изложение материала

1. ОстрыйОстрый
аппендицитаппендицит
«Оренбургский областной медицинский
колледж»

2. Определение иОпределение и
распространенностьраспространенность
 Острый аппендицит - воспалениеОстрый аппендицит - воспаление
червеобразного отростка слепой кишки, одно изчервеобразного отростка слепой кишки, одно из
самых распространенных хирургическихсамых распространенных хирургических
заболеваний. Заболеваемость острымзаболеваний. Заболеваемость острым
аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000
населения. Наиболее часто острый аппендицитнаселения. Наиболее часто острый аппендицит
встречается в возрасте от 20 до 40 лет,встречается в возрасте от 20 до 40 лет,
женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.
Летальность составляет 0,1-0,3Летальность составляет 0,1-0,3 %,%,
послеоперационные осложнения - 5-9 %.послеоперационные осложнения - 5-9 %.

3. ИсторияИстория
В 1886 году
Reginald Fitz
впервые описал и
дал название ОА
как «воспаление
червеобразного
отростка»

4. АнатомияАнатомия
 Червеобразный отросток —Червеобразный отросток —
непосредственное продолжениенепосредственное продолжение
слепой кишки. Он располагаетсяслепой кишки. Он располагается
у места слияния треху места слияния трех
продольных лент (тений). Длинапродольных лент (тений). Длина
его колеблется в очень широкихего колеблется в очень широких
пределах. В среднем онапределах. В среднем она
составляет 7-10 см, но можетсоставляет 7-10 см, но может
варьировать от 0,5 до 30 см иварьировать от 0,5 до 30 см и
более. В большинстве случаевболее. В большинстве случаев
аппендикс имеет брыжеечку —аппендикс имеет брыжеечку —
дупликатуру брюшины.дупликатуру брюшины.
Периваскулярно по ходуПериваскулярно по ходу
артерии червеобразногоартерии червеобразного
отростка в него проникаютотростка в него проникают
нервы — производные верхнегонервы — производные верхнего
мезентериального сплетения.мезентериального сплетения.

5. ФизиологияФизиология
 Большинство исследователей считаетБольшинство исследователей считает
его своеобразной миндалинойего своеобразной миндалиной
желудочно-кишечного тракта, посколькужелудочно-кишечного тракта, поскольку
он содержит в слизистой оболочкеон содержит в слизистой оболочке
большое количество лимфоидной ткани.большое количество лимфоидной ткани.
Лимфоидная ткань наиболее развита вЛимфоидная ткань наиболее развита в
детском возрасте, особенно в 12-16 лет.детском возрасте, особенно в 12-16 лет.
Начиная с 30 лет количество фолликуловНачиная с 30 лет количество фолликулов
значительно уменьшается, а к 60 годамзначительно уменьшается, а к 60 годам
они полностью исчезают.они полностью исчезают.

6. ВариантыВарианты
расположениярасположения
 Чаще всего червеобразныйЧаще всего червеобразный
отросток расположен внутриотросток расположен внутри
брюшины и верхушкой направленбрюшины и верхушкой направлен
вниз.вниз.
 Однако встречаются различныеОднако встречаются различные
варианты его расположения как поварианты его расположения как по
отношению к слепой кишке, так и вотношению к слепой кишке, так и в
зависимости от местоположениязависимости от местоположения
самой кишки.самой кишки.

7. ВариантыВарианты
расположениярасположения
аппендиксааппендикса **
Различают (по Аллену ):Различают (по Аллену ):
тазовое в правой
подвздошной
ямке
медиальное ретроцекальное

8. ВариантыВарианты
расположениярасположения
аппендиксааппендикса **
Различают (по Аллену):Различают (по Аллену):
под терминальным
отрезком подвздошной кишки
латеральное

9. ВариантыВарианты
расположениярасположения
аппендиксааппендикса **
Кроме того, различают:Кроме того, различают:
 Подпеченочное (наиболее часто уПодпеченочное (наиболее часто у
беременных вбеременных в IIIIII триместре, нотриместре, но
также встречается у другойтакже встречается у другой
категории больных)категории больных)
 ЛевостороннееЛевостороннее ((situssitus viscerumviscerum
inversusinversus ))

10. ЭТИОЛОГИЯ ИЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ **
Причины возникновения острого аппендицита доПричины возникновения острого аппендицита до
настоящего времени изучены далеко не полностью.настоящего времени изучены далеко не полностью.
Для объяснения механизмов развития воспаления вДля объяснения механизмов развития воспаления в
червеобразном отростке предложено множествочервеобразном отростке предложено множество
теорий.теорий.
Основные теории:Основные теории:
 Инфекционная;Инфекционная;
 НейрососудистаяНейрососудистая;;
Способствующие факторы:Способствующие факторы:
 Обтурация (камень, глисты и др.)Обтурация (камень, глисты и др.)
 Заболевания ЖКТЗаболевания ЖКТ

11. ЭТИОЛОГИЯ ИЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ
Инфекционная теория:Инфекционная теория:
Сторонники инфекционной теории считают основнойСторонники инфекционной теории считают основной
причиной острого воспаления червеобразного отросткапричиной острого воспаления червеобразного отростка
полимикробную инфекцию, обитающую в здоровомполимикробную инфекцию, обитающую в здоровом
кишечнике (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк).кишечнике (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк).
При этом значительное место отводитсяПри этом значительное место отводится
предрасполагающим моментам, из которых бесспорнымипредрасполагающим моментам, из которых бесспорными
являются травмы слизистой оболочки отросткаявляются травмы слизистой оболочки отростка
инородными телами, каловыми камнями, кусочкамиинородными телами, каловыми камнями, кусочками
твердой пищи, кишечными паразитами, а также атониятвердой пищи, кишечными паразитами, а также атония
кишечника, изменение реактивности организма и др. Всекишечника, изменение реактивности организма и др. Все
это, бесспорно, приводит к нарушениям барьернойэто, бесспорно, приводит к нарушениям барьерной
функции эпителия слизистой оболочки червеобразногофункции эпителия слизистой оболочки червеобразного
отростка и проникновению в него микроорганизмов.отростка и проникновению в него микроорганизмов.

12. ЭТИОЛОГИЯ ИЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ
НейрососудистаяНейрососудистая теория:теория:
 Сторонники нейрососудистой теории считают, чтоСторонники нейрососудистой теории считают, что
вначале наступит рефлекторное нарушения регионарноговначале наступит рефлекторное нарушения регионарного
кровотока в отростке (спазм сосудов, ишемия), а затемкровотока в отростке (спазм сосудов, ишемия), а затем
тромбоз питающих сосудов, приводящие к трофическимтромбоз питающих сосудов, приводящие к трофическим
расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза.расстройствам в стенке отростка, вплоть до некроза.
 Некоторые исследователи придают важное значениеНекоторые исследователи придают важное значение
аллергическому фактору. В пользу этой теорииаллергическому фактору. В пользу этой теории
свидетельствует значительное количество слизи исвидетельствует значительное количество слизи и
кристаллов Шарко - Лейдена в просвете червеобразногокристаллов Шарко - Лейдена в просвете червеобразного
отростка.отростка.

13. ЭТИОЛОГИЯ ИЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ
Современные представления:Современные представления:
Процесс начинается с функциональных расстройств соПроцесс начинается с функциональных расстройств со
стороны илеоцекального угла (баугиноспазм), слепойстороны илеоцекального угла (баугиноспазм), слепой
кишки и червеобразного отростка. К возникновениюкишки и червеобразного отростка. К возникновению
спастических явлений ведут нарушения пищеваренияспастических явлений ведут нарушения пищеварения
(усиление гнилостных процессов в кишечнике, атония и(усиление гнилостных процессов в кишечнике, атония и
др.), в результате чего плохо опорожняется толстая кишкадр.), в результате чего плохо опорожняется толстая кишка
и червеобразный отросток. Провоцировать спазм могути червеобразный отросток. Провоцировать спазм могут
находящиеся в отростке инородные тела, каловые камни,находящиеся в отростке инородные тела, каловые камни,
глисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка приводитглисты. Спазм гладкой мускулатуры отростка приводит
также к регионарному сосудистому спазму и локальномутакже к регионарному сосудистому спазму и локальному
нарушению трофики слизистой оболочки (первичныйнарушению трофики слизистой оболочки (первичный
аффект Ашоффа).аффект Ашоффа).

14. ЭТИОЛОГИЯ ИЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ
Современные представления:Современные представления:
Нарушение эвакуации, застой кишечного содержимого
способствуют повышению вирулентности кишечной
микрофлоры, которая при наличии первичного аффекта
легко проникает в стенку отростка и вызывает в нем
типичный воспалительный процесс. Вначале наступает
лейкоцитарное пропитывание только слизистой оболочки
и подслизистого слоя, а затем всех слоев червеобразного
отростка. Инфильтрация сопровождается также
перестройкой лимфоидной ткани (гиперплазия).
Возникновение зон ишемии и некроза способствует
образованию патологических ферментов (цитокиназы,
калликреина и др.), обладающих высокой
протеолитической активностью, что приводит к
дальнейшей деструкции стенки отростка, вплоть до ее
перфорации и развития гнойного перитонита.

15. КлассификацияКлассификация
(В.И.Колесов, 1972)(В.И.Колесов, 1972) **
Выделяют следующие формыВыделяют следующие формы
острого аппендицита:острого аппендицита:
 1) слабо выраженный (аппендикулярная колика);1) слабо выраженный (аппендикулярная колика);
 2) простой (поверхностный);2) простой (поверхностный);
 3) деструктивный: а) флегмонозный, б)3) деструктивный: а) флегмонозный, б)
гангренозный, в) перфоративный;гангренозный, в) перфоративный;
 4) осложненный: а) аппендикулярный4) осложненный: а) аппендикулярный
инфильтрат (хорошо отграниченный,инфильтрат (хорошо отграниченный,
прогрессирующий), б) аппендикулярныйпрогрессирующий), б) аппендикулярный
абсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочиеабсцесс, в) гнойный перитонит, г) прочие
осложнения острого аппендицита (сепсис,осложнения острого аппендицита (сепсис,
пилефлебит и др.).пилефлебит и др.).

16. ПатологияПатология
 Острый простой аппендицитОстрый простой аппендицит
 Острый флегмонозныйОстрый флегмонозный
 Острый гангренозныйОстрый гангренозный
 ПерфоративныйПерфоративный

17. Острый простойОстрый простой
аппендицитаппендицит

18. Острый флегмонозныйОстрый флегмонозный
аппендицитаппендицит

19. Острый гангренозныйОстрый гангренозный

20. ПерфоративныйПерфоративный

21. КЛИНИКАКЛИНИКА
 Острый аппендицит характеризуетсяОстрый аппендицит характеризуется
определенным симптомокомплексом,определенным симптомокомплексом,
который зависит от целого ряда причин:который зависит от целого ряда причин:
времени, прошедшего от моментавремени, прошедшего от момента
заболевания, локализации отростка,заболевания, локализации отростка,
характера патоморфологическиххарактера патоморфологических
изменений как в самом отростке, так и визменений как в самом отростке, так и в
брюшной полости, возраста больного,брюшной полости, возраста больного,
наличия сопутствующей патологии иналичия сопутствующей патологии и
физиологического состояния организма.физиологического состояния организма.

22. КЛИНИКАКЛИНИКА **
 Заболевание начинается внезапно, средиЗаболевание начинается внезапно, среди
полного благополучия, без продромальногополного благополучия, без продромального
периода. Наиболее постоянный симптом — больпериода. Наиболее постоянный симптом — боль
в животе, которая, как правило, носитв животе, которая, как правило, носит
постоянный характер. Локализация боли впостоянный характер. Локализация боли в
начале заболевания непостоянна. Чаще всегоначале заболевания непостоянна. Чаще всего
она появляется сразу в правой подвздошнойона появляется сразу в правой подвздошной
области, но может возникнуть в эпигастрииобласти, но может возникнуть в эпигастрии
((симптом Кохерасимптом Кохера) или в околопупочной) или в околопупочной
области (области (симптом Кюммелясимптом Кюммеля )) и только спустяи только спустя
несколько часов переместиться в правуюнесколько часов переместиться в правую
подвздошную область. В отдельных случаяхподвздошную область. В отдельных случаях
клиническая картина острого аппендицитаклиническая картина острого аппендицита
развивается очень бурно, боль при этом неразвивается очень бурно, боль при этом не
локализуется, а возникает сразу по всемулокализуется, а возникает сразу по всему
животу.животу.

23. КЛИНИКАКЛИНИКА
 Другой важный симптом — рвота. Она наблюдаетсяДругой важный симптом — рвота. Она наблюдается
примерно у 40 % больных и носит в начальных стадияхпримерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях
заболевания рефлекторный характер. Рвота чащезаболевания рефлекторный характер. Рвота чаще
однократная. Тошнота, как правило, возникает после болиоднократная. Тошнота, как правило, возникает после боли
и носит волнообразный характер. Иногда наблюдаетсяи носит волнообразный характер. Иногда наблюдается
задержка стула, снижение аппетита, но может бытьзадержка стула, снижение аппетита, но может быть
однократный понос, который учащается приоднократный понос, который учащается при
ретроцекальном или тазовом расположении воспаленногоретроцекальном или тазовом расположении воспаленного
отростка и может служить патогномоничным симптомомотростка и может служить патогномоничным симптомом
атипичных форм заболевания. Нарушенияатипичных форм заболевания. Нарушения
мочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связанымочеиспускания наблюдаются редко и могут быть связаны
с необычной локализацией отростка (прилежит к почке,с необычной локализацией отростка (прилежит к почке,
мочеточнику, мочевому пузырю).мочеточнику, мочевому пузырю).
 Температурная реакция зависит от формы заболевания иТемпературная реакция зависит от формы заболевания и
наличия осложнений (от субфебрильной, фебрильной,наличия осложнений (от субфебрильной, фебрильной,
редко - гектической)редко - гектической)

24. КЛИНИКАКЛИНИКА **
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Симптом РаздольскогоСимптом Раздольского - при поверхностной- при поверхностной
пальпации удается выявить зону гиперестезии впальпации удается выявить зону гиперестезии в
правой подвздошной областиправой подвздошной области
 Симптом Ровзинга -Симптом Ровзинга - исследующий врачисследующий врач
левой рукой надавливает на брюшную стенку влевой рукой надавливает на брюшную стенку в
левой подвздошной области соответственнолевой подвздошной области соответственно
расположению нисходящего отдела ободочнойрасположению нисходящего отдела ободочной
кишки; не отнимая левой руки, правойкишки; не отнимая левой руки, правой
производит короткий толчок на переднююпроизводит короткий толчок на переднюю
брюшную стенку на вышележащий участокбрюшную стенку на вышележащий участок
толстой кишки. При положительном симптометолстой кишки. При положительном симптоме
больной ощущает боль в правой подвздошнойбольной ощущает боль в правой подвздошной
области.области.

25. КЛИНИКАКЛИНИКА **
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Симптом ВоскресенскогоСимптом Воскресенского - врач,- врач,
располагаясь справа от больного, левой рукойрасполагаясь справа от больного, левой рукой
натягивает его рубашку, а правой производит понатягивает его рубашку, а правой производит по
ней скольжение кончиками пальцев отней скольжение кончиками пальцев от
подложечной области по направлению к правойподложечной области по направлению к правой
подвздошной. В конце скольжения больнойподвздошной. В конце скольжения больной
ощущает резкую боль (симптом считаетсяощущает резкую боль (симптом считается
положительным).положительным).
 Симптом СитковскогоСимптом Ситковского -- БольногоБольного
укладывают на левый бок. Усиление илиукладывают на левый бок. Усиление или
возникновение боли в правой подвздошнойвозникновение боли в правой подвздошной
области характерно для острого аппендицита.области характерно для острого аппендицита.

26. КЛИНИКАКЛИНИКА **
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Симптом Бартомье - МихельсонаСимптом Бартомье - Михельсона --
усиление болезненности при пальпацииусиление болезненности при пальпации
правой подвздошной области приправой подвздошной области при
положении больного на левом боку.положении больного на левом боку.
 Симптом КрымоваСимптом Крымова -- болезненностьболезненность
при исследовании брюшины кончикомпри исследовании брюшины кончиком
пальца через наружное отверстиепальца через наружное отверстие
правого пахового кольца.правого пахового кольца.

27. КЛИНИКАКЛИНИКА **
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Симптом ДумбадзеСимптом Думбадзе - появление- появление
болезненности при исследованииболезненности при исследовании
брюшины кончиком пальца через пупок.брюшины кончиком пальца через пупок.
 Симптом Яуре-РозановаСимптом Яуре-Розанова применяетсяприменяется
для диагностики аппендицита придля диагностики аппендицита при
ретроцекальном расположении отростка:ретроцекальном расположении отростка:
при надавливании пальцем в областипри надавливании пальцем в области
поясничного треугольника Птипоясничного треугольника Пти
появляется болезненность.появляется болезненность.

28. КЛИНИКАКЛИНИКА
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Симптом КоупаСимптом Коупа -- при расположениипри расположении
аппендикса вблизи внутреннейаппендикса вблизи внутренней
запирательной мышцы появление болизапирательной мышцы появление боли
в илеоцекальной области прив илеоцекальной области при
разгибании правого бедра вразгибании правого бедра в
тазобедренном суставетазобедренном суставе

29. Симптом КоупаСимптом Коупа

30. PsoasPsoas - симптом- симптом

31. КЛИНИКАКЛИНИКА **
Основные симптомы:Основные симптомы:
 Важное значение в распознавании острогоВажное значение в распознавании острого
аппендицита имеют ректальное (у мужчин) илиаппендицита имеют ректальное (у мужчин) или
вагинальное (у женщин) исследование. Они должнывагинальное (у женщин) исследование. Они должны
производиться всем больным и преследуют цельпроизводиться всем больным и преследуют цель
определить чувствительность тазовой брюшиныопределить чувствительность тазовой брюшины
((крик «Дугласа»крик «Дугласа») и состояние других органов) и состояние других органов
малого таза, особенно у женщин.малого таза, особенно у женщин.
 Симптом Щеткина - БлюмбергаСимптом Щеткина - Блюмберга вызываетсявызывается
медленным надавливанием пальцами на брюшнуюмедленным надавливанием пальцами на брюшную
стенку и быстрым одергиванием руки. В моментстенку и быстрым одергиванием руки. В момент
отнятия руки появляется острая локализованнаяотнятия руки появляется острая локализованная
боль вследствие раздражения воспаленнойболь вследствие раздражения воспаленной
брюшины.брюшины.

32. Особенности клиническогоОсобенности клинического
течениятечения **
Выделяют следующие категорииВыделяют следующие категории
больных, у которых наблюдаютсябольных, у которых наблюдаются
особенности клинического течения:особенности клинического течения:
 ДетиДети
 Больные пожилого и старческогоБольные пожилого и старческого
возраставозраста
 БеременныеБеременные

33. Особенности течения острогоОсобенности течения острого
аппендицита у детейаппендицита у детей **
Острый аппендицит у детей встречается вОстрый аппендицит у детей встречается в
любом возрасте, а его особенности течениялюбом возрасте, а его особенности течения
обусловлены пониженной устойчивостьюобусловлены пониженной устойчивостью
брюшины к инфекции, небольшимибрюшины к инфекции, небольшими
размерами сальника, а также повышеннойразмерами сальника, а также повышенной
реактивностью детского организма. В связи среактивностью детского организма. В связи с
этим острый аппендицит у детей протекаетэтим острый аппендицит у детей протекает
тяжело, болезнь развивается быстрее, чем утяжело, болезнь развивается быстрее, чем у
взрослых, с большим процентомвзрослых, с большим процентом
деструктивных и перфоративных форм.деструктивных и перфоративных форм.

34. Особенности течения острогоОсобенности течения острого
аппендицита у детейаппендицита у детей **
 бурное начало заболевания;бурное начало заболевания;
 высокая температуравысокая температура  38-40° С;38-40° С;
 схваткообразные боли в животе;схваткообразные боли в животе;
 многократная рвота, понос;многократная рвота, понос;
 частота пульса нередко не соответствуетчастота пульса нередко не соответствует
температуре;температуре;
 быстрое развитии деструктивныхбыстрое развитии деструктивных
изменений в червеобразном отростке;изменений в червеобразном отростке;
 выраженные симптомы интоксикации;выраженные симптомы интоксикации;
 частое развитие разлитого перитонита.частое развитие разлитого перитонита.

35. Особенности течения острогоОсобенности течения острого
аппендицита у лиц пожилого иаппендицита у лиц пожилого и
старческого возрастастарческого возраста **
 стертое течение заболевания вследствиестертое течение заболевания вследствие
ареактивности организма и сопутствующих заболеваний;ареактивности организма и сопутствующих заболеваний;
 температура чаще нормальная, подъем ее до 38температура чаще нормальная, подъем ее до 38оо
С иС и
выше наблюдается у небольшого числа больныхвыше наблюдается у небольшого числа больных
 боли в животе выражены незначительно;боли в животе выражены незначительно;
 защитное напряжение мышц отсутствует или выраженозащитное напряжение мышц отсутствует или выражено
слабо;слабо;
 быстрое развитие деструктивных, изменений вбыстрое развитие деструктивных, изменений в
червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов),червеобразной отростке (вследствие склероза сосудов),
 незначительное повышение количества лейкоцитовнезначительное повышение количества лейкоцитов
крови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влевокрови, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево
даже при деструктивных формах.даже при деструктивных формах.

36. Особенности течения острогоОсобенности течения острого
аппендицита у беременныхаппендицита у беременных **
 В первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаютсяВ первой половине беременности проявления острого аппендицита не отличаются
от обычных его проявленийот обычных его проявлений

37. Особенности течения острогоОсобенности течения острого
аппендицита у беременныхаппендицита у беременных **
 Во второй половине беременности изменяется локализация болейВо второй половине беременности изменяется локализация болей
и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отросткаи болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка
увеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно сувеличенной маткой). Заболевание часто начинается внезапно с
появления острых болей в животе, носящих постоянный характер,появления острых болей в животе, носящих постоянный характер,
тошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса болитошноты рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли
в животе могут определяться не только в правой подвздошнойв животе могут определяться не только в правой подвздошной
области, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье иобласти, но и правом боковом фланке живота, правом подреберье и
даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удаетсядаже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается
обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности,обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности,
из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Изиз-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. Из
болевых приемов наибольшую диагностическую ценностьболевых приемов наибольшую диагностическую ценность
представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского,представляют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского,
Роздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных вРоздольского. Лейкоцитоз при остром аппендиците у беременных в
большинстве случаев 8большинстве случаев 8××101099
1212××101099
/ л, часто со сдвигом влево./ л, часто со сдвигом влево.

38. ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА **
 Тщательный сбор, детализация жалобТщательный сбор, детализация жалоб
больного и анамнеза заболевания.больного и анамнеза заболевания.
 Выявление характерных для острогоВыявление характерных для острого
аппендицита симптомов (пальпация,аппендицита симптомов (пальпация,
перкуссия живота).перкуссия живота).
 Ректальное и вагинальное исследования.Ректальное и вагинальное исследования.
 Лабораторные исследования.Лабораторные исследования.
 Исключение заболеваний, симулирующихИсключение заболеваний, симулирующих
острую патологию в брюшной полостиострую патологию в брюшной полости

39. ЛабораторныеЛабораторные
исследованияисследования **
К минимальным лабораторнымК минимальным лабораторным
исследованиям, позволяющимисследованиям, позволяющим
установить диагноз острогоустановить диагноз острого
аппендицита, относят: общий анализаппендицита, относят: общий анализ
крови, мочи, определениекрови, мочи, определение
коэффициента нейтрофилы—коэффициента нейтрофилы—
лейкоциты (н/л), лейкоцитарный индекслейкоциты (н/л), лейкоцитарный индекс
интоксикации Кальф-Калифа.интоксикации Кальф-Калифа.

40. ЛабораторныеЛабораторные
исследованияисследования
 Лейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицитаЛейкоцитоз характерен для всех форм острого аппендицита
и не имеет патогномоничного значения, посколькуи не имеет патогномоничного значения, поскольку
наблюдается и при других воспалительных заболеваний.наблюдается и при других воспалительных заболеваний.
Рассматривать и интерпретировать его следует только вместеРассматривать и интерпретировать его следует только вместе
с клиническими проявлениями болезни.с клиническими проявлениями болезни.
 Более весомое диагностическое значение имеет оценкаБолее весомое диагностическое значение имеет оценка
лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига —лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига —
появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4появление юных форм, увеличение коэффициента н/л более 4
свидетельствует о деструктивном процессе). При развитиисвидетельствует о деструктивном процессе). При развитии
деструктивного процесса может наблюдаться (иногда оченьдеструктивного процесса может наблюдаться (иногда очень
значительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению сзначительное) снижение числа лейкоцитов по сравнению с
нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов инормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и
других молодых форм, Это свидетельствует о выраженномдругих молодых форм, Это свидетельствует о выраженном
напряжении работы кроветворной системы. Данный феноменнапряжении работы кроветворной системы. Данный феномен
получил название «лейкоцитоз потребления».получил название «лейкоцитоз потребления».

41. РектальноеРектальное
исследованиеисследование

42. ИнструментальныеИнструментальные
исследованияисследования
 Рентгенография ОБПРентгенография ОБП
 УЗИУЗИ
 КТКТ
 ЛапароскопияЛапароскопия
Эти методы используются в сомнительныхЭти методы используются в сомнительных
случаях, в том числе – дляслучаях, в том числе – для
дифференциальной диагностики идифференциальной диагностики и
исключения других заболеваний,исключения других заболеваний,
симулирующих острый аппендицитсимулирующих острый аппендицит

43. ИнструментальнаяИнструментальная
диагностикадиагностика
Рентгенография ОБП дает возможность в некоторых случаях
диагностировать ОА и исключить другие острые хирургическое
заболевания.

44. УЗИУЗИ

45. КТКТ

46. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗДИАГНОЗ
Острый аппендицит необходимоОстрый аппендицит необходимо
дифференцировать с острымидифференцировать с острыми
заболеваниями органов брюшнойзаболеваниями органов брюшной
полости и забрюшинногополости и забрюшинного
пространства.пространства.
Это вызнано значительнойЭто вызнано значительной
вариабельностью расположениявариабельностью расположения
червеобразного отростка в полостичервеобразного отростка в полости
брюшины нередко отсутствиембрюшины нередко отсутствием
типичной клинической картинытипичной клинической картины
заболевания.заболевания.

47. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗДИАГНОЗ **
 Острый панкреатитОстрый панкреатит
 Острый холециститОстрый холецистит
 Перфоративная язва желудка или 12-перстой кишкиПерфоративная язва желудка или 12-перстой кишки
 Острая кишечная непроходимостьОстрая кишечная непроходимость
 Нарушенная внематочная беременностьНарушенная внематочная беременность
 Перекрученная киста или разрыв яичникаПерекрученная киста или разрыв яичника
 Острый аднекситОстрый аднексит
 Болезнь КронаБолезнь Крона
 Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля.Перфорция дивертикула Меккеля или дивертикуллит Меккеля.
 Правосторонняя почечная коликаПравосторонняя почечная колика
 Пищевая токсикоинфекцияПищевая токсикоинфекция
 Острый мезентериальный лимфаденит
 Острая плевропневмония
 Инфаркт миокарда (абдоминальная форма)

48. ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ
Все больные с установленным диагнозомВсе больные с установленным диагнозом
острого аппендицита независимо от времени,острого аппендицита независимо от времени,
прошедшего от начала заболевания, подлежатпрошедшего от начала заболевания, подлежат
хирургическому лечению. Принцип раннейхирургическому лечению. Принцип ранней
операции должен быть незыблем. Значительноеоперации должен быть незыблем. Значительное
промедление с операцией, даже припромедление с операцией, даже при
относительно легком течении заболевания,относительно легком течении заболевания,
создает опасность тяжелых и дажесоздает опасность тяжелых и даже
смертельных осложнений.смертельных осложнений.

49. ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение не показано двумОперативное лечение не показано двум
категориям больных:категориям больных:
 с хорошо отграниченным сформировавшимсяс хорошо отграниченным сформировавшимся
аппендикулярным инфильтратом, не имеющимаппендикулярным инфильтратом, не имеющим
тенденции к абсцедированию;тенденции к абсцедированию;
 со слабо выраженным аппендицитом, тек называемойсо слабо выраженным аппендицитом, тек называемой
«аппендикулярной коликой». В таком случае при«аппендикулярной коликой». В таком случае при
наличии нормальной температуры тела, нормальногоналичии нормальной температуры тела, нормального
содержания лейкоцитов в крови показано наблюдениесодержания лейкоцитов в крови показано наблюдение
за больным в течение 4-6 часов с проведениемза больным в течение 4-6 часов с проведением
необходимых методов исследование (лабораторной,необходимых методов исследование (лабораторной,
рентгенологический, инструментальный и др.).рентгенологический, инструментальный и др.).

50. ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ
Доступы:Доступы:
 Косой переменный разрез в правойКосой переменный разрез в правой
подвздошной области (по Мак-Бурнею, поподвздошной области (по Мак-Бурнею, по
Волковичу-Дьяконову)Волковичу-Дьяконову)
 Парамедианный по ЛеннандеруПарамедианный по Леннандеру
 ЛапароскопическийЛапароскопический
 Срединно-срединная лапаротомияСрединно-срединная лапаротомия
находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).находиться над указанной линией и 2/3 - ниже нее (рис. 5. 1).

51. ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ
Способы вмешательств:Способы вмешательств:
 Типичная аппендэктомия.Типичная аппендэктомия.
 Ретроградная аппендэктомияРетроградная аппендэктомия

53. Техника ретрограднойТехника ретроградной
аппендэктомииаппендэктомии

54. Техника ретрограднойТехника ретроградной
аппендэктомииаппендэктомии

55. Техника ретрограднойТехника ретроградной
аппендэктомииаппендэктомии

56. Техника ретрограднойТехника ретроградной
аппендэктомииаппендэктомии

57. ЛапароскопическаяЛапароскопическая
аппендэктомияаппендэктомия

58. ЛапароскопическаяЛапароскопическая
аппендэктомияаппендэктомия

59. ЛапароскопическаяЛапароскопическая
аппендэктомияаппендэктомия

60. ЛапароскопическаяЛапароскопическая
аппендэктомияаппендэктомия

61. NOTES –
Natural Orifice Translumenal
Endoscopic Surgery
Эндоскопическая транслюминальная хирургия
через естественные отверстия
Трансгастральный
Трансвагинальный
Трансректальный
Чрезмочепузырный
Комбинированный

62. Хирургическая система da Vinci

63. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГООСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО
АППЕНДИЦИТААППЕНДИЦИТА
 Аппендикулярный инфильтрат: с инволюцией
инфильтрата через 4-6 нед. и с абсцедированием
 Распространенный гнойный перитонит
 Внутрибрюшные абсцессы (тазовый, межкишечные,
поддиафрагмальный)
 Пилефлебит (септический тромбофлебит
воротной вены и её притоков)
 Абсцессы печени
 Сепсис

64. Аппендикулярный инфильтратАппендикулярный инфильтрат
 Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к 3-5Аппендикулярный инфильтрат образуется обычно к 3-5
дню от начала заболевания. Это конгломерат,дню от начала заболевания. Это конгломерат,
состоящий из воспалительно-измененных петель кишок,состоящий из воспалительно-измененных петель кишок,
сальника, отграничивающих от свободной брюшнойсальника, отграничивающих от свободной брюшной
полости воспаленного червеобразного отростка иполости воспаленного червеобразного отростка и
скопившегося вокруг него экссудат. Клиническийскопившегося вокруг него экссудат. Клинический
признак инфильтрата — обнаружение при пальпациипризнак инфильтрата — обнаружение при пальпации
болезненной воспалительной опухоли в правойболезненной воспалительной опухоли в правой
подвздошной области. Общее состояние больного кподвздошной области. Общее состояние больного к
этому времени улучшается, снижается температураэтому времени улучшается, снижается температура
тела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупуютела, уменьшаются боли. Больной отмечает тупую
боль в правой подвздошной области, усилива­ющуюсяболь в правой подвздошной области, усилива­ющуюся
при ходьбе. Признаки раздражения брюшиныпри ходьбе. Признаки раздражения брюшины
отсутствуют. Аппендикулярный инфильтрат можетотсутствуют. Аппендикулярный инфильтрат может
рассосаться или абсцедировать.рассосаться или абсцедировать.

65. АппендикулярныйАппендикулярный
инфильтратинфильтрат
 В первом случае нормализуется температура,В первом случае нормализуется температура,
происходит уменьшение размеровпроисходит уменьшение размеров
инфильтрата, исчезает болезненность винфильтрата, исчезает болезненность в
правой подвздошной области, нормализуютсяправой подвздошной области, нормализуются
показатели крови после проведенияпоказатели крови после проведения
консервативного лечения, включающееконсервативного лечения, включающее
постельный режим, антибиотикотерапию ипостельный режим, антибиотикотерапию и
физиотерапевтичекие процедуры. Всемфизиотерапевтичекие процедуры. Всем
больным, у которых консервативная терапиябольным, у которых консервативная терапия
оказалась эффективной, рекомендуетсяоказалась эффективной, рекомендуется
аппендэктомия через 1,5-2 мес. после выпискиаппендэктомия через 1,5-2 мес. после выписки
из стационара.из стационара.

66. АбсцедированиеАбсцедирование
аппендикулярного инфильтратааппендикулярного инфильтрата
 При втором варианте происходит абсцедированиеПри втором варианте происходит абсцедирование
аппендикулярного инфильрата.аппендикулярного инфильрата.
 Аппендикулярный абсцесс вскрывают подАппендикулярный абсцесс вскрывают под
эндотрахеальным наркозом с применением мышечныхэндотрахеальным наркозом с применением мышечных
релаксантов через обычный операционный разрезрелаксантов через обычный операционный разрез
Волковича-Дьяконова или внебрюшинным доступомВолковича-Дьяконова или внебрюшинным доступом
ближе к гребешку подвздошнй кости, чтобыближе к гребешку подвздошнй кости, чтобы
предупредить попадание гноя в свободную брюшнуюпредупредить попадание гноя в свободную брюшную
полость. После удаления гноя производят осторожнуюполость. После удаления гноя производят осторожную
ревизию илеоцекальной области и при обнаруженииревизию илеоцекальной области и при обнаружении
гангренозного отростка удаляют его. Полость гнойникагангренозного отростка удаляют его. Полость гнойника
дренируют. Таким образом, при абсцедирующемдренируют. Таким образом, при абсцедирующем
аппендикулярном инфильтрате показано вскрытиеаппендикулярном инфильтрате показано вскрытие
абсцесса, при сформировавшемся же плотномабсцесса, при сформировавшемся же плотном
инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады,инфильтрате все манипуляции, кроме тампонады,
противопоказаны.противопоказаны.

67. АппендикулярныйАппендикулярный
абсцессабсцесс

68. РаспространенныйРаспространенный
гнойный перитонитгнойный перитонит
 Если при вскрытии брюшной полостиЕсли при вскрытии брюшной полости
обнаруживается разлитой гнойныйобнаруживается разлитой гнойный
перитонит, операцию через локальныйперитонит, операцию через локальный
доступ в правой подвздошной областидоступ в правой подвздошной области
прекращают и выполняют срединнуюпрекращают и выполняют срединную
лапаротомию. В дальнейшем тактикалапаротомию. В дальнейшем тактика
хирургического вмешательства нехирургического вмешательства не
отличается от принципов леченияотличается от принципов лечения
распространенного перитонита.распространенного перитонита.

69. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯОСЛОЖНЕНИЯ
 Осложнения со стороны операционной раныОсложнения со стороны операционной раны
(инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи).(инфильтрат, нагноение, лигатурные свищи).
 Осложнения со стороны органов брюшнойОсложнения со стороны органов брюшной
полости : гнойно-септическиеполости : гнойно-септические
(распространенный перитонит, внутрибрюшные(распространенный перитонит, внутрибрюшные
абсцессы), а также внутрибрюшноеабсцессы), а также внутрибрюшное
кровотечение, острая кишечнаякровотечение, острая кишечная
непроходимость, кишечные свищи.непроходимость, кишечные свищи.
 Осложнения со стороны других органов иОсложнения со стороны других органов и
систем.систем.

70. Осложнения со стороны органовОсложнения со стороны органов
брюшной полостибрюшной полости
 К этой группе осложнений следуетК этой группе осложнений следует
отнести послеоперационныйотнести послеоперационный
перитонит, образованиеперитонит, образование
перикультевых инфильтратов,перикультевых инфильтратов,
абсцессов (межпетлевых, тазовых иабсцессов (межпетлевых, тазовых и
поддиафрагмальных гнойников),поддиафрагмальных гнойников),
кровотечение в брюшную полость,кровотечение в брюшную полость,
острую кишечную непроходимость,острую кишечную непроходимость,
кишечные свищи.кишечные свищи.

71. Осложнения со стороны органовОсложнения со стороны органов
брюшной полостибрюшной полости
 Послеоперационный перитонитПослеоперационный перитонит
относится к сравнительно редким, ноотносится к сравнительно редким, но
опасным осложнениям. Причинойопасным осложнениям. Причиной
перитонита являются несостоятельностьперитонита являются несостоятельность
швов культи его, а также перфорацияшвов культи его, а также перфорация
некротизиро-вавшихся участков слепойнекротизиро-вавшихся участков слепой
кишки или же нагноение гематом.кишки или же нагноение гематом.
Лечение – релапаротомия и лечениеЛечение – релапаротомия и лечение
перитонита по всем правилам этогоперитонита по всем правилам этого
осложнения.осложнения.

72. Осложнения со стороны органовОсложнения со стороны органов
брюшной полостибрюшной полости
 Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. МогутМогут
быть связаны с допущенными погрешностями прибыть связаны с допущенными погрешностями при
выполнении оперативного вмешательства, сквознымивыполнении оперативного вмешательства, сквозными
проколами стенки слепой кишки при наложениипроколами стенки слепой кишки при наложении
кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошнойкисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной
области могут возникать и вследствие других причин,области могут возникать и вследствие других причин,
часто не зависящих от хирурга, а скорее всегочасто не зависящих от хирурга, а скорее всего
обусловленных особенностями патологииобусловленных особенностями патологии
(перифокальное воспаление, оставление при(перифокальное воспаление, оставление при
аппендэктомии участков воспаленной серознойаппендэктомии участков воспаленной серозной
оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубомоболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом
выделении его верхушки, выпадение в брюшнуювыделении его верхушки, выпадение в брюшную
полость каловых камней и др.) Таким больнымполость каловых камней и др.) Таким больным
производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и егопроизводят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его
дренирование.дренирование.

73. Осложнения со стороны органовОсложнения со стороны органов
брюшной полостибрюшной полости
 Внутрибрюшное кровотечение обычноВнутрибрюшное кровотечение обычно
возникает при соскальзывании лигатуры свозникает при соскальзывании лигатуры с
брыжейки червеобразного отростка или жебрыжейки червеобразного отростка или же
неполной перевязки сосудов во времянеполной перевязки сосудов во время
операции.операции.
 Острая кишечная непроходимость послеОстрая кишечная непроходимость после
операцииоперации по поводу острого аппендицитапо поводу острого аппендицита
встречается редко. Причиной острой кишечнойвстречается редко. Причиной острой кишечной
непроходимости, развивающейся посленепроходимости, развивающейся после
операции, является спаечный процесс либооперации, является спаечный процесс либо
образование воспалительного инфильтрата.образование воспалительного инфильтрата.

74. Осложнения со стороны органовОсложнения со стороны органов
брюшной полостибрюшной полости
 КишечныеКишечные свищи возникают после операции по поводусвищи возникают после операции по поводу
острого аппендицита чаще всего вследствиеострого аппендицита чаще всего вследствие
воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок,воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок,
развившейся при переходе деструктивного процесса сразвившейся при переходе деструктивного процесса с
червеобразного отростка на прилегающую к немучервеобразного отростка на прилегающую к нему
стенку кишки, или же воспалительно-гнойныхстенку кишки, или же воспалительно-гнойных
осложнений, в частности перитонита, абсцессов,осложнений, в частности перитонита, абсцессов,
флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются нафлегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на
фоне эвентрации, возникшей вследствие расхожденияфоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения
швов. Играют роль и технические погрешности пришвов. Играют роль и технические погрешности при
аппендэктомии допускаемые при наложении кисетногоаппендэктомии допускаемые при наложении кисетного
шва.шва.

75. Осложнения со стороны другихОсложнения со стороны других
органов и системорганов и систем
 Это прежде всего послеоперационныеЭто прежде всего послеоперационные
пневмонии и тромбозы при которых показанопневмонии и тромбозы при которых показано
соответствующее консервативное лечение.соответствующее консервативное лечение.
 Осложнения со стороны сердечно-сосудистойОсложнения со стороны сердечно-сосудистой
системы могут возникнуть у пациентов пожилогосистемы могут возникнуть у пациентов пожилого
и старческого возраста при наличии у нихи старческого возраста при наличии у них
сопутствующих заболеванийсопутствующих заболеваний
 Основным является профилактика этихОсновным является профилактика этих
осложнений на всех этапах лечения больныхосложнений на всех этапах лечения больных