura di fissazione alla sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che condizionano tale capacità. • Una sutura più larga di 2 mm rispetto al materiale indentante produce modesto risultato, mentre per una forte indentazione la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a quella del materiale indentante. • Una paracentesi della camera anteriore prima del tensionamento produce un maggiore effetto indentante. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
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- 18. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 19. Tecniche di paracentesi • Ago da 30 G. montato su siringa da insulina (con o senza stantuffo) inserito al limbus tangenziale all’iride • Punta dell’ago al davanti del piano irideo • Eventuale pressione sul centro della cornea (approfondimento della c.a. in periferia) • Pericolo!!! – Dislocazione della IOL nello pseudofachico – Incarceramento vitreale (afachico o pseudofachico se capsula interrotta) – Cataratta iatrogena 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 20. 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 21. Tamponamento con gas intraoculare • L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido sottoretinico) • Gas più frequentemente utilizzati: – aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg. – SF6: si espande del 150% in 24-48 ore 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 22. Tecnica di iniezione di una bolla di gas in camera vitrea • Obbiettivo: iniezione di gas in bolla unica • Ago da 30 G. inserito radialmente e perpendicolarmentea 4 mm dal limbus • Ridotta penetrazione dell’ago in c. vitrea (punta appena immersa nel vitreo esterno) • Iniezione sul meridiano della rottura retinica • Rapida iniezione del90 Congresso Nazionale S.O.I. gas
- 24. Scelta del gas • Aria – Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di gas • SF6 – Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas – Inconvenienti: • Ipertono postoperatorio per espansione del gas • Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min prima dell’iniezione 90 Congresso Nazionale S.O.I.
- 25. SF6
- 26. Fasi finali • Controllo del tamponamento (esterno o interno) di tutte le rotture retiniche • Tensionamento finale del cerchiaggio e taglio delle porzioni sovrabbondanti • Controllo della tensione intraoculare (30 mmHg o almeno pulsazione dell’arteria centrale) • Sutura della capsula di Tenone e della congiuntiva • Iniezione sottotenoniana di soluzione antibiotico-steroidea • e tanti, tanti AUGURI !!!.......... 90 Congresso Nazionale S.O.I.