Lezione della Scuola Etica dell'OMCEO di Bari del 11 gennaio 2014 dr. Silvestro Scotti

1. Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri della Provincia di
Bari
Scuola di Etica Pubblica
2013-2014
Il territorio interroga la
professione medica
Silvestro Scotti
silvestroscotti@gmail.com
www.slideshare.net/silvestroscotti/titolo

2. La salute, l’ambiente, il
medico

3. La salute

4. Carta Costituzionale
Salute
Diritto fondamentale dell’individuo “primario ed
assoluto”
 Interesse della collettività che la Repubblica
tutela come bene e valore
 L’Art. 32 della Costituzione ne garantisce la
tutela più piena sia sotto il profilo del valore sia
sotto quello dell’efficacia.

Costituzione Italiana - Art. 32
La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti
imposti dal rispetto della persona umana.”

5. Carta Costituzionale
Salute
“Diritto sociale” ovvero della collettività che
implica l’interesse e l’obbligo per lo Stato a
predisporre attraverso i propri assetti
(amministrativo, sanitario, legislativo, giuridico,
ordinistico) le condizioni che ne consentano il
godimento.

6. Carta Costituzionale
Salute
“Si tratta quindi di un diritto che può essere assoggettato a
limiti solo a seguito del bilanciamento con altri interessi
costituzionali di pari rango; e a cui sono collegati sia momenti
garantistici sia momenti di intervento attivo da parte dei poteri
pubblici e di integrazione sociale.
E’ proprio per questo che il diritto alla salute evoca da un lato i
principi costituzionali fissati nell’art. 2 e 3 (secondo comma)
della Costituzione e dall’altro un ordinamento della Repubblica
- e in particolare della Pubblica Amministrazione - così come
definita dall’art. 97 della Costituzione”.
Tratto da
“Parere su Etica della comunicazione in Sanità- Comitato consultivo regionale di Bioetica”

7. Carta Costituzionale
Salute vs.risorse
Pareggio di bilancio
 Indebitamento condizionato a piano di rientro
 Condizioni all’indebitamento
◦ Gravi recessioni economiche
◦ Crisi finanziarie
◦ Gravi calamità naturali

Costituzione Italiana - Art. 81*

8. Carta Costituzionale
Salute vs. risorse
Art. 81*
Lo Stato assicura l'equilibrio tra le entrate e le spese del proprio bilancio, tenendo
conto delle fasi avverse e delle fasi favorevoli del ciclo economico.
Il ricorso all'indebitamento è consentito solo al fine di considerare gli effetti del
ciclo economico e, previa autorizzazione delle Camere adottata a maggioranza
assoluta dei rispettivi componenti, al verificarsi di eventi eccezionali.
Ogni legge che importi nuovi o maggiori oneri provvede ai mezzi per farvi fronte.
Le Camere ogni anno approvano con legge il bilancio e il rendiconto consuntivo
presentati dal Governo.
L'esercizio provvisorio del bilancio non può essere concesso se non per legge e
per periodi non superiori complessivamente a quattro mesi.
Il contenuto della legge di bilancio, le norme fondamentali e i criteri volti ad
assicurare l'equilibrio tra le entrate e le spese dei bilanci e la sostenibilità del
debito del complesso delle pubbliche amministrazioni sono stabiliti con legge
approvata a maggioranza assoluta dei componenti di ciascuna Camera, nel
rispetto dei princìpi definiti con legge costituzionale (1).
(*) Articolo così sostituito dalla legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1, («Introduzione
del principio del pareggio di bilancio nella Carta costituzionale»), le cui disposizioni si
applicano a decorrere dall'esercizio finanziario relativo all'anno 2014 (articolo 6).

9. Carta CostituzionaleSalute vs. risorse
Legge costituzionale 20 aprile 2012, n. 1
(1) Art. 5. 1. La legge di cui all'articolo 81, sesto comma, della Costituzione,
come sostituito dall'articolo 1 della presente legge costituzionale, disciplina, per il
complesso delle pubbliche amministrazioni, in particolare: a) le verifiche,
preventive e consuntive, sugli andamenti di finanza pubblica; b) l'accertamento
delle cause degli scostamenti rispetto alle previsioni, distinguendo tra quelli
dovuti all'andamento del ciclo economico, all'inefficacia degli interventi e agli
eventi eccezionali; c) il limite massimo degli scostamenti negativi cumulati di cui
alla lettera b) del presente comma corretti per il ciclo economico rispetto al
prodotto interno lordo, al superamento del quale occorre intervenire con misure
di correzione; d) la definizione delle gravi recessioni economiche, delle crisi
finanziarie e delle gravi calamità naturali quali eventi eccezionali, ai sensi
dell'articolo 81, secondo comma, della Costituzione, come sostituito dall'articolo
1 della presente legge costituzionale, al verificarsi dei quali sono consentiti il
ricorso all'indebitamento non limitato a tenere conto degli effetti del ciclo
economico e il superamento del limite massimo di cui alla lettera c) del presente
comma sulla base di un piano di rientro;

10. Carta Costituzionale Salute vs.risorse
e) l'introduzione di regole sulla spesa che consentano di salvaguardare gli equilibri di
bilancio e la riduzione del rapporto tra debito pubblico e prodotto interno lordo nel lungo
periodo, in coerenza con gli obiettivi di finanza pubblica; f) l'istituzione presso le
Camere, nel rispetto della relativa autonomia costituzionale, di un organismo indipendente
al quale attribuire compiti di analisi e verifica degli andamenti di finanza pubblica e di
valutazione dell'osservanza delle regole di bilancio; g) le modalità attraverso le quali lo
Stato, nelle fasi avverse del ciclo economico o al verificarsi degli eventi eccezionali di cui
alla lettera d) del presente comma, anche in deroga all'articolo 119 della
Costituzione, concorre ad assicurare il finanziamento, da parte degli altri livelli di
governo, dei livelli essenziali delle prestazioni e delle funzioni fondamentali inerenti ai diritti
civili e sociali.
2. La legge di cui al comma 1 disciplina altresì: a) il contenuto della legge di bilancio dello
Stato; b) la facoltà dei Comuni, delle Province, delle Città metropolitane, delle Regioni e
delle Province autonome di Trento e di Bolzano di ricorrere all'indebitamento, ai sensi
dell'articolo 119, sesto comma, secondo periodo, della Costituzione, come modificato
dall'articolo 4 della presente legge costituzionale; c) le modalità attraverso le quali i
Comuni, le Province, le Città metropolitane, le Regioni e le Province autonome di Trento e
di Bolzano concorrono alla sostenibilità del debito del complesso delle pubbliche
amministrazioni.
3. La legge di cui ai commi 1 e 2 è approvata entro il 28 febbraio 2013.
4. Le Camere, secondo modalità stabilite dai rispettivi regolamenti, esercitano la funzione di
controllo sulla finanza pubblica con particolare riferimento all'equilibrio tra entrate e spese
nonchè alla qualità e all'efficacia della spesa delle pubbliche amministrazioni.».

11. Carta Costituzionale
Salute/risorse/pubblica amministrazione
Unione Europea,
 Ministeri, Regioni (Aziende sanitarie),
Comuni
 …(Ordini professionali?)
 Responsabilità diretta dei funzionari


12. Carta Costituzionale
Salute/risorse/pubblica
amministrazione
Art. 97
Le pubbliche amministrazioni, in coerenza con l'ordinamento
dell'Unione europea, assicurano l'equilibrio dei bilanci e la sostenibilità
del debito pubblico (1).
I pubblici uffici sono organizzati secondo disposizioni di legge in modo
che siano assicurati il buon andamento e l’imparzialità
dell’amministrazione.
Nell'ordinamento degli uffici sono determinate le sfere di competenza,
le attribuzioni e le responsabilità proprie dei funzionari.
Agli impieghi nelle pubbliche amministrazioni si accede mediante
concorso, salvo i casi stabiliti dalla legge.
(1) Comma così premesso dalla Legge costituzionale 20 aprile 2012,
n.1(“Introduzione del principio del pareggio di bilancio nella Carta
Costituzionale”) le cui disposizioni si applicano a decorrere dall’esercizio
finanziario relativo all’anno 2014 (articolo 6).

13. Codice Deontologico
Art. 6 - Qualità professionale e gestionale Il medico agisce secondo il principio di
efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia
della persona tenendo conto dell’uso
appropriato delle risorse. Il medico è tenuto
a collaborare alla eliminazione di ogni forma di
discriminazione in campo sanitario, al fine di
garantire a tutti i cittadini stesse opportunità di
accesso, disponibilità, utilizzazione e qualità
delle cure.

15. E’ deontologicamente corretto incentivare
contrattualmente l’uso appropriato delle
risorse?

17. L’ambiente

18. Ambiente sociale, naturale e
Territorio


La relazione con la comunità e le istituzioni.
Gli ambiti di responsabilità del medico verso
la comunità in cui opera.
Messaggio:
Il professionista medico affronta livelli di
responsabilità diversi in funzione di:
Ambito/area
Ruolo
Contesto sociale
Grado di coinvolgimento

19. Ambiente sociale
intervenire in caso di emergenza o
calamità;
 svolgere una funzione di controllo e
assistenza rispetto ai minori, agli anziani e
ai disabili;
 operare a favore della tutela dell’ambiente e
della salute pubblica;
 svolgere una corretta azione di
informazione sanitaria e divulgazione
scientifica.
Ambito/area, Ruolo, Contesto sociale, Grado
di coinvolgimento


20. Cause Ambientali e riduzione delle 10 principali cause di
morte
Contributo dovuto alla eliminazione completa dei fattori di rischio
Cause di Morte (ICD)
1– Tumori
2– Cardiopatia ischemica
3–Cerebrovasculopatie acute
4– Altre forme di cardiopatia
5– Bronchite, enfisema, asma
6– Polmonite
7– Tutti gli incidenti
8– Incidenti automobilistici
9– Diabete mellito
10 - Suicidi
Ambientali
20
10
20
17,5
30
35
35
20
5
20
Fonte: Gunning-Schepers LJ –Hagen JH: Avoidableburdenofillness:
preventioncontributeto health? Soc. Sci. Med. 1987,24,945-51
howmuch
can

21. Ambiente naturale
L’ambiente è rilevante per il medico nella
misura in cui può influire sulla salute.
La responsabilità del medico consiste nel
promuovere una cultura favorevole a un
utilizzo equilibrato delle risorse naturali.
Responsabilità verso le “generazioni future”

22. Il medico

23. Il medico
Conoscenze
scientifiche e
competenza
professionale
Codice
deontologico
e norme
etiche
Leggi dello
Stato e
norme
contrattuali
Scelte assistenziali

24. Responsabilità
Attitudine a rispondere del proprio operato
professionale,
in caso di errore od omissione,
davanti all’ordine in veste di giudicante
Valutazione a posteriori da parte di un soggetto
esterno Competente
Ottica negativa perché emerge quando ormai il danno
è avvenuto
(se opportunamente considerata, ha valore preventivo
rispetto ad ulteriori danni consimili)
Adattato da “Deontologia e responsabilità”
Prof. Mariano Cingolani - Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di
Macerata
CORSO IN BIOETICA ED ETICA MEDICA - San Marino 18 aprile 2009

25. Ottica negativa: conseguenze
Centralità del medico
Prevenzione di sanzioni
Sentenze della Magistratura come guida ed
appiattimento della cultura scientifica
 Medicina difensiva e danni al paziente da
omesso intervento qualificato
 Esasperazione degli aspetti formali



Adattato da “Deontologia e responsabilità”
Prof. Mariano Cingolani - Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di
Macerata
CORSO IN BIOETICA ED ETICA MEDICA - San Marino 18 aprile 2009

26. Responsabilità
Impegno a realizzare
una condotta professionale corretta
nell’interesse di salute dell’assistito
Valutazione
prima e durante la prestazione d’opera da parte
dello stesso soggetto agente
Ottica positiva perché consente di
evitare danni al paziente
Adattato da “Deontologia e responsabilità”
Prof. Mariano Cingolani - Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di
Macerata
CORSO IN BIOETICA ED ETICA MEDICA - San Marino 18 aprile 2009

27. Ottica positiva: conseguenze
Centralità del paziente
 Obiettivo: tutela della salute
 Conoscenze
scientifiche aggiornate
come guida
 Medicina ispirata alla solidarietà con il
paziente
 Valorizzazione degli aspetti sostanziali

Adattato da “Deontologia e responsabilità”
Prof. Mariano Cingolani - Istituto di Medicina Legale Università degli Studi di
Macerata
CORSO IN BIOETICA ED ETICA MEDICA - San Marino 18 aprile 2009

28. Relazioni tra medici e
responsabilità
La complessità progressiva degli ambiti
normativi
 La
tendenza
delle
professioni
ad
organizzarsi in strutture associate
 I nuovi strumenti gestionali
 I nuovi dispositivi
In che modo modificano le relazioni tra
professionisti?
Quali limiti all’ ambito di responsabilità del
singolo medico su compiti comuni o condivisi?


29. Esempio: la certificazione
Rientra negli obblighi deontologici del
medico.
Codice Deontologico - Art. 24
Il medico è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni
relative al suo stato di salute che attestino dati clinici
direttamente
constatati
e/o
oggettivamente
documentati. Egli è tenuto alla massima diligenza, alla
più attenta e corretta registrazione dei dati e alla
formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente
corretti.

30. Esempio: la certificazione
Problematiche aperte sulla certificazione di
malattia:
 Un medico diverso da quello che ha
individuato la diagnosi e stabilito una prognosi
ha l’obbligo di rilasciare un certificato di
malattia su richiesta del paziente?
 E su richiesta di un altro medico?

31. Esempio: la certificazione
Problematiche aperte sulla certificazione di
malattia:
 La
trasmissione
informatizzata
del
certificato di malattia ne ha modificato le
caratteristiche trasformandolo in una
certificazione “speciale” ?
 Ha
delimitato l’obbligo deontologico
certificativo solo ad alcuni medici?
 Può un medico rifiutare la certificazione di
malattia adducendo la mancanza di
credenziali di accesso al sistema?

32. Soluzione
Necessario individuare sui piani contrattuali
modelli di relazione tra professionisti, la cui
attività è normata da contrattualità diverse ma
derivanti da leggi e mandato professionale
comuni, che garantiscano il rispetto degli
obblighi deontologici.

33. La responsabilità nel lavoro di
squadra
L’evoluzione dei modelli assistenziali è
fortemente e inevitabilmente orientata verso
l’integrazione orizzontale e verticale sia
nell’ambito della professione medica, sia verso
le altre professioni- sanitarie e non - che
partecipano ai processi di presa incarico dei
bisogni socioassistenziali del cittadino-utente e
della collettività.

34. Interazione, Interdipendenza, Integrazione
Interazione: interventi puntuali di più operatori che
operano settorialmente in un sistema strutturato e
finalizzato
Interdipendenza: interventi coordinati di più operatori
che si sviluppano in un sistema che persegue obiettivi
comuni
Integrazione: l’applicazione negoziata e condivisa di
competenze professionali diverse al fine di attuare e
gestire processi complessi di prevenzione, diagnosi e
cura.

35. GRUPPO
Membership
INTERAZIONE
UNIFORMITA’
Coesione
INTERDIPENDENZA
Negoziazione
INTEGRAZIONE
Groupship
GRUPPO DI LAVORO
DIFFERENZE

36. Quale integrazione?
MULTIDISCIPLINARE
INTERDISCIPLINARE
TRANSDISCIPLINARE

37. Integrazione intraprofessionale
L’integrazione intraprofessionale nell’ambito
ospedaliero
 Rappresenta un’esperienza storicamente
consolidata
 Basata su relazioni di tipo gerarchico
 Sta
evolvendo
verso
sistemi
di
coordinamento
che
riportano
la
responsabilità in carico ai singoli

38. Integrazione intraprofessionale
L’integrazione intraprofessionale nell’ambito
territoriale
È un’esperienza di recente introduzione ancora
in stadio primordiale
Caratterizzata dal rapporto tra pari
In evoluzione verso modelli complessi

39. Integrazione interprofessionale
Co-attori:
 Infermiere
 Operatore sociosanitario
 Assistente di studio medico
 Assistente sociale
 Farmacista
 …………….

40. Integrazione interprofessionale
Rapporti lavorativi tra soggetti regolati da
contrattualità diverse e mandati professionali
diversi
Ambito ospedaliero storicamente caratterizzato da
sistema gerarchico oggi in evoluzione in cui opera
personale sanitario il cui ente datoriale è un
soggetto terzo
Ambito territoriale caratterizzato da un sistema di
collaborazione in cui opera personale sanitario
dipendente dello stesso medico di medicina
generale

41. Definizione delle responsabilità nei
diversi modelli
Forme organizzative del Territorio: AFT, UCCP.
 Forme
organizzative dell’Ospedale: unità
operative,
strutture
semplici,
strutture
complesse.
 Società di professionisti

In ambito deontologico,, ove sono riposte le
responsabilità in caso di contenzioso? Decisioni
conseguenti
e
subordinate
a
quelle
giuridico/giudiziario?

42. Evoluzione del Codice Deontologico
Come si differenzia la responsabilità nei casi di:
 Singolo medico associato
 Equipe/associazione/aggregazione
 Responsabile/coordinatore/referente
 Amministratore delegato di Società tra
professionisti

43. ETICA NELLA COMUNICAZIONE
PROFESSIONALE
E’ DISTINZIONE DI OFFERTA E DI
COMPETENZE
Spiegocosa so fare
E’ RELAZIONE CON I PAZIENTI
Sono trasparente, comprendo
bene i bisogni e le necessità
E’ RELAZIONE PER I PAZIENTI
Aumento la mia immagine e
fidelizzo
E’ RELAZIONE CON LA SOCIETA’
Chiarisco le mie competenze e
la miafunzionesociale, visibilità
E’ RELAZIONE CON I COLLEGHI E LE
PARTI TERZE
Aggregazione, arricchimento,
crescitaprofessionale