Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2017 - Programa de Nutrición Obesidad y diabetes: actualidades en la terapia médico nutricional Lic. Marco Melgarejo Hernández CAIPaDi, INCMNSZ

1. Tratamiento Médico-Nutricional en
obesidad y diabetes
Reflexiones y estrategias de cambio
LN. EDC. Marco A. Melgarejo Hernández
Departamento de endocrinología y metabolismo
Centro de Atención Integral del Paciente con Diabetes, CAIPaDi®
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2. Contenido
• Introducción
• Carga de enfermedad
• Bases para seleccionar las recomendaciones sobre
la ingestión de macronutrimentos: Guías alimentarias
• Recomendaciones dietarias de macronutrimentos y lípidos
para adultos en el contexto de enfermedades crónico
degenerativas.
• Cambio en el consumo de macronutrimentos a través de
tiempo
• Patrones de alimentación
• Cambio en la atención médico-nutricional
• Conclusiones

4. Nutrition Reviews. 2016. Vol. 75(S1):19–31

10. Herramientas útiles, baratas y accesibles.
Su efectividad a corto plazo ha sido demostrada en
diversos estudios, principalmente en la mejoría del
control glucémico y de distintas variables metabólicas.
Diabetes Care 2002; 25:1159–1171
Health Technology Assessment 2008; 12: 9
Educación nutricional y
empoderamiento
®

11. Recomendación de nutrimentos para
personas con diabetes: perspectiva histórica
Distribución de las calorías (%)
Año HC Proteína Grasas
Antes de
1921
Tratamiento del hambre
1921 20 10 70
1950 40 20 40
1971 45 20 35
1986 <60 12-20 <30
2004 45-65*
10-20 20-35
*Basado en evaluaciones individuales y objetivos de tratamiento <10% de grasas saturadas
ADA 2004 - 2014

12. Historia de las guías alimentarias:
Controversia en las recomendaciones
Kritchevsky D. History of recommendations to the public about dietary fat. J Nutr.1998 ;128(2 Suppl):449S-452S.
Gifford KD. Dietary fats, eating guides, and public policy: history, critique, and recommendations. Am J Med. 2002; 30;113 Suppl 9B:89S-106S.
1957
American Heart
Association
1950-1960 Dr. Ancel Keys
Consumo de grasa saturada
Enfermedad cardiovascular
1961
Recomendaciones AHA
•Reducción en el consumo de lípidos
totales, colesterol y ácidos grasos
saturados .
•Aumento en el consumo de ácidos
grasos poliinsaturados sin embargo
los rangos no fueron especificados
1950-1960 Dr. Jonh Yudkin
Consumo de azucares adicionados
Enfermedad cardiovascular

13. Kritchevsky D. History of recommendations to the public about dietary fat. J Nutr.1998 ;128(2 Suppl):449S-452S.
Gifford KD. Dietary fats, eating guides, and public policy: history, critique, and recommendations. Am J Med. 2002; 30;113 Suppl 9B:89S-106S.
1977
Comité Selecto del
Senado sobre Nutrición y
Necesidades Humanas
publicó el reporte de las
Dietary Goals for
Americans
1980
Aumento en el consumo de HC de
55 a 60%
Reducción de lípidos de la dieta del
40 % a menos del 30%
Equilibrio entre el consumo de SFA,
MUFA y PUFA
Disminuir el consumo de Colesterol
300 mg/día
1983 UK
«National Advisory
Committee on
Nutritional Education»
Reducir la ingestión de
grasas a menos del 30%
Reducir SFA 10%
Historia de las guías alimentarias:
Controversia en las recomendaciones

14. • La reducción del consumo de AGS fue el pilar de las
recomendaciones dietéticas internacionales sobre una
dieta correcta “saludable” para disminuir factores de
riesgo cardiovascular asociados a la alimentación.
• Sin embargo si no se considera el tipo de reemplazo
de estos nutrimentos u otros factores de riesgo
asociados a la alimentación en el desarrollo de
enfermedad cardiometabólica es poco probable que
se tengan beneficios sustanciales.
Eur J Clin Nutr 2009; 63:S5–21.

15. Cambio en el consumo de lípidos de la dieta
Nutrition 31 (2015) 727–732

16. Cambios en el IMC
Nutrition 31 (2015) 727–732

17. 17
Nutrition. Vol 31, Issue 1, Pag 1-13 (January 2015)

18. Reemplazo de CHO
6.84mg
0.76 mg
Lipids (2010) 45:893–905

19. Reemplazo de CHO por SFA
Lipids (2010) 45:893–905

20. • 25% de la ingestión de calorías diarias fueron
dadas por bebidas endulzadas con sacarosa o
fructosa por 10 semanas.
• El grupo de fructosa presento mayor acumulo
de grasa intra-abdominal, triglicéridos post-
prandiales, aumento de lipogenesis de novo,
alteraciones en la tolerancia a Hidratos de
carbono.
J. Clin. Invest. 119:1322–1334 (20

21. J. Clin. Invest. 119:1322–1334 (2009)

23. Edulcorantes calóricos
• La OMS recomienda una ingesta reducida de azúcares libres a lo largo de
toda la vida (recomendación firme1
). Los azúcares libres incluyen los monosacáridos y los
disacáridos añadidos a los alimentos y las bebidas por el fabricante, el cocinero o el consumidor, más los azúcares
naturalmente presentes en la miel, los jarabes, los jugos de frutas y los concentrados de jugos de frutas.
• Tanto en adultos como en niños, la OMS recomienda reducir la ingesta de
azúcares libres a menos del 10% de la ingesta calórica total (recomendación
firme).
• La OMS sugiere que se reduzca aún más la ingesta de azúcares libres a
menos del 5% de la ingesta calórica total (recomendación condicional2
).
1.- Las recomendaciones firme indican que «los efectos deseables del cumplimiento de la recomendación superan los efectos adversos».
Ello significa que «la recomendación puede adoptarse como política en la mayoría de las situaciones».
2.- Se formulan recomendaciones condicionales cuando hay menos certeza «sobre el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios o
inconvenientes de aplicar una recomendación» . Ello significa que «la formulación de políticas exigirá debates considerables y la
participación de diferentes partes interesadas» para traducirlas en medidas.
Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.

25. 25

26. 26
26
Nutrition. Vol. 31, Issue 1, Pages 1-13 (January 2015)

27. Variación de macronutrimentos
 Recomendaciones actuales:
DNSG-EASD, IOM, AHA, ADA, ACS, CDA
 15 a 23 % Proteínas
 20 a 35 % Lípidos
 Saturados < 7%
 Trans <1%
 Colesterol <200mg/d en dislipidemia
 40, 45, 55 % HCO (Hidratos de Carbono)
 50 a 55 % (Falta de apego o Enf. Renal)
• Fibra 14g/1000kcal o 25g/d M y 38g/d H
IOM, Institute of Medicine
AHA, American Heart Association
ADA, American Diabetes Association
Diabetes and Nutrition Study Group
(DNSG) of the European Association for
the Study
of Diabetes (EASD)
CDA, Canadian Diabetes Assocaition
ACS, American Cancer Society
Nefropatía
0.8g prot/kg
peso/día
Composición de la dieta
Lancet 2014; 383: 1999–2007

28. Diet and cardiovascular and metabolic risk – pathways and mechanisms.
Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease,
Diabetes, and Obesity by Dariush Mozaffarian

29. Evidence-based dietary priorities for cardiometabolic health.
Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Diet quality, obesity, and metabolic risk – a modern paradigm.

30. Protein-rich foods and long-term weight gain in 3 separate US prospective cohort studies,
based on 16 to 24 years of follow-up.
Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

31. Contrasting results of randomized controlled dietary trials focusing on isolated nutrients (Top)
versus food-based diet patterns (Bottom).
Dariush Mozaffarian Circulation. 2016;133:187-225
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

32. Abdominal Obesity and the Metabolic Syndrome: Contribution to Global Cardiometabolic Risk.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1039-1049
32

33. Pérdida de peso y mejoría en comorbilidades: Diferencias al
5%, 10%, 15% y más
Condición Perdida de peso Desenlace
Prevención de diabetes 6.7% 58 %
Diabetes tipo 2 2 al 5% HbA1c
Factores de riesgo cardiovascular 2 al 10% Tg, PA sistólica
C-HDL
Apnea obstructiva del sueño > 10% Reducción de síntomas clínicos
Osteoartritis de rodilla > 10% Dolor, IL-6,
Calidad de vida
Esteatosis hepática no alcohólica 5%
11%
16%
Tg intra-hepáticos 13%
Tg intra-hepáticos 52%
Tg intra-hepáticos 62%
Síndrome de ovarios poliquísticos 2 al 5%
5 al 19%
Mejora función ovárica
Menstruación, hirsutismo
Mortalidad total > 10% 21 % eventos primarios
Donna H. Ryan & Sarah Ryan Yockey. Curr Obes Rep DOI 10.1007/s13679-017-0262-y

34. •Consumo excesivo de azucares adicionados (58-85%) y de grasas saturadas (54-
94%) en los diferentes grupos de edad.
•Bajo consumo de fibra en el 65-87% de la población.
•Grasas saturadas y azucares adicionados representan el 26% de la ingestión
energética de la población.
•Para todos los grupos de edad y sexo < 25 % de los participantes cumplieron
con las recomendaciones nutrimentales de consumo de vegetales, frutas, cereales
integrales, carne, pescado y lácteos.
J Nutr 2016;146(Suppl):1897S–6S.
J Nutr 2016;146(Suppl):1851S–5S.

36. Aspectos prácticos en la dietoterapia del paciente con obesidad y diabetes mellitus tipo 2.
La clave para lograr el apego al plan de alimentación y reducir el peso a largo plazo es buscar el equilibrio energético basado en las características del individuo y su entorno.
Marco A. Melgarejo Hernández, María Victoria Landa Anell, Ana Cristina García Ulloa, Sergio C. Hernández Jiménez. (Articles in press).

37. ®
Programas comerciales para pérdida de peso y control metabólico
basados en diferente porcentaje de macronutrimentos.
Tipo de dieta Baja en HCO
Moderada en
macronutrimentos
Baja en grasa
Nombre comercial
Atkins, South
Beach, Zone
Biggest Loser
Jenny Craig,
Nutrisystem,
Volumetrics,
Weight Watchers.
LEARN
Ornish,
Rosemary Conley,
LEARN.
HCO %/kcal/día ≤ 40
Aproximadamente de
55-60
≥ 60
Proteínas %/kcal/día ~30 ~15 ~10-15
Lípidos %/kcal/día 30-65 21- ≤ 30 ≤ 20
Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, Ball GD, Busse JW, Thorlund K, Guyatt G, Jansen JP, Mills EJ. Comparison of weight loss among named
diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. JAMA. 2014; 312:923-33.
Dyson P. Commercial weight-loss programmes: are they effective for people with type 2 diabetes? Practical Diabetes 201 5; 32: 1 37–1 41

38. Patrones de alimentación más utilizados en la prevención y control del sobrepeso, obesidad y
diabetes
Patrones de alimentación Componentes Prevención Control
Dieta mediterránea Consumo elevado de alimentos de origen vegetal
mínimamente procesados.
Aceite de oliva como la principal fuente de grasa.
Consumo moderado de productos lácteos,
pescado y aves.
Bajo consumo de carne roja.
Consumo de bajo a moderado de vino con las
comidas.
Este patrón es asociado con
disminución del riesgo de DM2 en
estudios de cohortes y ensayos
clínicos aleatorizados.
La dieta mediterránea comparada con
dietas convencionales o comerciales,
mejoran el perfil glucémico, aumenta la
sensibilidad a la insulina y reduce el
riesgo de eventos cardiovasculares.
DASH Dieta rica en verduras, frutas y productos lácteos
bajos en grasa.
Incluye granos enteros, aves, pescados y frutos
secos.
Baja en grasas saturadas, carnes rojas, dulces y
bebidas azucaradas
Reducción del consumo de sodio.
La adherencia a este patrón se
asocia con una disminución del
riesgo de presentar DM2.
La adherencia al patrón DASH con una
restricción de 2400mg al día de sodio
tiene efectos favorables sobre los
factores de riesgo cardiovascular y
control glucémico
Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383: 1999-2007.

39. Patrones de alimentación más utilizados en la prevención y control del sobrepeso, obesidad y diabetes
Patrones de
alimentación
Componentes Prevención Control
Vegetariana y vegana Las dietas veganas son carentes de todos los
productos de origen animal.
Las dietas vegetarianas están desprovistas de
algunos productos de origen animal. Los ovo-lacto
consumen lácteos y huevos. Los pesco consumen
pescado, huevos y productos lácteos.
Los semi-vegetarianos consumen casi de todo,
excepto, carnes rojas y aves.
Las dietas veganas, lacto-ovo y semi-
vegetarianas han sido asociadas a menor
riesgo de DM2.
Mejoran el control glucémico.
Su funcionalidad sobre la
disminución de factores de riesgo
cardiovascular no han sido
consistentes.
Dieta moderada en HCO Este patrón dietético consiste en restringir
moderadamente el consumo de hidratos de carbono
mediante el aumento de la ingestión de grasas
mono y poliinsaturadas, proteínas de fuente vegetal
y animal.
La dieta moderada en HCO, alta en proteína y
grasas vegetales es asociada a una reducción
del riesgo de DM2.
Una dieta moderada en HCO, alta en grasas y
proteínas de origen animal se asocia a un
aumento en el riesgo de desarrollar DM2.
La disminución en el consumo de
HCO mejora el control glucémico,
el perfil de lípidos y favorece una
mayor pérdida de peso cuando es
comparada con una dieta
convencional.
Ley SH, Hamdy O, Mohan V, Hu FB. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014; 383: 1999-2007.

40. Estrategias
• Identificar los
alimentos de mayor
consumo en la región y
adaptar sus
recomendaciones.
• Mensajes cortos,
claros, fáciles de
recordar,
comprensibles y
culturalmente
aceptables.
• «Comienza el día con
tu desayuno»
• «Haz de tu comida un
espacio social»
Nutrition 31 (2015) 908–915

41. J Acad Nutr Diet. 2015 Aug;115(8):1200-2.

42. México
• Estrategia contra el sobrepeso y la
obesidad.
• No aparece frecuencia de consumo
• No aparecen bebidas
• El mensaje puede variar dependiendo
la interpretación de cada persona.
Nutr Hosp. 2015;32(3):986-996

43. ¿Patrones de alimentación, en lugar de proporciones?

44. Adv Nutr 2017;8(Suppl):165S–72S.

45. 54.4% de las muertes por enfermedades cardiometabólicas son asociadas a 10 factores
dietéticos
JAMA. 2017;317(9):912-924
Porcentaje Factores
9.5 Consumo elevado de sodio
8.5 Bajo consumo de nueces y semillas
8.5 Alto consumo de carnes procesadas
8.2 Bajo consumo de pescado (Omega3)
7.8 Bajo consumo de vegetales
7.6 Bajo consumo de frutas
7.5 Alto consumo de azucár en bebidas
7.4 Bajo consumo de cereales de garano entero
5.9 Bajo consumo de grasas poliinsaturadas
0.4 Alto consumo de carne roja

46. Una de las variables de mayor impacto en la adherencia terapéutica es la
intensidad de las sesiones, por lo cual tenemos que realizar un cronograma en
conjunto con el paciente, dándole a conocer la estructura y tiempo de cada
intervención.
Identificar a los pacientes que no responden al tratamiento y reconocer las
barreras para reestructurar el plan de tratamiento.
La adherencia parcial a estas estrategias no debe representar una falla al
tratamiento. Debe incitarnos a redoblar esfuerzos para motivar al paciente y
hacerle ver que incluso con cambios parciales en el estilo de vida se logran mejoras
importantes en variables metabólicas. Por lo tanto, un aumento en el apego
puede resultar en mayores beneficios a su salud.
Estrategias para implementar un programa de pérdida
de peso y control glucémico y del perfil de lípidos.
Aspectos prácticos en la dietoterapia del paciente con obesidad y diabetes mellitus tipo 2.
Marco A. Melgarejo Hernández, María Victoria Landa Anell, Ana Cristina García Ulloa, Sergio C. Hernández Jiménez. (Articles in press).

47. Barreras mas comunes para el seguimiento
de un plan de alimentación
• Falta de información.
• No entendí indicaciones.
• Situación económica.
• Falta de tiempo para preparar mis comidas.
• Mis comidas son fuera de casa.
• Negación o rechazo a realizar cambios en mi
alimentación actual.
• Falta de apoyo de la familia o pareja.
• Ect.

48. Manejo nutricional, educación y empoderamiento
®
• El tratamiento de las enfermedades crónicas no transmisibles comparten muchas
características dentro de estas el tratamiento nutricional de la diabetes, dislipidemias,
obesidad, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas.
• El TMN se basa en la adquisición permanente de un estilo de vida saludable
integrando el plan de alimentación al ambiente socio-cultural de cada
paciente y depende de:
• La modificación de hábitos alimentarios. (Desde el tipo de preparación de
alimentos, frecuencia y cantidad de consumo).
• Realización de una actividad física suficiente.
• Manejo adecuado del apetito (Reducción de la ingestión energética).
• Suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol.
“Dislipidemias: De lo Clínico a lo Molecular” Aguilar-Salinas CA. Intersistemas, 2008
Conclusiones

49. Más que una dieta rígida la alimentación se
debe basar en un patrón de alimentación
saludable en el cual se combinan alimentos y/o
grupos de ellos con los mejores resultados en
beneficio a la salud.
Marco A. Melgarejo Hdez.
http://innsz.mx/opencms/contenido/departamentos/CAIPaDi/
Patrones de alimentación,
en lugar de proporciones
Conclusiones
manut82004@yahoo.com.mx

50. La obesidad es una enfermedad que te predispone a más de
30 enfermedades (una de ellas la diabetes Tipo 2). Los
personas que luchan con el exceso de peso merecen respeto
y empatía al hablar de este tema sensible.