Dokumen tersebut membahas tentang teknik pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin intranatal yang meliputi pengumpulan data pasien, interpretasi data, identifikasi diagnosis dan masalah, penetapan tindakan, perencanaan asuhan, dan evaluasi. Dibahas pula format pengkajian dan pendokumentasian yang sesuai.

1. PENDOKUMENTASIAN HASIL
PENGKAJIAN IBU BERSALIN

2. TeknikPenulisan Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Pada Ibu Bersalin (Intranatal)
 Dokumentasi asuhan kebidanan pada
ibu bersalin (intranatal) merupakan
bentuk catatan dari asuhan kebidanan
yang dilaksanakan pada ibu dalam
masa intranatal, yaitu pada kala I
sampai dengan kala IV meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis
kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter
atau tenaga kesehatan lain
 Dokumentasi asuhan kebidanan pada
ibu bersalin (intranatal) merupakan
bentuk catatan dari asuhan kebidanan
yang dilaksanakan pada ibu dalam
masa intranatal, yaitu pada kala I
sampai dengan kala IV meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis
kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter
atau tenaga kesehatan lain

3. Beberapa teknik penulisan
dalam dokumentasi asuhan
1. mengumpulkan data
 Data yang dikumpulkan pada ibu bersalin adalah sebagai berikut:
 biodata
 data demografi
 riwayat kesehatan termasuk faktor herediter
 riwayat menstruasi
 riwayat obstetric dan ginekologi termasuk masa nifas dan laktasi
 riwayat biopsikosiospiritual
 pengetahuan
 data pemeriksaan fisisk, pemeriksaan khusus, dan penunjang
seperti laboratorium, radiologi, dan USG.

4. 2. Melakukan interpretasi data dasar
Tahap ini dilakukan dengan melakukan
interpretasi data dasar terhadap kemungkinan
diagnosis yang akan ditegakkan dalam batas
diagnosis kebidanan intranatal

5. 3. Melakukan identifikasi diagnosis atau masalah
potensial dan mengantisipasi penanganannya.
Langkah ini dilakukan dengan mengidentifikasi
masalah kemudian merumuskan diagnosis
potensial berdasarkan diagnosis masalah yang
sudah teridentifikasi pada masa intranatal.

6. 4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera atau masalah potensial.
Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi
dan melakukan konsultasi serta kolaborasi
dengan tim kesehatan lain berdasarkan
kondisi pasien.

7. 5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh.
Rencana asuhan yang akan dilakukan secara
menyeluruh adalah berdasarkan hasil
identifikasi masalah dan diagnosis serta dart
kebutuhan pasien.

8. 6. Melaksanakan perencanaan
Tahap ini dilakukan dengan melaksanakan
rencana asuhan kebidanan menyeluruh yang
dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada
masa intranatal.

9. 7. Evaluasi
Evaluasi pada masa intratal dapat
menggunakan bentuk SOAP

10. MERANCANG FORMAT
DOKUMENTASI ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN (INTRANATAL)

11. Next…..
Change to the microsoft word

12. 1. Format Pengkajian

20. 2. Format Pendokumentasian

21. STUDI KASUS
 Nama ibu : Ny. A Nama suami : Tn.
A
 Umur : 32 th Umur
: 42 tahun
 Agama : Islam Agama :
Islam
 Pendidikan : SMP Pendidikan :
SMA
 Pekerjaan :buruh pabrik Pekerjaan :
Buruh Pabrik

22. 1.DATA SUBJEKTIF
 ALASAN PERIKSA
 Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan
keluhan mules-mules yang semakin sering
dan kuat sejak pukul 00.00 wib, dirujuk dari
bidan E dengan alasan tekanan darah tinggi
mencapai 180/110 mmHg, keluar air-air dari
jalan lahir disangkal ibu, pergerakan janin
masih dirasakan ibu sampai saat ini,

23.  . RIWAYAT MENSTRUASI
 Ibu mengatakan menarche usia 14 th,
siklusnya 28 hari lamanya 7 hari, haidnya
teratur, ganti pembalut 3x sehari, dismenorche
dirasakan hari-hari pertama menstruasi saja.
 C. RIWAYAT PERNIKAHAN
 Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th,
suami ibu menikah pada usia 38 th, lamanya
pernikahan 5 th.

24. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
 G2P1AO HPHT : 23-03-2008
HTP : 30-12-2008
 Ibu merasa hamil 9 bulan pada kehamilan ini
ibu mengeluh sering merasa pusing terutama
saat bangun tidur dan tekanan darah tinggi
mencapai 180/110mmhg,ibu pernah periksa
hamil di bidan sebanyak 12x, ibu sudah
mendapatkan imunisasi TT 2x, TT1 pada usia
kandungan 3 bulan di bidan,

25. No
Anak
ke
Persalinan anak
nifas
Tahun tempat
Usia
kehamil
an
Jenis penolong penyulit JK BB PB keadaan
1. 1 1998 Rumah
sakit
9 bulan Vakum dokter PEB LK 2900
gr
46 cm baik Normal
2 . Hamil ini
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

26.  I. RIWAYAT SEKSUAL
 Ibu mengatakan frekuensi seksual ibu tidak
teratur, posisi bermaca-macam, tidak ada
keluhan selama berhubungan dengan suami
 J. RIWAYAT KONTRASEPSI
 Ibu mengatakan sebelum hamil tidak
menggunakan KB, rencananya sesudah
melahirkan ibu akan menggunakan KB suntik

27.  F. RIWAYAT GINEKOLOGI
 Ibu mengatakan tidak pernah menderita
penyakit yang berhubungan dengan organ
reproduksi seperti: ca cervix. Myoma, kista
ovarium dan mola.
 G. RIWAYAT PENYAKIT
 Ibu mengtakan tidak mempunyai penyakit
yang dapat memperberat dan diperberat oleh
kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi,
jantung dll.
 H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak
mempunyai penyakit keturunan dan penyakit
menular

28.  K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya, ibu tinggal
dengan suami, dukungan keluarga dengan kehamilan ibu sangat
baik, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami,
rencana persalinan akan ditolong oleh bidan.
 L. RIWAYAT NUTRISI
 Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan yang
dikonsumsi adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap
makanan apapun, makanan yang terakhir dimakan adalah roti 5
jam yang lalu.

29.  . RIWAYAT AKTIFITAS
 Ibu mengatakan pekerjaan sehari-hari ibu adalah sebagai buruh
pabrik, beban kerja ibu sehari-hari di rumah cukup berat karena ibu
kerja dengan jadwal yang tidak teratur ditambah di rumah ibu harus
merawat anak pertama, pola istirahat ibu tidak teratur, tidur siang
kurang, tidur malam cukup, terakhir istirahat kurang.
 N. RIWAYAT ELIMINASI
 Ibu mengatakan bab 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan
, terakhir bab tadi pagi, bak 3x sehari, warna kuning jernih, tidak
ada keluhan

30. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN dan
BAHAN LAIN KEBIASAAN HIDUPSEHAT
 Ibu mengatakan ibu tidak merokok dan tidak
minum-minuman keras atau mengkonsumsi obt-
obatan terlarang, selama hamil ibu tidak
menkonsumsi jamu-jamuan, suami ibu merokok
(apabila merokok tidak di dekat ibu), tidak minum-
minuman keras ataupu mengkonsumsi obat-
obatan terlarang.

31. II. DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum : baik
B. Kesadaran : composmentis
C. Tanda-tanda vital : TD : 180/110 mmhg
 N : 98x/menit
 R : 24x/menit
 S : 36,6
D. BB sebelum hamil : 50kg BB sekarang
: 58kg LILA : 34 cm

32. PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
 Rambut : Warna hitam bersih, tidak ada benjolan,
tidak ada lesi.
 Muka : Tidak ada oedema
 Mata : konjungtiva merah muda, skela putih
 Hidung : normal
 Telinga : normal
 Mulut : normal
 Gigi : Berlubang.
 Leher : normal


33. Dada
 Paru-paru : pergerakan nafas normal,
bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi
tambahan.
 Jantung : irama jantung normal, frekuensi
normal
 Payudara : ukuran simetris, puting susu
menonjol, colostrum sudah ada,tidak ada

34. abdomen
 Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,/SC, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
 Tfu : 34 cm LP : 97 cm
 Leopold I : Teraba lunak tidak melenting ( bokong )
 Leopold II : teraba ada tahanan sebelah kiri seperti papan
(PUKI)
 Leopold III : teraba keras melenting (kepala)
 Leopold IV : kepala sudah masuk pap (2/5)
 DJJ : 148x/menit
 Kontraksi : 3x10`/ lamanya 40 detik
 Kekuatan : kuat
 TBF : 3255 Gr

35.  Anogenital: belum ada pengeluaran pervaginam
 Pemeriksaan dalam pukul : 05.00 WIB
 Vulva : tidak ada lesi, tidak ada varises
 Vagina : tidak ada kelainan
 Portio : tipis lunak
 Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : utuh
 Presentasi : kepala
 Moulage : tidak ada
 Penurunan : St 0
 Bag.terkecil : tidak teraba
 Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada
varises

36. Extremitas
 Extremitas atas : tidak ada oedema, kuku
tidak pucat, tidak ada turgor, reflek normal
 Extremitas bawah : ada oedema, kuku tidak
pucat, ada turgor, tidak ada varises, reflek
normal

37. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 LABOLATORIUM
 a. darah : HB : 10,5 gr%
 b. urine : protein : ++
 USG : tidak dilakukan

38. III. ASSESMENT
G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif janin
hidup tunggal intra uterin dengan PEB

39. PLANNING
1. Pukul 05.30 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan
keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik : ibu dan
keluarga mengerti
2. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk tindakan :
 Pukul 05.35 melakukan pemesangan infuse RL 500 ml 20
tetes/menit : infuse terpasang
 Pukul 05.40 melakukan pemasangan kateter untuk
mengecek pengeluaran urin : kateter terpasang
 Pukul 05.50 memberikan suntikan MgSO4 20% sebanyak
20cc secara IV : MgSO4 telah diberikan
 Pukul 06.05 memberikan suntikan MgSO4 40% sebanyak
10cc di bokong kanan dan kiri dengan interval waktu 6 jam
sekali : MgSO4 telah diberikan
 Pukul 06.05 melakukan pemasangan O2 : O2 sudah
terpasang
 Pukul 06.15 memberikan tablet dopamet 3x500 2 tablet dan
tablet nifedipin 3x10 I tablet peroral sampai tekanan darah ibu

40. 3. Pukul 07.00 menganjurkan ibu untuk makan dan
minum : ibu makan dan minum
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring
ke kiri
5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas panjang
saat ada kontraksi : ibu menarik nafas di saat ada
kontraksi
6. Pukul 07.40 menyiapkan peralatan partus dan
mentipakan pakaian ibu dan bayi : peralatan telah
disediakan
7.Pukul 08.00 melakukan observasi his, djj, nadi
setiap 30 menit sekali dan memonitor tekanan
darah dan suhu setiap 2 jam sekali : observasi
telah dilakukan

41. 8. Pukul 08.20 melakukan monitoring urin setiap
2 jam sekali : monitoring telah dilakukan
jumlah urin 200 cc
9. Melakukan monitoring pembukaan servik dan
penururnan kepala setiap 4 jam sekali
10. Melakukan pendokumentasian dan
pencatatan dalam partograf dan SOAP

42. CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU
BERSALIN

43. By: kelompok