Infezioni opportunistiche, prevenzione, ospite immunocompromesso, reumatologia

1. PREVENZIONE DELLE INFEZIONI
NELLE MALATTIE REUMATICHE
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova

2. Immunecompromised
Host
Immunecompromised Host
Correlazioni fra sintomi e carica batterica
nell’ospite immunocompromesso e nel soggetto normale

3. Prevenire è meglio che curare
• Vaccinazione anti-influenzale
• Vaccinazione anti-pneumococcica
• Evitare le esposizioni ad alto rischio infettivo
(selezionare i viaggi, non tutti i lavori sono
uguali, non tutti gli hobby sono uguali: lo
sporco… e la polvere…)
Queste affermazioni sono valide in generale
ma l’ospite immunocompromesso necessita di maggiori attenzioni
per arrivare ad una efficace prevenzione

4. Le infezioni opportunistiche
sono il problema!
• Una infezione opportunistica è una infezione causata da patogeni
particolari (batteri funghi virus o protozoi) virulenti in organismi
caratterizzati da un sistema immunitario compromesso.
• Una lista parziale di organismi opportunisti include:
– Aspergillus sp, Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma caspulatum, Coccidiodes immitis
– Toxoplasma gondii
– Cytomegalovirus (CMV), Polyomavirus JC che causa la PML
(progressive multifocal Leukoencephalopathy); Sarcoma di
Kaposi causato da Human Herpesvirus 8 (HHV8), chiamato
KSHV; EBV e linfoma
– Pneumnocystis jiroveci, prima conosciuto come Pneumocystis
carinii
– Cryptosporidium,, Microsporidium, Isospora belli
– Mycobacterium avium complex (MAC) (Nontuberculosis
Mycobacterium

5. Il calendario delle infezioni
•

8. Rischio infettivo ed
infezione da HIV
Numero totale dei linfociti CD4 Rischio infettivo
< 200/mm3 Pneumocistosi,
Candidiasi esofagea
<100/mm3 Criptococcosi,
Neurotoxoplasmosi
<50 mm3 MAC, CMV, criptosporidiosi
intestinale
Schema semplificato dal Mandell, Douglas, and Bennett's
“Principles and Practice of Infectious Diseases”, 7th Edition

9. Rischio infettivo in reumatologia
• Riduzione dei linfociti CD4 classicamente
dopo boli di ciclofosfamide
• Inibizione funzionale dei linfociti CD4
mediante ciclosporina o dei linfociti B e T
mediante micofenolato mofetile o
azatioprina
• Utilizzo di nuovi modificatori biologici anti-
TNF, anti-IL1, anti-IL6, anti-CD20

10. Profilassi antimicrobiche in caso di
diminuzione dei linfociti CD4
• CD4 <200: profilassi anti PCP con Cotrimoxazolo
orale o con Pentamidina aerosol mensile; Il
Cotrimoxazolo orale è attivo come prevenzione
della Neurotoxo
• CD4 <100: profilassi antiCripto e Candida con
Fluconazolo orale
• CD4 <50: profilassi antiMAC con Azitromicina
orale e controlli periodici del CMV-DNA ematico
per una strategia pre-emptive anti-CMV

11. Tuttavia…
• Si tratta di suggerimenti traslati
dall’esperienza nell’infezione da HIV
• Peraltro confermati nell’esperienza clinica nei
trapiantati d’organo e di midollo
• Sarebbe utile un registro italiano dei pazienti
reumatologici con linfociti CD4 <200/mm3; i
boli di ciclofosfamide possono dare deficit
prolungati dei linfociti CD4 rendendo indicate
profilassi antimicrobiche

12. Farmaci antiTNF
e prevenzione anti-TBC
• AntiTNF: infliximab, etanercet, adalimumab,
certolizumab, golimumab
• Altri antiTNF: talidomide e lenalidomide
• Anamnesi personale e familiare per TBC,
Quantiferon o Mantoux, Rx torace o TAC torace
senza contrasto se necessaria una maggiore
definizione
• TBC latente/TBC attiva: la TBC attiva esclude la
possibilità di una terapia immunosoppressiva

13. La profilassi della TBC latente
• La TBC latente non esclude la possibilità di
effettuare una terapia immunosoppressiva
con antiTNF
• Bisogna escludere la possibilità che si sviluppi
una TBC attiva mediante una profilassi
farmacologica specifica:
– Isoniazide 300 mg/die per 12 mesi
– Rifampicina 600 mg/die per 4 mesi
– difficoltà nell’ipertransaminasemia

14. Controlli durante la terapia anti-TNF
• Quantiferon o Mantoux annuale nei soggetti
negativi (il rischio tubercolare endemico in
Italia è basso ma non è lo stesso nelle
differenti etnie)
• Rx torace e Quantiferon/Mantoux annuale nei
soggetti inizialmente positivi
• Il valore clinico del Quantiferon quantitativo
non è stato ben definito: il “raddoppio”
significa rischio di riattivazione???

15. Qual è la prospettiva?
• Nuovi modificatori biologici:
– Per trattare i pazienti refrattari (alentuzumab, etc)
– Per agire in maniera più selettiva sul meccanismo
patogenetico dell’immunità (baricitinib, nuovi inibitori
dell’IL1, ocrelizumab, etc)
• Nel primo caso avremo bisogno di una maggiore
attenzione alla prevenzione delle infezioni
opportunistiche
• Nel secondo caso probabilmente il rischio
infettivo si riduce e non saranno necessarie
prevenzioni antimicrobiche specifiche

16. A cosa altro fare attenzione
• A volte servono controlli clinici addizionali
(e i conseguenti provvedimenti…):
– Se il paziente reumatologico è diventato diabetico
– Se inizia un nuovo trattamento immunosoppressivo
o se viene potenziata la terapia in corso
– Se è leucopenico o ipogammaglobulinemico
– Se è malnutrito (lo stato nutrizionale resta sempre
fondamentale nel mantenimento della salute!)

17. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
PRESENTAZIONE SCARICABILE GRATIS DA:
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