MDS PSP diagnostic criteria

MDS PSP 診断基準
感度・特異度と MAX rule
岐阜大学大学院医学系研究科
脳神経内科学分野
下畑享良

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
– the Society for PSP
• Definite
– 病理学的に典型的PSP
• Probable
1. 緩徐進行性
2. 発症年齢が40歳以上
3. 垂直性眼球運動障害と，１年以内に見られる転倒を伴う著しい
姿勢保持障害
• Possible
1. 緩徐進行性
2. 発症年齢が40歳以上
3. (a)垂直性眼球運動障害，または
(b)垂直性眼球運動のsaccade速度の低下と，１年以内に見られる
転倒を伴う著しい姿勢保持障害
NINDS-SPSP 診断基準（1996）
眼球運動障害と姿勢保持障害と
いう２項目に，２つの確からしさを
用意した．

臨床診断基準の問題点
• NINDSーSPSP 診断基準は特異度に優れるが，
PSP-RSを除くと，他の臨床病型に対する感度は
低い．
• エビデンスとコンセンサスに基づく臨床診断基準を
作成する必要性が生じた．
MDS clinical diagnostic criteria for PSP
(MDS-PSP criteria) Mov Disord 2017;32:853-864.

1. ４つの機能領域を確認
眼球運動機能障害，姿勢保持障害，無動，認知機能障害の
４つの領域で，確実性の高い順にならぶ各項目の有無を確認する．
MDS-PSP criteria の使い方

NINDS-SPSP基準の場合
2項目×2レベル
→ 4項目×3レベル
感度を上げるため，姿勢保持障害が発症1年→3年以内

2. 支持的特徴を確認

2. 支持的特徴を確認
3. 必須の適格基準，除外基準，状況依存的除外基準を
確認
4. １－３の組み合わせにより，病型と診断の確実性のレベル
を決定する

確実例
ほぼ確実例
疑い例
示唆例
８病型組み合わせ

新しい診断基準によるPSPの考え方（仮説）
Lancet Neurol 16; 552-563, 2017
無症候
重症度
罹病期間
発症前PSP 臨床的進行なし
PSP示唆例
異型PSP症候群
Richardson症候群
死亡
７種類

PSP-RSと７つの異型 PSP 症候群
PSP-RS Richardson Syndrome
PSP-P Parkinsonism
PSP-PGF Progressive Gait Freezing
PSP-CBS Corticobasal Syndrome
PSP-F Frontal Presentation
PSP-OM Ocular Motor Dysfunction
PSP-SL Speech/Language Disorder
PSP-PI Postural Instability

本診断基準の注意点
•この診断基準の目的は，さまざまな表現型のPSPを
もれなく拾い上げ，かつPSP mimicsを除外すること，
すなわち臨床試験を成功させることである．
•この診断基準にはPSP-Cは含まれなかった．MDS
PSP study groupは「この病型を認識しているものの，
まだ検討が十分でなく，偽陽性が含まれることを懸念し
加えなかった」と論文内に記載している．

感度と特異度は良好と報告された
• Mayo Clinic PSPブレインバンク 129例
• うち病理診断でPSPと確定した症例は 66例（51%）
Ali et al. Mov Disord 2019 online
感度特異度
MDS 基準 87.9% 85.7%
NINDS 45.5% 90.5%

しかし詳しく読むと・・・（全経過）
感度特異度
MDS 基準 Probable 47.0% 85.7%
Possible 51.5% 84.1%
Suggestive of 87.9% 39.7%
NINDS Probable 33.3% 90.5%
Possible 45.5% 90.5%
Suggestive of を使用すると感度は良好になる

発症３年以内では，感度・陽性適中率とも低い
感度
陽性
適中率
特異度
MDS 基準 Probable 33.3% 68.2% 81.6%
Possible 37.8% 70.8% 81.6%
Suggestive
of
84.4% 60.3% 34.2%
NINDS Probable 20.0% 64.3% 86.8%
Possible 31.1% 73.7% 86.8%
3年以内にprobable/possibleを用いる際には注意が必要

発症３年以降になると良好
感度
陽性
適中率
特異度
MDS 基準 Probable 81.1% 86.5% 91.4%
Possible 89.2% 83.7% 85.7%
Suggestive
of
100.0% 62.0% 31.4%
NINDS Probable 51.4% 85.2% 97.1%
Possible 64.9% 87.5% 97.1%
→ 発症３年以内の早期診断は必ずしも容易ではない

検証試験が明らかにしたこと
1. PSPは進行期にならないと典型的な臨床像を呈さない
（初診時の眼球運動障害はPSP全体の41%）．
2. PSPとCBDの鑑別は難しい（PSP-RS と PSP-SL は
CBD との鑑別がとくに難しい）．
3. 複数の亜型を満たす症例がある．
→ １つに絞るルールが必要．

姿勢保持障害と認知機能障害にて発症した
ある PSP 症例を例とする
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年
P
C
A
O
1/2（誘発によらない転倒/pull testによる転倒傾向）
2（前頭葉性の
認知・行動症状）
1（発語・言語障害）
1/2（垂直性核上性麻痺）
3 2（無動，体軸性筋強剛）
死亡（剖検）
Grimm et al. Mov Disord 2019 online

Suggestive of Possible Probable Definite
発症１年後 PSP-PI
５年後 PSP-PI, PSP-SL
７年後 PSP-PI, PSP-SL,
PSP-P
８年後 PSP-PI, PSP-SL,
PSP-P, PSP-OM
PSP-OM PSP-SL PSP-F,
PSP-P, PSP-RS
１０年後 PSP-PI, PSP-SL,
PSP-P, PSP-OM
PSP-P, PSP-RS
PSP
非常にたくさんの亜型を満たし，経時的に変化する
診断が複数で，混乱した状態になる

複数の亜型を満たす場合，MAX（Multiple
allocation extinction）rule を用いる
MAX1 診断の確かさ Probable＞Possible＞Suggestive of
MAX2 診断の時期 1番め＞2番め＞3番め
MAX3 病型の序列 RS＞OM/PI＞その他
MAX4 MAXの序列 1＞2＞3
Grimm et al. Mov Disord 2019 online
エキスパート・オピニオンとして作成された．

Suggestive of Possible Probable Definite
発症１年後 PSP‐PI
５年後 PSP‐PI, PSP-SL
７年後 PSP‐PI, PSP-SL,
PSP-P
８年後 PSP-PI, PSP-SL,
PSP-P, PSP-OM
PSP-P, PSP‐RS
１０年後 PSP-PI, PSP-SL,
PSP-P, PSP-OM
PSP-P, PSP‐RS
PSP
MAX rule を当てはめる
臨床診断は時期と異型症候群名の両方を記載する
“PSP-PI（発症１－７年） → PSP-RS（発症８年以降）”

多数例での検討でも
亜型数はほぼ１つに絞られる
MAX導入前 MAX導入後
臨床診断PSP
患者数
182 182
亜型数合計 984 207
１例あたりの
亜型数
5.4 1.1
将来，新しい診断バイオマーカーが開発されるまで
当面，この診断基準を使用する．

日本語版作成の状況
•日本神経学会運動セクション小委員会に相談し，
MDSの許諾と著者によるback translationの確認が
必要であるとご指摘いただいた．
•助言を踏まえ，上記の両者について完了した．
•日本語訳は以下のメンバーで作成した．
下畑享良，饗場郁子，古和久典，服部信孝，中島健二

まとめ
1. 新診断基準の目的は，異型PSP症候群をもれ
なく拾い上げ，かつmimicsを除外すること，
すなわち臨床試験を成功させることである．
2. 診断基準はMAX rule とセットで使用する．
3. 発症３年以内のprobable/possible PSP の
感度と陽性適中率は高くはないことに注意が必要．

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