profilassi antibiotica, infezioni urinarie, disfunzioni vescicali

1. Profilassi antimicrobica delle IVU
complicate da disfunzioni vescicali
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Quando è indicato fare una profilassi?
Infezioni urinarie ricorrenti da prendere in
considerazione la profilassi antimicrobica:
• Due o più IVU in sei mesi
• Tre o più IVU in un anno
Da valutare se potrebbe essere soddisfacente anche
la semplice terapia antibiotica autosomministrata
precocemente (dipende dalla frequenza ed
intensità delle infezioni urinarie)

3. Infezioni urinarie ricorrenti
• Può essere dovuta reinfezione o persistenza
batterica
• La mancata eradicazione o persistenza batterica
può essere documentata dalla presenza dello
stesso uropatogeno due settimane dopo il
completamento della terapia antimicrobica
• La reinfezione può essere dovuta allo stesso
uropatogeno o ad un ceppo diverso
• Le infezioni urinarie ricorrenti sono studiate bene
nelle donne ma ci sono pochi studi nelle
disfuzioni vescicali

4. Le disfunzioni vescicali
• Le disfunzioni vescicali sono anomalie nel
riempimento o nello svuotamento della vescica.
• Le cause possono essere molteplici ma le più
comuni sono la vescica neurologica da sclerosi
multipla o da paraplegia.
• L’incompleto svuotamento vescicale viene
trattato di solito con l’autocateterismo (5-6 volte
al dì) o in secondo luogo con catetere vescicale a
dimora (maggiori rischi infettivi)

5. Autocateterismo e catetere vescicale
• L’autocateterismo intermittente (CIC: Clean
Intermittent Catheterization) determina una
minore frequenza di IVU rispetto al catetere
urinario a dimora
• Non sono chiari tutti i fattori che possono
determinare IVU ricorrenti anche in alcuni
soggetti che eseguono autocateterismo
intermittente 6 volte al dì; tuttavia un motivo
comune è il lavoro con impossibilità a svuotare la
vescica ogni 4 ore.

6. Identificazione dei patogeni
• Nelle infezioni urinarie ricorrenti è necessario fare
l’urocoltura per identificare il patogeno o i patogeni
• Così la profilassi antimicrobica potrà essere mirata ed
efficace
• Va chiarito possibilmente se il patogeno che colonizza
la vescica è lo stesso che determina poi l’infezione
urinaria sintomatica
• La profilassi va preferita alla terapia antibiotica
autosomministrata precoce se le infezioni urinarie sono
ravvicinate in modo da consentire la riepitelizzazione
vescicale e la negativizzazione della microematuria

7. Uropatogeno o colonizzazione?
• L’urocoltura positiva lo è sia nella IVU
sintomatica che nella colonizzazione vescicale
• La colonizzazione è la regola nel catetere
vescicale a dimora mentre è meno frequente
nella cateterizzazione intermittente
• La colonizzazione è un fattore di rischio per
sviluppare una successiva IVU sintomatica
• Comunque la terapia e la profilassi sono
rivolte solo alle IVU sintomatiche

8. Gli uropatogeni
• Escherichia coli, ceppi con resistenza a
cotrimoxazolo e/o a ciprofloxacina, ceppi ESBL
• Klebsiella pneumoniae, ceppi resistenti a
ciprofloxacina e/o a cotrimoxazolo, ceppi ESBL e
KPC
• Proteus mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa, ceppi resistenti a
ciprofloxacina, ceppi MDR e ceppi XDR
• Citrobacter freundii ed Enterococcus faecalis o
faecium

9. Non tutti gli isolati batterici sono
equivalenti cioè patogeni
• Alcuni batteri possono colonizzare la vescica
senza dare IVU cioè non si comportano da
patogeni: non vanno trattati né profilassati in
quanto impediscono l’emergenza di batteri
francamente patogeni ed associati ad IVU
• Escherichia coli HU2117 che è un ceppo
ingegnerizzato non patogeno per mancanza di
fimbrie che permettono l’aderenza con epitelio
vescicale
• Ne esistono ceppi simili in natura??

10. Sensibilità antibiotica
• Se l’uropatogeno non è MDR è possibile
impostare una profilassi antimicrobica
• Se invece si tratta di un uropatogeno MDR
talora è possibile fare una terapia antibiotica
mirata che si può tentare di prolungare per 2
settimane con intento eradicante invece che i
classici 5 giorni di terapia
• Comunque di solito non c’è un antibiotico che
va bene per tutti gli uropatogeni possibili

11. Rischi della profilassi antibiotica
• Una profilassi di lunga durata è associata allo
sviluppo di ceppi batterici MDR che determina
l’impossibilità di ulteriore profilassi
• E’ più accettabile un periodo di 6-12 mesi di
profilassi antibiotica seguito da terapia
antibiotica autosomministrata in caso di
recidiva di UTI (rischio di recidiva 50%)

12. Profilassi antibiotica:
schemi disponibili
• Cotrimoxazolo 160/800 mg ¼ o ½ di
compressa al dì
• Nitrofurantoina 50 o 100 mg al dì
• Fosfomicina 3 g ogni 7-10 giorni
• Ciprofloxacina 125 o 250 mg al dì
• Norfloxacina 200 mg al dì
• Cefaclor 250 mg al dì

13. In realtà le scelte sono più limitate
• Dopo ripetuti trattamenti per IVU ricorrenti,
l’uropatogeno ha un certo grado di resistenza
antibiotica e spesso le scelte si riducono a:
– Nitrofuntoina 50 o 100 mg al dì
– Fosfomicina 3 g ogni 7-10 giorni
E nessuno di queste due opzioni è utilizzabile
facilmente con creatinina >200 umol/L

14. Possibilità di fare “WOCA”
• WOCA: “Weekly Oral Cyclic Antibiotic” che consiste
nell’assumere un differente antibiotico alla settimana
• Lo schema originale prevedeva:
– Amoxicillina 1000 mg 1 compressa per 3 volte alla
settimana
– Bactrim 160/800 mg 1 compressa per due volte alla
settimana
– Nitrofurantoina 100 mg per 3 volte alla settimana
– Fosfomicina 3 g per due volte alla settimana
– Cefixima 400 mg 1 compressa alla settimana
• In base all’antibiogramma si scelgono due di questi
antibiotici che vengono alternati ogni settimana

15. WOCA
• Studio originale del 2006 di 35 pazienti paraplegici o
tetraplegici seguiti per 2 anni: IVU sintomatiche 9,4
per paziente/anno prima di WOCA, ma solo 1,8 con
WOCA senza eventi avversi e senza che fossero isolati
uropatogeni MDR
• Lo stesso gruppo di Louis Bernard ha pubblicato nel
2016 un secondo studio di 50 pazienti passando da
9,45 a 1,57 IVU sintomatiche per paziente/anno con
un solo evento avverso e solo 4 MDR
• Louis Bernard ha completato un terzo studio di 45
pazienti per altri 2 anni ma non ancora pubblicato
(2017:clinicaltrials.gov)

16. Gentamicina intravescicale
• Gentamicina intravescicale 80 mg in 20 ml di
fisiologica a dì alterni (per almeno 2-3 ore)
• Amikacina intravescicale 500 mg in 20 ml di
fisiologica a dì alterni (per almeno 2-3 ore)
• L’uso quoditiano di un aminoglicoside
intravescicale per 2 settimane può essere una
delle poche terapia disposnibili in caso di una
IVU sintomatica da MDR (circa 100 casi
pubblicati in piccole serie)

17. Linee guida e Gentamicina
• Le linee guida raccomandano di non usare
antibiotici intravescicali
• Tuttavia questa raccomandazione si basa su
studi in pazienti portatori di catetere vescicale
a dimora in cui l’irrigazione vescicale va a
finire subito nella sacca
• Mentre nell’autocateterismo intermittente la
gentamicina resta per ore nella vescica dove
può svolgere la sua azione antimicrobica

18. Conclusioni
• Se le IVU ricorrenti sono frequenti la semplice
terapia precoce può essere insoddisfacente
• La profilassi antibiotica deve basarsi sui
risultati delle urocolture
• C’è una scelta limitata di antibiotici orali su cui
puntare
• Proposte da considerare nei casi più difficili:
– WOCA alternando ogni settimana due antibiotici
– Gentamicina intravescicale

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