Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico Vaciamiento gástrico e hiperglucemia postprandial * Dr. Rogelio Zacarías Castillo

1. Vaciamiento gástrico e
hiperglucemia postprandial
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Internista y Endocrinólogo
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF
rzac99@hotmail.com

2. Vaciado o vaciamiento ?
vaciado, da.
(Del part. de vaciar).
1. adj. Méx. simpático (‖ que inspira simpatía).
2. m. Acción de vaciar en un molde un objeto de metal, yeso, etc.
3. m. Arq. Fondo que queda en el neto del pedestal después de la faja o
moldura que lo guarnece.
4. m. Arqueol. Excavación de la tierra para descubrir lo enterrado.
5. m. Esc. Figura o adorno de yeso, estuco, etc., que se ha formado en el molde.
6. f. Guat. Reprimenda muy severa.
Real Academia Española ©
vaciamiento.
1. m. Acción y efecto de vaciar o vaciarse.
Real Academia Española ©

3. Vaciamiento gástrico: fisiología

4. Vaciamiento gástrico: fisiología

5. Actividad motora del estómago: anatomía
y actividad contráctil

6. Comida sólida “líquida” Vaciamiento
(<1 mm)
Antro-píloro Fondo-antro
píloro
Feed-back
duodenal
Grasas: densidad, glóbulos
adherencia, reflejos E-G
VG lento
Vaciamiento gástrico de acuerdo a densidad de alimentos

7. Vaciamiento gástrico: fisiología
Otros moduladores:
Oxido nítrico
VIP
GLP-1
GLP-2

8. Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9
Curvas de vaciamiento gástrico

9. Cómo se mide el vaciamiento gástrico?
• Gamagrafía
Comida a base de huevo marcado con 99Tc-sulfuro coloide. Mediciones por
4 horas
• Prueba de aliento con isótopos estables
Utilización limitada
• Ultrasonido
Operador dependiente
• Smart-pill
Mide el pH y la presión intraluminal
• Prueba de absorción de paracetamol
Util en ensayos farmacológicos
Chang J. Endocrinol Metab Clin N Am 2010;39:745-762

10. Vaciamiento gástrico normal y anormal: evaluación gamagráfica
Camilleri M. Diabetic gastroparesis. N Engl J Med 2007;356:820-9

11. Ferrannini E.: Diabetes, Volume 53 SUPPLEMENT 3.December 2004.S26-S33
Obesos
Delgados
Obesos
Delgados
Carga de 75 gr de
glucosa oral

12. Diferencias de vaciamiento gástrico
entre sujetos delgados y obesos
20 sujetos delgados
20 sujetos sobrepeso
20 sujetos obesos
•No diabéticos
•Estudios gamagráficos
•Estudios serológicos
metabólicos
Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300

13. Diferencias de vaciamiento gástrico
entre sujetos delgados y obesos
Seimon RV. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013;304:E294-E300

14. Diferencias en vaciamiento gástrico y respuesta
metabólica en sujetos normales y pacientes diabéticos
Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405

15. Vaciamiento gástrico rápido e
hiperglucemia postprandial
Marathe CS. Diabetes Care May 2013;36:1396-1405

16. Hormonas y efectos en Vaciamiento
gástrico
Maggs D. Diab Obes Metab 2008;10:18-33
Hormona Origen Efecto en vaciamiento
gástrico
Insulina Islotes, células β Sin efecto
Glucagon Islotes, células α Sin efecto
Somatostatina Islotes, células D Disminuye
Amilina Islotes, células β Disminuye
GLP-1 Intestino, Células L Disminuye
GIP Intestino, Células K Sin efecto
CCK Intestino Disminuye
Polipéptido Pancreático Islotes, células F Disminuye
Motilina Intestino proximal Acelera

18. Efecto de infusión de GLP-1 sobre el vaciamiento
gástrico en pacientes con Diabetes tipo 2
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.

19. Diferencias sobre vaciamiento gástrico entre agonistas
de receptor de GLP-1 acción corta o larga
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012
Dec;8(12):728-42.

20. Hiperglucemia postprandial:
> Qué es?
> Cuáles son los riesgos?
> Opciones de tratamiento?

21. REGULACION PRANDIAL DE LA GLUCOSA
Polonsky KS. N Engl J Med. 1988; 318: 1231-1239.
400
300
200
100
0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600
Glucosa(mg/dL)
DIABETES
SIN DIABETES
Desay Comida Cena

22. La diabetes es una enfermedad evolutiva
Adaptado de Bergenstal RM,. En Endocrinology. 4a ed. 2001.
Prediabetes Diabetes de tipo 2
Duración de diabetes
(años)
Glucosa
plasmática
(mg/dL)
–20 –10 0 10 20 30
126
100
Postprandial
Ayuno
Resistencia de
la insulina
Nivel de
insulina
Función
relativa
Obesidad IG Diabetes

23. Grupo de Desarrollo de Lineamiento Clínico IDF.
Lineamiento para la administración de glucosa posalimentos. Bruselas, Bélgica: Federación Internacional de Diabetes; 2007.
www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf. Acceso el 20 de junio de 2012.
Patrón de Excursión de Glucosa postprandial en sujetos
No Diabéticos
Hora del Día
100
200
Glucosa en
Plasma
mg/dL
6 AM 2 PM 8 PM 12 AM 6 AM
PPG normal1,2
<140 mg/dL
Los niveles PPG son generalmente de <120 mg/dl en sujetos
adultos no-diabéticos y raras veces superan los 140 mg/dl1,2
Desayuno Comida Cena
La hiperglucemia postprandial se define
como glucosa en plasma de >140 mg/dl1,2

24. Cuánto es el nivel de glucosa
postprandial deseable?
ORGANIZACIÓN,
AÑO
HbA1C (%) Glucosa de
ayuno (mg/dL)
Glucosa
postprandial
(mg/dL)
ADA 2013 < 7.0 * 70 – 130 < 180
EASD 2007 < 6.5 ≤ 108 135 -160
AACE 2007 < 6.5 110 < 140
IDF 2012 < 7.0 115
(glucosa capilar, prealimentos)
160
ADA Asociación Americana de Diabetes
EASD Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes
AACE Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos
IDF Federación Internacional de Diabetes
*Aplican situaciones especiales

25. Cuáles son los riesgos de la hiperglucemia posprandial?
Federación Internacional de Diabetes
RIESGO TIPO NIVEL DE EVIDENCIA
Enfermedad macrovascular Infarto Fatal
Infarto No Fatal
Enfermedad Vascular
Cerebral
Nivel 1
Subrogados de enfermedad
cardiovascular
Engrosamiento de Intima-
Media Carotídea
Nivel 2
Enfermedad microvascular Retinopatía Nivel 2
Cáncer Páncreas
Colorrectal
Mama
Nivel 2
Deterioro cognitivo En personas de edad
avanzada
Nivel 2
Estrés oxidativo
Inflamación
Disfunción endotelial
ICAM-1
VCAM-1
E-Selectina
Hiperemia reactiva
Nivel 2
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.

26. Evaluación del impacto de la hiperglucemia
postprandial
DECODE Study:
Diabetes Epidemiology: Collaborative
analysis Of Diagnostic Criteria in Europe
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

27. DECODE: países participantes
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.
°
 Dinamarca, Suecia, Finlandia, Islandia
 Francia, Reino Unido, Holanda, Polonia, Italia, España, Chipre
 N = +26,000
 1,275 diabéticos conocidos
 25,364 no conocidos diabéticos al inicio
 10 años de seguimiento

28. Riesgo Relativo para todas las causas de mortalidad en
sujetos no conocidos diabéticos (DECODE)
Ajustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, SBP, tabaquismo
<110 110-125 125
141–200
<141
Glucosa de ayuno (mg/dL)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Hazardratio
Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

29. DECODE: tasa de mortalidad
20
15
10
5
0
Mortalidad(%)
Glucosa de ayuno: <110 <125 <125 125
Glucosa 2-horas pp: <140 141 - 200 200
(mg/dL) Normal No DM/IGT No DM/DM Diabetes
6%
12%
15%
16%

30. Riesgo Relativo para mortalidad en pacientes diabéticos
acorde a la glucosa posprandial de 2 horas (WHO)
Mortalidad
Glucosa 2-hrs pp
200 mg/dL
Cardiovascular 1.55 (1.20–2.01)
Coronaria 1.64 (1.18–2.28)
EVC 1.74 (1.01–2.99)
Todas las
causas
1.92 (1.66–2.22)
Adjustado para: edad, sexo, colesterol, IMC, TAS, tabaquismo
DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621.

31. Estudios que indican relación entre hiperglucemia
postprandial y mortalidad
1. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621. 2. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:1050–1054.
3. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22:920–924. 4. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–367.
5. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–1583. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–1239.
DECODE, 1999
1
Glucosa posprandial de 2 hrs se asocia
con incremento de riesgo de muerte
independiente de la glucosa de ayuno
Pacific and Indian Ocean2 Hiperglucemia aislada de 2 hrs
dobla el riesgo de mortalidad
Funagata Diabetes Study3 IGT, pero no IFG, es factor de riesgo
para enf. CV
Whitehall, Paris, Helsinki Study4 En varones la glucosa a las 2 hrs tiene
significativamente mayor mortalidad CV
Diabetes Intervention Study5 Glucosa posprandial pero no la glucosa
de ayuno se asocia con enfermedad
coronaria
The Rancho-Bernardo Study6 En adultos mayores la hiperglucemia a
las 2 hrs dobla el riesgo de enf. CV fatal

32. Cómo se calcula la contribución de las
excursiones de glucosa postprandial a la HbA1c?
PGAUCpp
HbA1c x PGAUCtotal
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.
Diabetes Res Clin Pract (2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.
%

33. Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs
Análisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885

34. Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11A1c
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs
Análisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885

35. Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de
A1c después de la Intensificación de la Terapia
hiperglucemia basal
hiperglucemia postprandial
100
80
60
40
20
0
hiperglucemiaTotal(%)
<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5
Categoría A1C (%)
Línea Basal*
100
80
60
40
20
0
<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0
Categoría A1C (%)
Después de 24/28 Sems. de Tratamiento
con Insulina Lispro, Insulina Premezclada
o Intensificación de OAD
* Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control
glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral.
Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011

36. Opciones de tratamiento de la
hiperglucemia postprandial
• Inhibidores de α-glucosidasa
Acarbosa, miglitol
• Glinidas
Nateglinida, repaglinida
• Insulinas de acción rápida
Insulina humana, análogos, premezclas
• Inhibidores DPP-4
Gliptinas
• Agonistas de receptor GLP-1 prandial
Exenatida, lixisenatida
International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose in diabetes.
Diabetes Res Clin Pract 2012, http://dx.doi.org/10.1016/jdiabres.2012.08.002.

37. Agonistas de receptor de GLP-1. Características
Parámetro Agonista de receptor de
GLP-1
Corta acción (prandial)
Agonista de receptor de
GLP-1
Larga acción (basal)
Compuesto • Exenatide
• Lixisenatide
• Exenatide LAR
• Liraglutide
• Albiglutide
• Dulaglutide
Vida media 2-5 horas 12 hrs a varios días
Glucosa en ayunas Reducción modesta Reducción notable
Glucosa posprandial Fuerte reducción Modesta reducción
Insulina posprandial Reducción Modesta estimulación
Vaciamiento gástrico Desaceleración No efecto
Reducción de peso 1 – 5 kg 2 – 5 kg
Nausea 20 – 50 % 20 – 40 %
Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012 Dec;8(12):728-42.

38. ~1/3 debido al vaciamiento gástrico*
~1/3 debido al glucagón
Un Agonista del Receptor GLP-1 Reduce la Glucosa
postprandial a través de Tres Mecanismos
Cervera A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2008;294:E846-E852.
Agonistas de
Receptor
GLP-1
(Exenatida)
138 mg/dL
206 mg/dL
GPP
~1/3 debido a insulina
*y absorción mejorada de glucosa visceral

39. Efecto en
GA
Agonistas de Receptor
GLP-1 PRANDIALES
Agonistas de Receptor
GLP-1 NO PRANDIALES
Efectos de agentes agonistas receptor GLP-1 sobre
glucosa de ayunas y glucosa postprandial
Efecto en
GPP
Efecto en
GA
Efecto en
GPP
Adaptado de: Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab. 2012. [publicado en
línea antes de la impresión del 10 de Enero de 2012]. doi: 10.1111/j.1463-
1326.2012.01560.x

40. Diferencias en Excursión de Glucosa postprandial entre Agonista
de Receptor GLP-1 Prandial contra un No Prandial
Agonista
de
Receptor
GLP-1
Alimento
Adaptado de: Kapitza C, et al. Cartel D-0740 presentado en el Congreso Mundial de la
Federación Internacional de Diabetes, Dubai 2011; Diciembre 4-8, 2011; Dubai, UAE.
Tiempo después de la administración del
fármaco de estudio (Horas)
Agonista de Receptor
GLP-1 No Prandial
Agonista de
Receptor GLP-1 Prandial
Cambio promedio de
glucosa en plasma pre-
alimento
(mg/dL)
Excursión GPP
P<0.0001)

41. CONCLUSIONES
• El vaciamiento gástrico está acelerado en
pacientes con diabetes tipo 2
• Este fenómeno contribuye al deterioro del
control glucémico especialmente a la
hiperglucemia posprandial
• Los agonistas de receptor de GLP-1 de acción
corta ó prandiales pueden tener un papel
relevante como tratamiento en DM-2