Pneumologia

1. Universidade Federal de Alagoas
Faculdade de Medicina
Saúde do Adulto e do Idoso I -Pneumologia
Prof. Fernando Guimarães
Grupo:
Caroline Lima de Holanda Asmar
Leonardo Moreira Lopes
Luana Carmélia de Lira Fernandes
Luciano Menezes dos Santos
Paula Pires de Oliveira
Priscilla Maris Pereira Alves
Rafaela da Silva Acácio
Raissa Jardelino Eloi
Renata Leonel Freire Mendes
Renata Plech de Amorim
Sheyla de Amorim

2. INTRODUÇÃO
Aspergillus sp
 Denominação: Aspergillus sp - semelhança com o aspersório,
instrumento com o qual se aspergia a água benta em cerimônias
religiosas;
 Fungos filamentosos, ubíquos - encontrados em todas as
estações do ano, dispersos no solo, em vegetais ou qualquer
matéria em decomposição;
 Espécies causadoras de Aspergilose pulmonar: A. fumigatus
(mais comum), A. flavus, A. niger e A. terreus;
 Forma infectante: conídios veiculados pelo ar.

3. ASPERGILLUS SP
Fig. 1 – Aspergillus sp : semelhança morfológica com o aspersório

4. PATOGÊNESE E PATOLOGIA
Principais fatores de patogenicidade:
 Pequeno tamanho dos conídios, facilitando a dispersão
pelo ambiente, a aspiração pelas vias aéreas superiores e
a inflamação dos seios paranasais e da árvore brônquica;
 Temperatura de crescimento do fungo em torno de 37°C;
 Capacidade de adesão ao endotélio e epitélio;
 Invasão dos vasos sanguíneos;
 Produção de toxinas como elastase, restrictocina,
fumigatoxina, dentre outras.

5. ASPERGILOSE
 É considerada uma infecção fúngica oportunista com
risco de vida em pacientes imunodeprimidos (HIV,
neutropenia prolongada, transplantados).
Manifestações clínicas
 São determinadas pela resposta imune do hospedeiro
e classicamente definidas como formas alérgica,
invasiva e saprofítica.

6. ASPERGILOSE
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
 Constitui uma forma de hipersensibilidade pulmonar
associada à destruição das vias aéreas em resposta ao
Aspergillus spp.
 Caracteriza-se por: episódios de asma aguda
responsiva a corticosteróide ou por asma corticóide
dependente, com sintomas não usuais de febre e
hemoptise.
 Com o tratamento inadequado, o dano pulmonar
permanente progride para fibrose.

7. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Critérios diagnósticos primários
 Obstrução brônquica episódica;
 Eosinofilia periférica;
 Presença de anticorpos específicos contra antígenos de Aspergillus spp.;
 Reação cutânea imediata a antígeno de Aspergillus spp.;
 Elevação sérica de IgE;
 Presença de infiltrados pulmonares que resolvem com corticóides;
 Bronquiectasias centrais.
Critérios diagnósticos secundários
 Detecção de Aspergillus spp. em espécimes respiratórios;
 Expectoração de moldes brônquicos;
 Elevação de IgE específica contra Aspergillus spp;
 Reação cutânea tardia.

8. ASPERGILOSE PULMONAR
INVASIVA
 ***Doença infecciosa de alta morbidade e mortalidade em imunodeprimidos;
-> Diagnóstico:
 Confirmação deve ser feita com cultura;
 Hemocultura é limitada;
 Material de LBA, biópsia transtorácica percutânea e
biópsia por videotoracoscopia são procedimentos
padrões para estabelecer o diagnóstico de API;
 ***falsos-negativos podem ocorrer em caso de uso
prévio de antifúngicos ou quando o procedimento não
alcança a área afetada);

9. ASPERGILOSE PULMONAR
INVASIVA
→ Diagnóstico:
 PCR;
 TC de tórax: sinal do halo e do crescente aéreo;
 Detecção de galactomanana ( polissacarídeo da
parede do Aspergillus spp.) – Antigenemia;
 β-D-glucana (inespecífico, indica infecção fúngica
invasiva)

10. ASPERGILOSE PULMONAR
INVASIVA
Diagnóstico provável:
fatores de risco do hospedeiro;
+
manifestações clínicas e radiológicas;
+
evidência microbiológica (cultura/antigenemia).

11. TRATAMENTO DA API
 ***Precoce em situações altamente suspeitas;
 Voriconazol - 1ª escolha (EV para pacientes graves)
- Indicado para manifestações incomuns : osteomielite e
endocardite;
 Anfotericina B lipossomal
- Indicado em caso de hepatopatia e contra indicação de
Voriconazol;
 Casos refratários: alteração da via de administração (para i.v.)
monitoração dos níveis da medicação;
alteração da classe do medicamento e/ou
combinação medicamentosa.

12. TRATAMENTO DA API
 Duração: em geral de 6-12 semanas;
OBS: em imunodeprimidos, deve-se manter o medicamento até
que ocorra melhora da imunossupressão e reabsorção das lesões;
 Ressecção cirúrgica:
- em casos de lesão contígua a grandes vasos e/ou ao
pericárdio;
- lesão única que causa hemoptise
- invasão da parede torácica

13. MONITORIZAÇÃO
TERAPÊUTICA
 Avaliação:
→ dos sintomas e sinais;
→ dos aspectos radiológicos (em intervalos regulares);
*** O aumento progressivo da antigenemia significa mau
prognóstico; porém, a normalização da mesma não pode ser
utilizada como critério único para cessar o tratamento.

14. FATORES QUE AUMENTAM O
RISCO DE MORTE
 Infecção após transplante (sua rejeição);
 Neutropenia;
 Infecção por citomegalovírus;
 Uso prolongado de corticoides e imunossupressores;
 API disseminada;
 Monocitopenia;
 Carga fúngica;
 Derrame pleural associado;
 Insuficiência renal;
 Infecção bacteriana de repetição
 Idade avançada.

15. API E DPOC
Atualmente, observa-se um
aumento do registro de API em
pacientes sem os fatores de
riscos conhecidos, como no caso
dos portadores de DPOC.

16. FATORES DE RISCO
 O uso crônico de corticoide oral com dose média
acima de 20 mg/dia;
 a exacerbação da doença;
 a antibioticoterapia e a presença de comorbidades.

17. DIAGNÓSTICO
 É feito pelo isolamento de Aspergillus spp. em
cultura ou material citológico de secreções
respiratórias (escarro, lavado broncoalveolar e
aspirado traqueal), associado a um quadro clínico-radiológico
compatível;
 O quadro radiológico apresenta-se alterado em 78%
dos casos. Em radiografia/TC de tórax, há presença de
infiltrado/consolidação em 43%; lesões cavitárias em
20%; e nódulos múltiplos ou nódulo solitário em 4%;
 A presença do sinal do halo é mais comum em
neutropênicos.

18. DIAGNÓSTICO
MICROBIOLOGIA/SOROLOGIA/PCR
 Cultura: indica o tratamento antifúngico
- O achado de Aspergillus spp. em secreções do trato
respiratório inferior deve ser avaliado cuidadosamente para
excluir API.
- Nesses casos, deve-se considerar um quadro clínico compatível
e os resultados das imagens de TC de tórax, da sorologia e da
broncoscopia.
OBS: Iniciar o tratamento com antifúngico naqueles
criticamente enfermos.
 Em portadores de DPOC, o material de LBA positivo para
Aspergillus spp., associado ou não à biópsia
transbrônquica, pode ser útil para o diagnóstico e o
tratamento em pacientes clinica e radiologicamente
suspeitos que não respondem a antibioticoterapia
convencional.

19. API E
IMUNOSSUPRESSÃO
 A reversão da imunossupressão é um fator
importante para o sucesso terapêutico da API;
 API em imunodeprimidos não-neutropênicos, em
particular naqueles com doença granulomatosa
crônica, a suspensão ou a redução de corticoide
é crítica para o sucesso terapêutico da API.

20. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA
NEUTROPÊNICOS COM SUSPEITA
DE API
Anfotericina
B lipossomal
Itraconazol
Caspafungina
Voriconazol
Em casos de neutropenia prolongada e
febre persistente

21. ATENÇÃO!!
 O tratamento empírico NÃO é
recomendado em pacientes com
neutropenia de curto prazo (menos de
10 dias). Exceto na presença de
achados indicativos de API.

22. PROFILAXIA DA API
Pacientes transplantados de medula óssea com
rejeição, com uso prolongado de altas doses de
corticoide, portadores de LMA ou com Síndrome
Mielodisplásica
ALTO RISCO PARA API
Nestes casos, o posaconazol é
recomendado. O itraconazol
também pode ser efetivo, embora
sua tolerabilidade limite seu uso.

23. ASPERGILOSE
TRAQUEOBRÔNQUICA
Pacientes
de risco
Portadores de HIV
Neutropênicos
Transplantados de pulmão
Formas de
apresentação
Obstrutiva
Pseudomembranosa
Ulcerativa

24. ASPERGILOSE
TRAQUEOBRÔNQUICA
Diagnóstico
• Broncoscopia→ mais importante;
• TC→ avalia falha na progressão da lesão da via aérea.
Tratamento
• O precoce previne a ruptura da anastomose brônquica e a perda do enxerto, além
de resolver lesões ulcerativas em transplantados de pulmão;
• Voriconazol é o tratamento de 1ª escolha;
• O composto lipossomal é recomendado em portadores de transplante pulmonar;
• A redução da imunossupressão é importante para melhorar a resposta terapêutica.

25. ASPERGILOSE PULMONAR
NECROTIZANTE CRÔNICA
Definição
• Caracteriza-se pela destruição lentamente progressiva do pulmão em pacientes com
doença pulmonar crônica e leve grau de imunossupressão, como no uso prolongado
de corticosteroide sistêmico ou em paciente diabético.
Tratamento
• Há uma maior evidência para o tratamento com itraconazol oral;
• O tratamento medicamentoso é prolongado→ preferir via oral;
• Outros tratamentos : instilação intracavitária de anfotericina e o uso de voriconazol.

26. FORMAS CRÔNICAS E
SAPROFÍTICAS
Aspergiloma
Aspergiloma
Complexo
• Usualmente, esses pacientes
apresentam uma doença pulmonar
subjacente, lesão cavitária tuberculosa,
histoplasmose, sarcoidose, bolha
enfisematosa ou doença pulmonar
fibrótica.
• Complicações com risco de morte:
hemoptise, fibrose pulmonar e
aspergilose invasiva.

27. ASPERGILOMA
Definição
Conglomerado de hifas de Aspergillus spp., muco, fibrina e restos
celulares no interior de cavidades pulmonares, em cistos e
bronquiectasias.
Diagnóstico
Tosse produtiva crônica, hemoptise em portador de doença
pulmonar crônica, associada a alterações radiológicas;
Alterações radiológicas : massa arredondada, algumas vezes
móvel, com densidade líquida, dentro de uma cavidade, e
separada da parede por espaço aéreo (sinal do crescente), além
de espessamento pleural adjacente à cavidade.

28. ASPERGILOMA PULMONAR CAVITÁRIA
CRÔNICA- ASPERGILOMA COMPLEXO
Definição
Apresenta-se com múltiplas cavidades contendo ou não
aspergiloma, associadas a sintomas pulmonares e sistêmicos e
ao aumento de marcadores inflamatórios.
Sem tratamento, essas cavidades podem aumentar de tamanho
e coalescer.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com APNC.

29. TRATAMENTO PARA ASPERGILOMA
SIMPLES E COMPLEXO
• Tratamento definitivo para aspergiloma simples;
• Para casos especiais do aspergiloma complexo
(↑morbidade e mortalidade).
Ressecção cirúrgica
• É recomendado Tratamento antifúngico para o aspergiloma complexo.
prolongado com itraconazol ou
voriconazol
• Para pacientes com hemoptise com risco de morte;
• Os pacientes, após a estabilização da hemoptise,
deverão receber tratamento medicamentoso ou
cirúrgico.
Embolização da artéria brônquica
• Tem sido relatada em casos isolados com algum sucesso.
Instilação endobrônquica ou
intracavitária de anfotericina

31. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 SALES, Maria da Penha. Curso de atualização –
Micoses. J.Bras Pneumol. Capítulo 5:
Aspergilose: do diagnóstico ao tratamento.
2009;35(12):1238-1244 .
 AMORIM, Daniela; MOREIRA, Nelson; AMORIM,
Carlos; SANTOS, Sávio et al. Infecção por
Aspergillus spp.: aspectos gerais. Rev Pulmão RJ
v.13,n.2 ,Abr-Mai-Jun, 2004.

32. “Não é o diploma médico, mas a qualidade
humana, o decisivo.”
Carl jung