Este documento presenta información sobre farmacología en el intervencionismo, incluyendo tratamientos para alergia a contrastes yodados, tratamiento antiespasmolítico, antiagregación, anticoagulación, tratamiento para "no reflujo" y prevención de nefropatía por contraste. Se proporcionan detalles sobre protocolos de medicamentos para estas áreas y se discuten estudios relevantes. El documento también cubre temas como el momento óptimo para iniciar la antiagregación dual oral y el uso actual limitado de inhibidores de GP IIb

1. Generalidades y herramientas diagnósticas
Farmacología en el intervencionismo
Dra Pilar Carrillo
Unidad de Hemodinámica- Cardiología
Hospital Universitario San Juan de Alicante

2. Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

3. ¿y ahora qué?
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

4. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

5. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

6. Sospecha de alergia al contraste iodado
(si grave y confirmada, valorar alergología, cambio de contraste…)
NO alergias “reales” la mayoría de ocasiones –no mediadas por IgE, liberación histamina-)
SEAIC. Sociedad Española de Alergología e Inmunología
Clínica
ACR Manual on Contrast Media. Version 10.3 2017ACR
Committee on Drugs and Contrast Media
Premedicación
Casos programados
Prednisona oral 50 mg (Dacortin®), 13, 7 y 1
hora antes de cateterismo
+
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg IV,
IM, u oral (4 mg) 1 hora antes.
Metilprednisolona oral (Urbason®) 32 mg,
12, y 2 horas antes de cateterismo
+
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg IV,
IM, u oral (2 mg) 1 hora antes.
Casos no diferibles
Metilprednisolona (Urbason®) IV 40 mg
o Hidrocortisona (Actocortina®) 200 mg IV cada
4 horas y/o inmediatamente antes
y
después
+
Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5 mg IV, IM, u
oral (2 mg) 1 hora antes o inmediatamente.
¿Ranitidina? (Zantac) 300 mg oral.

7. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

8. Mejor tratamiento para
prevenir vasoespasmo:
Experiencia del
intervencionista.
J Am Heart Assoc. 2014;3:e000588 doi: 10.1161
Int J Angiol 2014;23:41–46
Objetivo primario
Cambio vía acceso
Verapamil=placebo en
acceso radial por
operadores
experimentados
Cóctel radial
Mezcla de anticoagulación + vasodilatadores
para evitar espasmo y trombosis
Vasodilatadores: utilidad
cuestionada pero empleados
mayoritariamente.
No diferencias claras entre ellos

9. Cóctel radial
Mezcla de anticoagulación + vasodilatadores
para evitar espasmo y trombosis
Mejor tratamiento para
prevenir vasoespasmo:
Experiencia del
intervencionista.
Cath Cardiov Interv. 2011;78:823-839
Eurointervention.2013;8:1242–51
Tras colocar el introductor (diluyendo con sangre)
❑ Calcioantagonistas (Verapamil 2,5 mg)
y/o
❑ Nitratos (0,1-0,4 mg)
Heparina 2.000- 5000 U+
Cuidado en:
• Estenosis aórtica
• Hipotensión
• Disfunción VI
• Shock cardiogénico o pre-shock
• Infarto de VD…

10. Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados
• Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste

11. Antiagregación

12. Antiagregación
Leon M et al. N Engl J Med 1998;339:1665-1671
Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators.
Muerte, RLT, IAM 30 días post-stent
3.6%
2.7%
0.5%
P=0.001

13. •Lenta y variable
transformación a
metabolito activo
•Modesta y variable
inhibición plaquetaria
(“respondedores pobres”)
Antiagregación Oral
AAS
Clopidogrel
Prasugrel
TiCangrelor

14. Antiagregación Oral
AAS
Clopidogrel
Prasugrel
TiCangrelor
Prasugrel: TRITON TIMI 38
TICangrelor: PLATO

15. Antiagregación
ANTIAGREGACIÓN EN EL INTERVENCIONISMO
CORONARIO PERCUTÁNEO
❑ Doble Antiagregación oral
▪ ¿Qué fármaco?
▪ ¿En qué momento?
▪ ¿Durante cuanto tiempo?
❑ ¿Cuándo Anti GP IIBIIIA?
❑ ¿Cuándo Cangrelor?

16. Antiagregación
ANTIAGREGACIÓN EN EL INTERVENCIONISMO
CORONARIO PERCUTÁNEO
❑ Doble Antiagregación oral
▪ ¿Qué fármaco?
▪ ¿En qué momento?
▪ ¿Durante cuanto tiempo?
❑ ¿Cuándo Anti GP IIBIIIA?
❑ ¿Cuándo Cangrelor?

17. Doble Antiagregación oral
¿Qué antiagregante?
AAS e Inhibidor P2Y12
Clopiodogrel IA
TiCangrelor o prasugrel
• Trombosis IS IIaC
• Alto riesgo IIbC
TiCangrelor en
moderado-alto riesgo IB
Prasugrel si anatomía
conocida IB
Clopidogrel si otros no disponibles
o contraindicados o indicación de
ACO IB
European Heart Journal 2013; 34:2949–3003
European Heart Journal 2014; 35:2541–2619
European Heart Journal 2016;37:267–315
European Heart Journal 2018;39:119–177
TiCangrelor o Prasugrel;
Clopidogrel si no disponibles
o contraindicados IA
Clopi Tica Prasu
Carga 600 180* 60
Manten 75/24h 90/12h 10/24h
*90 adicionales si carga>24h
Antiagregación Oral

18. Doble Antiagregación oral
¿?
AAS e Inhibidor P2Y12
European Heart Journal 2016;37:267–315
PRASUGREL TICangrelor
Contraindicaciones Ictus/AIT previo
Ictus hemorrágico previo
Hemorragia activa
No recomendado ≥ de 75 años
Peso < 60 Kg
Antiagregación Oral

19. Una vez conocida la
antatomía coronaria y
decidido ICP(2h antes) IA
Se puede considerar si alta
probabilidad de EAC IIbC
No se recomienda si se
desconoce la anatomía
coronaria IIIA
Al diagnóstico salvo
prasugrel (solo si anatomia
coronaria conocida) IB
European Heart Journal 2014; 35:2541–2619
European Heart Journal 2016;37:267–315
European Heart Journal 2018;39:119–177
Antes de la ICPP (o como muy
tarde en el momento de la
ICPP) IA
Doble Antiagregación oral
¿En qué momento?
Inhibidor P2Y12
Antiagregación Oral

20. Antiagregación Oral
Doble Antiagregación oral
¿Durante cuanto tiempo?
EHJ 2018;39:213-54
Rev Esp Cardiol 2018;42:e1-e58

21. Antiagregación
ANTIAGREGACIÓN EN EL INTERVENCIONISMO
CORONARIO PERCUTÁNEO
❑ Doble Antiagregación oral
▪ ¿En que momento?
▪ ¿Qué fármaco?
▪ ¿Durante cuanto tiempo?
❑ ¿Cuándo Anti GP IIBIIIA?
❑ ¿Cuándo Cangrelor?

22. Anti IIb/IIIa y Cangrelor
Uso de IIb/IIIa en España (%)
0
10
20
30
40
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
17,4
22,4
28,7
31,6
25,6 24,7 24,1 24,2
20,3 19,2
16,7 16,7 16,6
10,8
9,1
7,8 6,5
Tras un enorme crecimiento
y empleo generalizado el
uso actual de anti IIb/IIIa es
residual en los últimos años.
Antiagregación IV

23. Anti IIb/IIIa y Cangrelor
… Incluso en el infarto con elevación del
segmento ST…
Eur Heart J.2018;39:119-177

24. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

25. Anticoagulación
▪ Heparina no fraccionada
▪ Heparina de bajo peso Molecular
▪ Fondaparinux
▪ Bivalirudina

26. Fondaparinux: Xa
HNF: ATIII+Xa+IIa
HBPM: ATIII+Xa>>IIa
Bivalirudina
Anticoagulación
MECANISMO DE ACCIÓN

27. Anticoagulación
ANTICOAGULACIÓN EN EL CATETERISMO
CARDIACO DIAGNÓSTICO
▪ FEMORAL
▪ No precisa anticoagulación
▪ RADIAL
▪ Antiacoagulación para
aprevenir oclusión de arteria
radial
▪ 5000UI o 70 UI/Kg
% Oclusión arteria radial
Catheterization and cardiovascular diagnosis 1996;39:365-70

28. Anticoagulación
ANTICOAGULACIÓN EN EL INTERVENCIONISMO
CORONARIO PERCUTÁNEO
❑ CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
❑ SCASEST
❑ SCACEST
❑ PACIENTES CON ANTICOAGULACIÓN ORAL

29. Anticoagulación
▪ Indicación únicamente en el contexto del ICP
ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE

30. Anticoagulación
ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DE LA
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE
FÁRMACO ESTUDIO INDICACIONES DOSIFICACIÓN
HNF ISAR-REACT IIIA Tratamiento estándar
IB
*70-100 UI/Kg
TCA 250-350
HBPM STEEPLE Alternativa a HNF
IIaB
0.5 mg/Kg
FONDAPARINUX NO ESTUDIADA EN ICP ELECTIVO
BIVALIRUDINA REPLACE 2
ISAR-REACT 3
Alto riesgo de sangrado
(IIa A)
Trombocitopenia inducida
heparina (IC)
Bolo 0.75 mg/Kg
Infusión 1.75 mg/
kg/h
EHJ 2010;31:2482-91
NEJM 2006;355:1006-17
JACC Cardiovasc Interv 2009;2:1083-91
BMJ 2012;344
JAMA 2004;292:696-703
NEJM 2008;359:688-96
Am J Cardiol 2010;105:163-7
European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619*70-50 UI/Kg (TCA 200-250) si anti-IIbIIIa

31. ANTICOAGULACIÓN EN EL SCASEST
▪ Indicación como tratamiento del evento agudo en el
momento del Dx (con/sin ICP)
▪ Elección del anticoagulante según:
▪ el riesgo isquémico y hemorrágico del paciente
▪ El perfil de eficacia/seguridad del fármaco
▪ Evitar el cambio de antitrombinas (a excepción de
adición de HNF a fondaparinux)
▪ Interrumpir anticoagulación tras ICP salvo otras
indicaciones
Anticoagulación

32. FÁRMACO ESTUDIO INDICACIONES DOSIFICACIÓN
HNF ICP sin tratamiento
anticoagulante previo
IB
*70-100 UI/Kg
TCA 250-350
HBPM
(Enoxaparina)
SYNERGY
METAANÁLISIS
Pacientes pretratados con
enoxaparina sc
(IIa B)
Última dosis HBPM sc:
• <8h: no adicional
• 8-12h: 0.3 mg/Kg
• >12h: 0.5 mg/Kg
Fondaparinux OASIS-5
FUTURA-OASIS 8 (dosis
HNF en ICP)
Bolo adicional de NHF. No
como único anticoagulante
(I B)
2.5 mg/24h sc
Bolo adicional de HNF:
• 70-85 UI/Kg
• 50-60 UI/Kg si Anti GP
IIbIIIA
Bivalirudina ACUITY
ISAR-REACT 4
MATRIX
Como alternativa a HNF+anti-GP
IIbIIIa
(I A)
Bolo 0.75 mg/Kg
Infusión 1.75 mg/kg/h
JAMA 2004;292:45-54
EHJ 2017;28:2077-86
BMJ 2012;344:E553
ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DEL
SCASEST
JAMA 2010;304:1339-49
NEJM 2006;354:1564-76
NEJM 2006;355:2203-16
Lancet 2007:369:907-19
NEJM 2011;365:1980-9
European Heart Journal 2014; 35:2541–2619European Heart Journal 2016;37:267–315
Anticoagulación
NEJM 2015;373:997-1009
BMJ 2016;354:i4935
JACC 2018;71:1231-1242

33. Anticoagulación
25.9%
Anti GPP
Eventos CVC adversos: Muerte, IAM o ACV
Eventos clínicos adversos netos: Idem más hemorragia mayor
n=7213

34. Anticoagulación

35. ▪ Antiacoagulación para todos los pacientes durante la
angioplastia primaria
▪ Anticoagulación para pacientes tratados con fibrinolisis
hasta la revascularización o el día 8
▪ No indicado seguir con anticoagulación tras ICP excepto
si otra indicación (posible excepción bivalirudina)
Anticoagulación
ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DEL
SCACEST

36. ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DEL
SCACEST
Anticoagulación
FÁRMACO ESTUDIO INDICACIONES DOSIFICACIÓN
HNF No ECA
Amplia experiencia
clínica
Recomendada
IC
70-100 UI/Kg
(50-70 UI/Kg)
HBPM
(Enoxaparina)
ATOLL
METAANÁLISIS
Recomendada
(IIa A)
Bolo iv de 0.5 mg/kg
Fondaparinux OASIS-6 No indicado
(III B)
Bivalirudina METAANÁLISIS
MATRIX
Indicada (riesgo hemorrágico alto)
(IIa A)
Trombocitopenia inducida por
heparina (IC)
Bolo 0.75 mg/Kg
Infusión 1.75 mg/kg/h
Lancet 2011;378:693-703
Am J Cardiol 2013;112:1367-72
BMJ 2012;344:e553
JAMA 2006;295:1519-30
Eur Heart J Acute Cardiovasc
Care. 2016;5:253–262.
NEJM 2015;373:997-1009
BMJ 2016;354:i4935
JACC 2018;71:1231-1242
European Heart Journal 2018;39:119–177

37. ANTICOAGULACIÓN EN EL ICP DE PACIENTES EN
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULACIÓN ORAL
Anticoagulación
ICP ELECTIVO ICP PRIMARIO
No interrupción de la anticoagulación oral
Vía radial de elección
Evitar Anti GP IIbIIIa (rescate)
Antag Vit K: No anticoagulación parenteral si
INR > 2.5
NACO: Dosis bajas anticoagulación parenteral
(enoxa 0.5mg/Kg, HNF 60 UI/Kg)
Dosis habituales de anticoagulación
parenteral
Suspender anticoagulación parenteral inmediatamente tras ICP
Todos AAS
Evitar pretratamiento con anti P2Y12
Utilizar Clopidogrel tras el intervencionismo
Todos AAS
Carga de clopidogrel antes o durante ICPP
Evitar Prasugrel y TiCangrelor
6-7%
European Heart Journal 2014; 35:2541–2619
European Heart Journal 2016;37:267–315
European Heart Journal 2018;39:119–177

38. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

39. No reflujo (no-reflow) (5-60%)(¿32%?)
Flujo lento (o detenido <3) tras una angioplastia aparentemente exitosa
(ICP primaria u otra).
Causa: microembolización, daño endotelial, daño isquémico…
Consecuencias: mayor mortalidad y disfunción VI, peor remodelado,
J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:215–23

40. No reflujo (no-reflow) (5-60%)(¿32%?)
Flujo lento (o detenido <3) tras una angioplastia aparentemente exitosa
(ICP primaria u otra).
Tratamiento:
Trombectomía
Aparición de no reflujo
Metaanálisis 14 ensayos, 20.285
pacientes.
Menos presencia de no reflujo
Igual mortalidad a largo plazo
Am J Cardiol 2016;118:23e31

41. No reflujo (no-reflow) (5-60%)(¿32%?)
Flujo lento (o detenido <3) tras una angioplastia aparentemente exitosa
(ICP primaria u otra).
Tratamiento:
J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:215–23
❖Adenosina
(¿120 µgr IC+infusión?)(¿A demanda?)…
❖ Nitroprusiato (50-300 µgr)
❖ Antagonistas del calcio (Nicardipina,
diltiazem, verapamil)
❖ Adrenalina IC (100-400 µgr IC)
(Nicorandil, Ciclosporina A, anti IIb/IIIa, GLP-1…)

42. No reflujo (no-reflow) (5-60%)(¿32%?)
Flujo lento (o detenido <3) tras una angioplastia aparentemente exitosa
(ICP primaria u otra).
Tratamiento:
J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:215–23
(Nicorandil, Ciclosporina A, anti IIb/IIIa, GLP-1…)
¿Infusión
intracoronaria distal?
❖Adenosina
(¿120 µgr IC+infusión?)(¿A demanda?)…
❖ Nitroprusiato (50-300 µgr)
❖ Antagonistas del calcio (Nicardipina,
diltiazem, verapamil)
❖ Adrenalina IC (100-400 µgr IC)

43. • Alergia a Contrastes yodados
• Tratamiento antiespasmolítico
• Antiagregación
• Anticoagulación
• Tratamiento del “no reflujo”
• Prevención Nefropatía por
contraste
Farmacología en el intervencionismo: manuales y tratados

44. Prevención nefropatía
Recomendaciones para prevención nefropatía inducida por contraste
European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619

45. HOSPITAL SAN JUAN
DE ALICANTE
MUCHAS GRACIAS

46. MUCHAS GRACIAS