El documento describe la endometriosis, una enfermedad caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Afecta principalmente a mujeres en edad fértil y puede causar dolor pélvico. El diagnóstico se realiza mediante ecografía, resonancia magnética o laparoscopia. Los tratamientos incluyen anticonceptivos, progestágenos, agonistas de GnRH y, en casos graves, cirugía laparoscópica.
2. Se caracteriza por la presencia de glándulas endometriales
y estroma fuera de su ubicación normal.
La endometriosis es una enfermedad dependiente de
hormonas y, como tal, predomina en mujeres en edad
fértil.
Las mujeres con endometriosis pueden permanecer
asintomáticas o presentar grados diversos de dolor
pélvico.
3. La endometriosis es difícil de calcular, puesto que
muchas mujeres con esta enfermedad permanecen
asintomáticas y los estudios de imagen tienen una
sensibilidad muy reducida para la detección.
1 – 7% en mujeres de raza blanca
40 – 60% en mujeres con Dismenorrea
20 – 30% en mujeres con Infertilidad
10% Componente hereditario
Menos del 5% en postmenopausicas
4. Obstrucción del flujo menstrual
Flujo menstrual de 6 días o más
Ciclo menstrual menor de 28 días
Menarquia precoz
Menopausia tardía
Obesidad
Ingesta de bebidas alcohólicas
Defectos anatómicos
Mutaciones genéticas y polimorfismos
Toxinas ambientales
5.
6. Se desconoce la causa definitiva de la endometriosis,
pero se han descrito varias teorías con datos que las
apoyan.
Menstruación retrógrada
Diseminación linfática o vascular
Metaplasia celómica
Teoría de la inducción
Dependencia hormonal
Participación del sistema inmunitario
7. Teoría más antigua.
Los fragmentos endometriales se adhieren al
mesotelio peritoneal, lo invaden y desarrollan su
propia irrigación, lo cual permite su sobrevivencia
y crecimiento.
Hiperperistalsis y disperistalsis uterina, con mayor
flujo endometrial
8. Se ha demostrado que es producto de la diseminación
linfática o vascular del tejido endometrial
Esta teoría se sustenta en la presencia de implantes en
ubicaciones inusuales, como el periné o la región inguinal
La región retroperitoneal posee una circulación linfática
abundante.
Además, la tendencia del adenocarcinoma endometrial a
diseminarse mediante esta vía demuestra la facilidad con la
que el endometrio puede ser transportado de igual manera.
9. El peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede
sufrir transformación metaplasica hasta convertirse en un
tejido que es indistinguible del endometrio normal desde el
punto de vista histológico.
Además, esta teoría se ha expandido para incluir al
peritoneo por el potencial proliferativo y de diferenciación
que posee el mesotelio peritoneal.
10. Propone que ciertos factores hormonales o biológicos inducen
la diferenciación de determinadas células para generar más
tejido endometrial.
Estas sustancias pueden ser exógenas o bien liberadas de
forma directa del endometrio.
11. Relación causal de los ESTROGENOS con la ENDOMETRIOSIS.
Producido principalmente en los ovarios.
Sintetización estrogénica por medio de la aromatización de
los andrógenos ováricos y suprarrenales.
Los implantes endometriósicos expresan aromatasa y
deshidrogenasa 17β-hidroxiesteroide tipo 1.
Deficiencia de 17β-hidroxiesteroide tipo 2
12. La mayoría de mujeres expresan menstruaciones retrogradas
Tejido eliminado por macrofagos, linfocitos (NK) y linfocitos
Alteraciones de la inmunidad humoral y celular y deficiencia
de las señales del factor de crecimiento y las citosinas.
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14. Numerosos sistemas de clasificación han sido desarrollados para
estadificar la enfermedad basados en la localización anatómica
y la severidad de los síntomas.
El sistema más ampliamente usado fue introducido por la
Sociedad Americana de Medicina Reproductiva ( A.S.R.M. ) en
1979 y revisada en 1996.
15. Asignación de puntaje basado en el tamaño, profundidad y
localización de los implantes y las adherencias asociadas.
El sistema fue aplicado para mujeres con infertilidad con el
objeto de ayudar a predecir el éxito de lograr un embarazo
después del tratamiento de la enfermedad.
16. Mínima (I):
Implantes aislados y sin adherencias.
Leve (II):
Implantes superficiales menores de 5cm adheridos o
esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.
Moderada (III):
Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o
invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas pueden
ser evidentes.
Severa (IV):
Implantes múltiples, superficiales y profundos que incluyen
grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan
adherencias membranosas extensas.
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19. Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies
peritoneales extrapelvicas.
Por lo general se ubica en las zonas declive de la cadera.
Con frecuencia se observa en los ovarios, el peritoneo pélvico, el
fondo de saco (en las porciones anterior y posterior) y los
ligamentos uterosacros.
También se identifica en el tabique rectovaginal, los ureteres y
rara vez en la vejiga, el pericardio, cicatrices quirúrgicas y la
pleura.
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22. Algunas mujeres con endometriosis carecen de síntomas, pero por lo
general manifiestan dolor pélvico crónico y esterilidad.
Dolor pélvico
Dismenorrea (aparece 24 y 28h antes de la menstruación)
Dispareunia (tabique rectovaginal o problema de ligamentos uterosacros)
Disuria
Disquecia
Esterilidad
Obstrucción intestinal y ureteral
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24. Inspección visual
En su mayor parte la endometriosis es una enfermedad
circunscrita a órganos pélvicos.
En consecuencia, por lo regular no se detectan
anormalidades durante la inspección visual.
Algunas excepciones son las lesiones en cicatrices de
episiotomia u otra cicatriz quirúrgica.
25. Exploración con espejo vaginal
La exploración de la vagina y el cuello uterino con espejo
no suele revelar signos de endometriosis.
En algunos casos se observan lesiones en el cuello uterino
o el fondo de saco posterior de la vagina.
Estas lesiones son dolorosas o sangran al contacto.
26. Exploración bimanual
La palpación de los órganos pélvicos a menudo revela anomalías
anatómicas sugestivas de endometriosis.
La presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros y la
hipersensibilidad refleja una endometriosis activa o cicatrices a lo
largo del ligamento.
La presencia de un tumor quístico en los anexos representa en
ocasiones un endometrioma ovárico, que es móvil o bien se
adhiere a otras estructuras pélvicas.
27. La exploración bimanual también revela en ocasiones un útero fijo y
doloroso en retroversión o bien un fondo de saco posterior firme y fijo.
Sin embargo, por lo regular la exploración es inexacta para valorar la
extensión de la enfermedad, en particular si las lesiones son
extragenitales.
La palpación de los órganos pélvicos ayuda al diagnóstico, pero la
sensibilidad y la especificidad de la hipersensibilidad pélvica focal en
la detección del padecimiento es muy variada .
28. A menudo se emprenden estudios de laboratorio para descartar
otras causas del dolor pélvico.
En la fase inicial habrá que practicar
Hematimetría completa
Medición de gonadotropina corionica humana en el suero o en la orina,
Análisis y cultivos de orina
Cultivos de material vaginal
Extensiones de material cervical obtenido por aplicador (descartar
infecciones o complicaciones gravídicas).
29. Ca 125 en suero
Antígeno encontrado en una glucoproteína identificado en
diversos tejidos (epitelio de las trompas de falopio,
endometrio, endocérvix).
Elevación directamente proporcional a la magnitud de la
endometriosis (III - IV).
Sensibilidad 28% - especificidad 90%
Poco sensible para detectar endometriosis leve
30. Antigeno cancerigeno 19-9 (Ca 19-9)
Glucoproteína antigénica directamente proporcional a la magnitud de la
enfermedad.
Interleucina 6 (IL6)
Superior a 2 pg/ml (Sensibilidad: 90% - Especificidad: 67%).
Concentración en líquido peritoneal de factor α de necrosis tumoral (FNT-α)
Superior a 15 pg/ml (S:100% - E :89%)
31. Ecografía
Método principal para valorar los síntomas propios de la
endometriosis.
Es una técnica exacta para detectar endometriomas y
facilita descartar otras causas de dolor pélvico.
Son inadecuadas las imágenes en casos de endometriosis
superficial o de adherencias.
Se identifican pequeñas placas o nódulos de endometriosis,
pero los hallazgos son inconstantes.
32. Tomografía computarizada
Se ha sugerido el uso de esta modalidad para el
diagnóstico y la valoración de la magnitud de la
endometriosis intestinal.
33. Imagen por resonancia magnética
Método no invasivo para el diagnóstico de la
endometriosis.
Los nódulos pequeños se detectan como lesiones con
señales de gran intensidad
El aspecto de un endometrioma es el de una masa con
gran intensidad y señales en las secuencias ponderadas
en T1, con una tendencia a presentar las secuencias
ponderadas en T2, de baja intensidad.
Las adherencias por lo común muestran señales de
intensidad baja y disimulan los límites entre un órgano y
otro
34. Laparoscopia diagnóstica
Los hallazgos son variables y comprenden lesiones
endometriosicas definidas, endometriomas y formación de
adherencias.
Las ubicaciones típicas de la enfermedad son los órganos
pélvicos y el peritoneo.
Su aspecto en la laparoscopia es variado y pueden ser de color
rojo, blanco y negro.
Las lesiones oscuras están pigmentadas por la hemosiderina
que se deposita con los restos menstruales atrapados.
Las lesiones blancas y las rojizas por lo general se
correlacionan con los hallazgos histológicos de endometriosis.
35.
36. El diagnóstico y el tratamiento de la endometriosis dependen de los
síntomas específicos de cada mujer, la gravedad de los síntomas, la
ubicación de las lesiones, los objetivos del tratamiento y el deseo de
conservar la fertilidad.
37. Inhiben de manera no selectiva a las isoenzimas 1 y 2 de
la ciclooxigenasa (COX 1 y COX 2)
Estas enzimas estimulan la síntesis de prostaglandinas
que participan en el dolor y la inflamacion de la
endometriosis.
38.
39. La piedra angular del tratamiento
Inhiben la liberación de gonadotropinas, reduciendo el flujo
menstrual y estimulando la decidualización de los implantes
Disminuyen el numero de fibras nerviosas y la expresión del
factor de crecimiento nervioso en las lesiones endometriosicas
Anticonceptivos Orales
Combinados
40. Antagonizan los efectos estrogénicos sobre el endometrio,
provocando decidualización inicial y atrofia endometrial
ulteriolmente
Progestagenos orales:
Acetato de medroxiprogesterona de acción prolongada,
DIU con levonorgestrel,
Moduladores selectivos de los receptores de progesterona
Acetato de noretrindona
Dienogest (Visanne®)
Progestágenos
41. Supresión del pico de hormona luteinizante en la mitad del ciclo,
creando un estado anovulatorio crónico.
Ocupa los sitios de fijación en la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG) para elevar la concentración sérica de
testosterona libre y se fija de manera directa a los receptores de
andrógenos y progesterona
Crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico que induce
atrofia endometrial.
La dosis recomendada es de 600 a 800 mg cada 24 horas por via oral.
42. Administración continua no pulsátil de GnRH provoca
desensibilización hipofisiaria y pérdida de la esteroidogénesis
ovárica.
Cuando se pierde la producción ovárica de estradiol, el
ambiente hipoestrogenico elimina el estimulo que por lo
regular reciben los implantes endometriosicos
Estado pseudomenopáusico.
Agonistas de la GnRH
43. El acetato de leuprolida se puede administrar en una dosis mensual de
3.75 mg o una dosis trimestral de 11.25 mg por vía intramuscular (IM).
La goserelina se administra en depósito de 2.6 mg cada mes o 10.8 mg
cada 3 meses por vía subcutánea,
La triptorelina en aplicación mensual inyectable de 3.75 mg por vía IM
La nafarelina utilizada en un régimen de nebulización nasal de 200 mg
dos veces al día por vía nasal.
Agonistas de la GnRH
44. Enzima encargada de la síntesis de estrógenos.
El anastrozol, un inhibidor de la aromatasa, se utilizo al principio
para tratar endometriosis
Los inhibidores de la aromatasa muestran perfiles de efectos
adversos, que incluyen hipoestrogenismo, similares a los de
agonistas de la GnRH
45.
46. El método principal es LA LAPAROSCOPIA.
Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral
El método en cuestión es definitivo y más eficaz en el caso de
mujeres con endometriosis que no desean conservar su función
reproductiva