1. Universidad de OrienteUniversidad de Oriente
Núcleo de MonagasNúcleo de Monagas
Postgrado de Ginecología y ObstetriciaPostgrado de Ginecología y Obstetricia
Tutor:Tutor:
Dra. Zoraima BritoDra. Zoraima Brito
Ponente:Ponente:
Dra. Silenny De La CruzDra. Silenny De La Cruz
Maturín; AgostoMaturín; Agosto
4. Placenta localizada muy cerca o en el segmento uterinoPlacenta localizada muy cerca o en el segmento uterino
inferior y cubre parcial o totalmente el orificio interno delinferior y cubre parcial o totalmente el orificio interno del
cuello uterinocuello uterino
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pag 611
5. • Con sintomatología, una placenta previa de cada 200 ó 300Con sintomatología, una placenta previa de cada 200 ó 300
partos (0,3 – 0,5 %)partos (0,3 – 0,5 %)
• Diagnostico por estudio de la placenta, 2,64%Diagnostico por estudio de la placenta, 2,64%
• Con ecografía, muchos mas casos diagnosticadosCon ecografía, muchos mas casos diagnosticados
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pg 324
8. PP Total PP Parcial PP Marginal PP Inserción baja
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77 pg 611
9. Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag.326-327
Mecanismo De JacquemierMecanismo De Jacquemier
Mecanismo De SchroederMecanismo De Schroeder
Mecanismo De PinardMecanismo De Pinard
Mecanismo De BartholomewMecanismo De Bartholomew
10. Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag 330
•Síntoma dominante: HemorragiaSíntoma dominante: Hemorragia
•Presentación fetal alta o mala presentaciónPresentación fetal alta o mala presentación
•Útero reblandecido, no contraído, no dolorosoÚtero reblandecido, no contraído, no doloroso
12. •Borde placentario sobrepasa el OCI o esta a 2 cmBorde placentario sobrepasa el OCI o esta a 2 cm
del mismodel mismo
• En la ecografía morfológica de las 20 a las 24En la ecografía morfológica de las 20 a las 24
semanas la posición de la placenta se determinasemanas la posición de la placenta se determina
por ecografía transabdominalpor ecografía transabdominal
•Migración placentariaMigración placentaria
•Vasa PreviaVasa Previa Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77pag613
13. •Grado de invasiónGrado de invasión
•Margen placentariaMargen placentaria
•Pacientes ObesasPacientes Obesas
•Placenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas exofíticas y ausencia dePlacenta ácreta, íncreta o pércreta: zonas exofíticas y ausencia de
visualización del miometriovisualización del miometrio
•Útil en el caso de invasión vesicalÚtil en el caso de invasión vesical
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 77pag614
14. Cesárea es el tto de elecciónCesárea es el tto de elección
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag331
15. •ReposoReposo
•Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
•TocolíticosTocolíticos
•Maduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal
•Cesárea – parto vía vaginalCesárea – parto vía vaginal
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8pag331
18. MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
ClasificaciónClasificación
•Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.Previa: cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno.
•De inserción baja: se encuentra a una distancia del orificioDe inserción baja: se encuentra a una distancia del orificio
cervical interno menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.cervical interno menor o igual a 30 mm, sin cubrirlo.
19. MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
•Debe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genitalDebe hospitalizarse toda paciente que presente sangrado genital
anteparto de cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanasanteparto de cualquier cuantía o aquella que a las 36 semanas
tenga diagnóstico de PP aunque esté asintomática.tenga diagnóstico de PP aunque esté asintomática.
•Si el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiereSi el sangrado produce compromiso hemodinámico, se requiere
resolución quirúrgica inmediata.resolución quirúrgica inmediata.
•Interrupción del embarazo al llegar al término o al identificar laInterrupción del embarazo al llegar al término o al identificar la
madurez fetal.madurez fetal.
20. MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
Antes del término:Antes del término:
•• Si se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo enSi se logra controlar el sangrado, se debe mantener en reposo en
cama.cama.
•Inducción de maduración pulmonar fetalInducción de maduración pulmonar fetal
•Si se presenta actividad uterina está indicado el uso de úteroSi se presenta actividad uterina está indicado el uso de útero
inhibidoresinhibidores
•Control con ultrasonidos semanalmenteControl con ultrasonidos semanalmente
21.
22. Separación prematura de la placenta normalmente inserta
WCunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.35 pag 761
23. Espasmo arteriolar
Flujo uteroplacentario
Anoxia local Isquemia del miometrio
Compresion vascular
permeabilidad capilar
Hemorragia capilares
Hemorragia arteriolares HEMATOMA RETROPLACENTARIO
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Cap. 8 pag337
24. Causa primaria desconocida.
Traumatismos.
Descompresión brusca del útero
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag335
25. Iatrogenia: uso de sustancias oxitócicas y pruebas de estrés.
Deficiencia de Acido Fólico:
Desarrollo embrionario
Decidua y vellosidades coriales
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag336
26. Cunningham,F. Williams Obstetricia. McGrawHill. 23 Edición. Cap.7 pag 764
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELACTIVO
EDAD Y PARIDAD
AUMENTADA
1.3-1.5
PREECLAMPSIA 2.1-4.0
HTA CRONICA 1.8-3.0
RPM 2.4-4.9
EMBARAZO MULTIPLE 2.1
PESO BAJO AL NACER 14.0
HIDRAMNIOS 2.0
TABAQUISMO DE
CIGARRILLOS
1.4-1.9
TROMBOFILIAS 3-7
CONSUMO DE COCAINA NA
DPP PREVIO 10-25
LEIOMIOMA UTERINO NA
27. Martel.A.Obstetricia moderna Juan Aller 3ra ed. Cap 19 pag
250
signos leve moderado grave
Hemorragia Leve o ausente Moderada u
oculta
Moderada a
grave.
Miometrio Cierta irritabilidad
Discretamente
sensible sin
tetania.
Hipersensible.
Moderadament
e tetanico
Tetanico,
Doloroso
Shock Ausente Ausente. Pulso
rápido.
Angustia.
Presente
Muerte fetal Ausente Posible Frecuente
Fibrinógeno Normal Disminuido
150-250mg/dl
<150mg/dl
31. Marcadores genéticos y Bioquímicos de DPP:
a- Fetoproteína aumentada.
Variante Glu298ASP del gen del óxido nítrico sintetasa endotelial.
Mutaciones de factor V Leiden asociado a fenómenos tromboembolicos.
Mutaciones del gen de fibrinógeno (disfibrinogenemias congénitas).
Mutación del gen activador – inhibidor del plasminógeno.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag620
33. Maternas:
Shock Hemorrágico:
› lesiones necróticas por hipoperfusión (necrosis tubular aguda o necrosis cortical
bilateral) ------ Oliguria o anuria.
Alteraciones de la coagulación (3 teorías):
1) Infusión de tromboplastina hística en la circulación materna con producción de CID: aumenta
la cantidad de monómeros de fibrina ---- microtrombos en territorios vasculares
terminales.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag622
35. 2) Consumo local de factores de la coagulación en el hematoma
retroplacentario: Diátesis hemorrágica.
3) Coagulopatía como causa del hematoma retroplacentario:
Útero de Couvalaier:
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78pag622
36. FETALES:
Sufrimiento Fetal
Prematuridad
Secuelas Neurológicas y sensitivas
Muerte.
Cabero, L. Obstetricia y Medicina Materno - Fetal. Panamericana. Cap. 78 pag623
37. Control Materno:
Valoración del estado general: Signos vitales, pérdidas hemáticas.
Laboratorio: Hto, plaquetas, pruebas de la coagulación, dimero D.
Asegurar 2 vía periférica.
Utilización de un catéter de Swan – Ganz.
Control de diuresis.
Cabero Roura .L.2da ed cap. 164. pag1302
38. Control Fetal:
Embarazo a termino:
Contener la hemorragia,
Combatir el estado anémico
Evacuar el útero
Embarazo pretermino:
Conducta expectante
Realizar evaluación con ultrasonido
Indicar inductores de madurez fetal
Cabero Roura,L. 2da ed cap 164pag 1302
39. PLACENTA PREVIA DPP
COMIENZO INSIDIOSO BRUSCO
HEMORRAGIA ROJA,INTERMITENTE,
PROGRESIVAMENTE MAS
ABUNDANTE
OSCURA Y CON COAGULOS AL
PRINCIPIO
ESTADO GENERAL EN RELACION CON LA
HEMORRAGIA
MAS GRAVE DE LO QUE INDICA LA
HEMORRAGIA
SINTOMAS NO HAY DOLOR DOLOR DE INTENSIDA VARIABLE
EXPLORACION UTERO BLANDO,
PRESENTACION
ALTA,FRECUENTES ANOMALIAS
DE PRESENTACION
UTERO DURO, PRESENTACION FIJA
EN LA PELVIS
FETO CASI SIEMPRE BIEN RAPIDA PERDIDA DEL BIENESTAR
EN EL PARTO CONTRACCIONES NORMALES
CON ELLA AUMENTA LA
HEMORRAGIA
HIPERTONIA, DISMINUCION DE LA
HEMORRAGIA
Usandizaga,J. Obstetricia y Ginecología. Marban. Ed.10.Cap. 8 pag340
40. Elaboración de una buena historia clínica.
Evaluación clínica.
Verificar los signos vitales.
Evaluación Obstétrica.
Laboratorio: rutina y especiales (productos de degradación de la fibrina (PDF), dímero D), Tipiaje
Hemoderivados: fijar sangre total, concentrado globular, crioprecipitado, plaquetas, fibrinógeno, y transfundir en caso de
ser necesarios.
Métodos auxiliares para el diagnóstico: ultrasonido
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia.
2012
41. Medidas terapéuticas básicas o iniciales
Garantizar dos vías venosas periféricas permeables de buen calibre con un catéter Nº
16 o 18.
Mantener la reposición de líquidos con soluciones cristaloides y/o hemoderivados,
según sea el caso.
Vigilancia estricta por parte del personal de enfermería. Control estricto de signos
vitales bien sea horario o menos, de acuerdo a la gravedad del cuadro.
Vigilar signos de alarma.
Valorar el bienestar fetal mediante ecografía y/o Doppler y monitoreo fetal, según la
condición clínica de la paciente.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
42. Plan terapéutico
Dependerá del compromiso materno y la viabilidad fetal:
Si se trata de embarazos a término o con cuadros severos de DPP, el tratamiento ha de ir encaminado
a tres fines: contener la hemorragia, combatir el estado anémico y evacuar el útero. Se recomienda
resolución del caso por vía baja si hay trabajo de parto avanzado con feto muerto o vivo, estabilidad
materna y no exista contraindicación obstétrica al parto. Resolución vía alta, en caso de deterioro
materno progresivo independientemente de la vitalidad fetal.
Si el cuadro clínico es leve se puede tener una conducta expectante y realizar evaluación con
ultrasonido. Indicar inductores de madurez fetal en embarazos menores de 34 semanas, cuando se
trate de DPP leve y conducta expectante.
Indicar RHOGAM, en caso de pacientes RH negativas no sensibilizadas.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
43. Seguimiento médico y de enfermería
Reevaluaciones
Las reevaluaciones van a depender del grado de DPP y compromiso materno y fetal.
Debe tener vigilancia estricta en una unidad de cuidados intermedios o UTI si
existen complicaciones como shock hipovolémico, CID y deterioro de la función
renal. En casos de DPP leve con estabilidad materna evaluaciones cada seis horas de
signos vitales y/o complicaciones.
MPPS. Protocolos de Atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. 2012
