1. Comment scléroser les varices en 2010 ? La ponction directe.
Bruno Burcheri
Un bref historique :
Dans l’antiquité (1) on décrit le traitement des varices surtout par extraction ligature ou
cautérisation de la peau et des veines pour produire une thrombose de la veine et
probablement assurer une asepsie lors de l’intervention. Puis il faut atteindre le XIXe siècle
pour retrouver des écrits sur le traitement des varices par électrocoagulation in situ en
introduisant du courant galvanique par des aiguilles plantées dans les varices qui créent une
thrombose dans un premier temps et une disparition des varices après plusieurs séances.
Grâce à l’apparition de l’aiguille creuse hypodermique et de la seringue perfectionnée par
l’équipe lyonnaise de Pravaz, les injections de solutions coagulantes puis sclérosantes avec
divers produits voient le jour. Au 20ème siècle la technique dans son ensemble a fortement
évoluée en ce qui concerne les produits utilisés, le matériel, la position des patients lors de
l’injection en fonction des différentes écoles. Les prémices de la mousse avec l’invention de
la technique d’air block débutent avec Orbach en 1950 puis est abandonnée au profit de la
micromousse sclérosante qui voit le jour, elle, en 1995 en Espagne.
La sclérothérapie a souffert d’une mauvaise réputation de technique inefficace depuis l’étude
contrôlée de suivi à 10 ans de Hobbs en 1985 qui affirmait la supériorité écrasante du
stripping par rapport à la sclérose de Fégan. (29% de récidive post chirurgicale versus 94%
après sclérothérapie).
La technique d’échosclérothérapie débute vers 1986 en France avec Michel Schadeck et F.
Vin (2): la ponction des saphènes sous contrôle échographique est officiellement présentée
par F.Vin, R. Knight lors du congrès mondial de Strasbourg en 1989 (3) ; elle permet
désormais de réaliser un acte parfaitement sécurisé au niveau des zones de reflux dans les
carrefours vasculaires dangereux ou des perforantes en évitant les injections intra artérielles.
Mais l’efficacité de la sclérose avec le liquide n’est pas excellente et il faut attendre 1995 pour
voir apparaître la micromousse sclérosante réalisée en mélangeant les produits détergents
comme le Polidocanol (agent tensioactifs) à de l’air ou du dioxyde de carbone : cette
technique crée une mousse compacte de micro bulles qui chasse la colonne sanguine à
l’injection et permet de prolonger le temps de contact avec la paroi veineuse et d’augmenter
considérablement le pouvoir sclérosant du produit permettant de réduire les concentrations et
les volumes injectés de solution. (4).
Actuellement, l’échosclérothérapie à la mousse sclérosante a fait l’objet de consensus et de
validations par les autorités de santé française (5) et d’autres en Europe (6) et se développe
dans le monde entier comme le traitement alternatif de première intention des varices et des
troncs saphènes. Elle fait l’objet d’un grand nombre d’études internationales contrôlées qui
confirment son efficacité, sa sécurité et sa grande acceptabilité de la part des patients.
La sclérothérapie (7) consiste à ponctionner une veine variqueuse ou une veine tronculaire
incontinente pour injecter un agent sclérosant qui génère une inflammation de la paroi
veineuse avec formation d’un sclérus qui occlue la veine dans un premier temps et sera
secondairement colonisé par les fibroblastes de la média pour aboutir idéalement à une
rétraction fibreuse de cette veine dont le calibre peut par voie de conséquence en être
considérablement diminué.

2. Pour que cette réaction aboutisse au mieux, il faut qu’il y ait un contact suffisamment long
entre l’agent sclérosant et la paroi veineuse et que le contenu de la veine ne soit pas trop
important d’où découlent les différentes variantes de la technique.
Définition de la ponction directe (8,9) : la sclérothérapie par ponction injection directe est
l’application la plus fidèle et la plus simple de l’échosclérothérapie décrite comme la
technique de référence et validée depuis 2004 dans le rapport de l’ANAES et dans les
différents consensus européens (5,6).
La technique utilise par définition une aiguille montée directement sur une seringue contenant
une solution ou une mousse sclérosante puis après repérage échographique de la veine à
traiter, la ponction et l’injection de cette veine continuellement sous contrôle échographique
en mode B.
Technique proprement dite (8, 9, photos 1 à 9) : après un apprentissage de la ponction écho
guidée et de la réalisation de mousse sclérosante cette technique permet de traiter
pratiquement toutes les veines variqueuses à l’aide d’un plateau technique réduit et en
ambulatoire au cabinet médical. L’anesthésie n’est pas nécessaire.
Matériel et méthodes :
Le matériel est l’écho doppler avec une sonde linéaire de 7 à 13 MgHz, les seringues à usage
unique 3 corps de 2.5 ml (5 voire 10) ml peuvent être utilisées, les aiguilles seront choisies en
fonction de l’épaisseur de l’hypoderme et la profondeur de la veine à traiter ; il est préconisé
de n‘utiliser que des 22 G de 40 mm pour être certain de bien visualiser le biseau de l’aiguille.
Sur le plan de la sécurité de l’acte et de l’optimisation du traitement, le bilan écho doppler pré
thérapeutique doit permettre de réaliser une cartographie veineuse complète qui permet de
repérer l’origine des reflux et les rapports de la veine avec les autres éléments de proximité
notamment les artères grâce au mode couleur (Petites saphènes et Perforantes, creux poplité et
scarpa pour les lames lymphoganglionnaires) (6).
Les avis divergent quant à la coupe échographique idéale à utiliser ; il faut que le praticien se
sente à l’aise. (9).
Les coupes échographiques longitudinales ou transversales sont réalisables (la sonde est
parallèle ou perpendiculaire à la veine) :
La coupe longitudinale permet un champ de vision plus large (4 cm de largeur pour les
sondes linéaires) et visualise toute l’aiguille dans la veine mais des erreurs de biais en 2D sont
possibles (parallaxe) puisque les bords latéraux ne sont pas visibles. En revanche la portion de
l’aiguille dans la veine est plus longue et le risque de bouger le biseau pendant l’injection est
réduit. Cette incidence permet d’avoir les deux mains bien stabilisées sur le membre traité. La
progression de la mousse est mieux visualisée échographiquement ainsi que l’arrivée du
spasme veineux et la progression de la mousse dans un sens, vers la racine de la cuisse puis
dans l’autre sens en distalité du membre lors du spasme.
On introduit une aiguille de 22G et de 40 voire 50 mm avec une inclinaison de 45° par rapport
au plan de la peau en coupe longitudinale et 75° en coupe transversale
Le patient est en décubitus dorsal ou en position ventrale voire à genoux pour les Petites
saphènes

3. L’opérateur doit trouver une position agréable pour réaliser sont actes en visualisant bien son
écran.
Photos 1 à 9 : Bilan et Technique d’échosclérothérapie par ponction directe (Dr Bruno
burcheri)
1) Clinique 2) Reflux 3) cartographie
4) repérage 5) Mousse 6) ponction

4. 7) guidage mode B
Coupe longitudinale 8) compression 9) positions
La technique de référence validée (5) comporte 4 phases durant lesquelles à aucun moment la
sonde ne doit quitter la main de l’opérateur :
1ère : écho repérage de la veine : ceci suppose au préalable une bonne exploration écho doppler
incluant le repérage des artères et artérioles de voisinage ; c’est le moment d’élaborer une
stratégie thérapeutique sur le territoire concerné et le choix du site le plus pertinent pour faire
l’injection
2ème phase : ponction de la veine sous guidage échographique : on vérifie la bonne position de
l’aiguille dans la veine : un court reflux de sang doit être obtenu dans l’embout de la
seringue ;
3ème phase : injection du produit sclérosant : l’injection est faite totalement sous contrôle
échographique
Le temps opératoire est de 2 min max de stabilité de la mousse pour les phases 2 et 3:
4ème phase : contrôle post injection
Une vérification de l’impact du geste et de la répartition du produit dans la veine est effectuée
En fonction du remplissage et de la survenue d’un spasme ou non, la décision d’une injection
complémentaire sera prise si nécessaire…
Techniques annexes qui font l’objet pour certaines de consensus pour améliorer la sécurité du
geste et l’action thérapeutique (6) :
Surélévation de la jambe pour vider la veine ?
Mouvements alternatifs de la cheville pour contracter le mollet et chasser le produit dans les
veines profondes ?
Compression des jonctions saphéno poplitée ou fémorale pour augmenter le temps de contact
et éviter une stagnation dans les veines profondes?
Compression intermittente avec la sonde pour bien répartir le produit sur toutes les faces de la
veine?
Compression élastique pour éviter l’inflammation et en prévention de la thrombose?
Les sites d’injection :
La mousse permet d’obtenir une longueur d’occlusion 2 fois supérieure au liquide, on peut
donc s’éloigner des jonctions et des Perforantes

5. Il est préférable de débuter par les zones intrafasciales pour éviter les effets indésirables
(pigmentations, douleur, ecchymoses, inflammation) ; c’est la contention naturelle du fascia
pour les suffusions de mousse et de sang quasi inévitables.
Pour les Grandes et Petites Saphènes : 1ère injection à la jonction 1/3 sup et 1/3 moyen de la
cuisse ou du mollet (10 cm de la jonction)
Récidive post chirurgicale : néocrosse : 1ère injection à 7 cm du pli inguinal pour remplir les
sinuosités des récidives
Perforantes : à quelques centimètres sous la Perforante (artériole périphérique)
Les doses : les volumes sont fonction du remplissage de la veine et de la survenue d’un
spasme qui fait cesser les injections
Le rapport air /liquide et de ¼ (1 volume de produit sclérosant et 4 volume d’air)
En résumé pour le POLIDOCANOL (Rapport ANAES 2004) (5)
Les volumes des premières injections sont toujours de 2.5 ml
Les concentrations sont fonctions des diamètres des Grandes veines saphènes (tronc à la
cuisse) et Petites veines saphènes
En dessous de 5 mm plutôt du 1%
De 6 à 8 ml plutôt 2%
Au dessus de 9 ml plutôt 3%
Pour les Petites saphènes la limite entre 1 et 2% semble être au dessus ou au dessous de 4 mm
Néovaisseaux et Perforantes : 1 à 2% de 1 à 2.5 ml
GVS en mm POLIDOCANOL 2.5 ml
< 5 mm
Plutôt du 1%
plutôt 2%
De 6 à 8 mm
> 9 mm < 12 mm
plutôt 3%
PVS < ou > 4 mm 1 et 2%
Néo vaisseaux/ Perforantes
1 à 2% de 1 à 2.5 ml
Tableau récapitulatif des dosages pour le Polidocanol à titre simplement indicatif
On répétera les injections jusqu’au spasme veineux (objectif requis pour le trajet fémoral de la
Grande saphène)

6. Le volume total accepté pour une première session est de 10 ml max au consensus européen
de Tegernsee et de 12 ml par le consensus NICE en Angleterre. Le club mousse de 15 ml. (6,
10, 11).
Les indications de traitement (5, 6, 10, 11) : c’est la technique la plus polyvalente, les
indications sont très larges ; d’après le consensus de Tegernsee l’echosclérothérapie est
requise dans les troncs saphènes, les récidives, les Perforantes, pour toute injection dans l’aine
et la fosse poplitée, est utile pour les collatérales
Les indications sont les stades C2 à C6, Ep et Es, As 2 à 5, Pr. Autrement dit tous les stades
de la maladie veineuse primitive ou secondaire quelque soit la zone anatomique du moment
qu’un reflux est authentifié à l’échodoppler.
Le contrôle de l’injection se fait à 8 ou 10 jours pour certains et 1 mois pour d’autres avec à
peu de chose près le même schéma de traitement si on objective un échec à la première
session. D’autre préconise de reporter le traitement à une session ultérieure puisque des
réactions tardives surviennent quelques fois.
RESULTATS :
Globalement la technique est reconnue actuellement comme efficace et sûre (12, 13, 14, 15,
16).
Coleridge Philip1109 MI 88% oblitération
EJVES 2006 6 mois/11 mois 91% amélioration
40% pdv clinique
C.Hamel Etude2 ans 68% d’occlusion
Mousse 3/1 EJVESECR avec 3% et 1% M
2007
C.Hamel, Ouvry2 ans (moyen terme) Pol 3%, 53%
EJVES 2008 d’occlusion
Pol Liquide 3%, 12%
Chapman, Browne5 ans (long terme) Varices 4% à 5 ans
Phlebology 2009 203 MI Reflux 64%
Occlusion 73% 1 an Satisfaction 100 %
Nael R, Rathbun S.Cohorte de 2 ans de99% Occlusion
Vasc Med. 2009166 patients (217complète après 1 à 2
Sept. jambes) séances
Tableau récapitulatif de quelques études récentes
La sclérothérapie à la Mousse est actuellement largement utilisée dans le monde bien qu’elle
soit hors AMM sauf en Italie mais elle prouve d’une efficacité remarquablement supérieure à
la forme liquide (12).
Le résultat immédiat et à court terme n’est plus à prouver. Toutes les études rapportent une
occlusion des veines après 1 à deux séances d’injection. (13, 14). Dans un centre universitaire
américain l’équipe de Nael (13) étudie une cohorte de 166 patients (217 jambes traitées) qui
ont subi une Echosclérose mousse pour des varices dont les raisons du traitement étaient
comme à l’habitude : la douleur (81%), prurit (41%), gonflement (17%), ulcérations (17%),
thrombophlébite (14%), et la rupture des varices (3%). Le résultat montre une sclérose

7. complète (65%) et partielle (34%) après une seule injection pour 215 jambes traitées (99%).
Des injections supplémentaires ont obtenu l’oblitération complète dans 39 des 53 scléroses
incomplètes. Quatre-vingt-trois pour cent (27/29) des ulcères ont guéris ou diminué de taille.
Les effets indésirables fréquents comprennent la douleur et l'hyperpigmentation. Mais la
thrombose, les hématomes, nécrose cutanée et manifestations neurologiques sont rares.
Coleridge P. (14) obtient sur 1109 membres traités 88% d’oblitération des gros troncs
saphènes après 1 à 2 séances de traitement au contrôle à 6 mois. Le diamètre moyen des
saphènes était de 5 mm à l’inclusion (extrême de 18 mm pour les GVS et 12 mm pour les
PVS). Le diamètre moyen en cas de recanalisation était de 2 mm. Le taux augmente avec le
diamètre de départ et non avec le produit ou la concentration utilisés. Les cas de thrombose
sont dus à des volumes importants de mousse. 91% d’amélioration clinique. (C0 à C1).
Dans une récente étude prospective randomisée (15) comparant le stripping à
l’échosclérothérapie mousse chez 60 patients au stade clinique C5, Figueiredo rapporte à 6
mois 78% d’occlusion saphènes avec du Polidocanol 1% Mousse et une amélioration clinique
significative dans les deux groupes traités. La technique par sclérothérapie permet une prise
en charge plus rapide dans leurs centres universitaires et un traitement au niveau de zones
anatomiques altérées comme dans la lipodermatosclérose où les cicatrisations post
chirurgicales sont lentes.
Les résultats à moyen (3 ans) et pratiquement long terme (5 ans) sont obtenus dans certains
centres malgré un nombre de perdus de vue importants. Cabreira parlait déjà en 2000 de 81%
d’occlusion des gros troncs à 3 ans et plus et 97% de disparition des veines superficielles avec
peu d’effets indésirables. (16).
Chapman-Smith (17) rapporte d’excellents résultats dans son étude prospective à 5 ans au
sujet de 203 membres inférieurs traités par échosclérothérapie par TDSS 3% ; il obtient 4%
seulement de récidive clinique pour 64% de récidive échographique qui comprennent aussi
bien les vraies récidives de varices que les reflux tronculaires pour des veines de 1 mm de
diamètre. Un score de 100% de satisfaction des patients et une diminution dans le temps de la
nécessité des compléments thérapeutiques. Il n’a pas eu d’effet indésirable majeur. Une
notion importante apparaît dans la prise en charge des varices ; il faut différencier récidive
clinique et échographique et la prise en charge des recanalisations veineuses infra cliniques
est simples et bien acceptée par les patients.
C. Hamel Desnos prouve dans une étude randomisée d’une efficacité comparable du
Polidocanol Mousse 3% et 1%, obtenant un taux similaire d’occlusion à 69% à 2 ans avec ces
deux concentrations. (18). Ce qui tend à prouver actuellement qu’il n’est pas nécessaire
d’augmenter les concentrations des lors que l’on trouve le dosage efficace. Les mêmes
résultats ressortent de l’étude de Coleridge de 2006 (19) et de Chapmann, (17) ils se rendent
compte que la nécessité de retraiter une veine n’est pas liée à son diamètre ou à la
concentration du produit lors de la première injections ; la notion de résistance veineuse
intrinsèque est sous jacente ou bien une épaisseur importante de la paroi veineuse ?
La revue de Coleridge en 2009 (14) sur les traitements des varices est formelle : il est de toute
évidence actuellement au travers des études d’affirmer que l’Echosclérothérapie avec Mousse
est une technique sûre et efficace dans le traitement des troncs saphènes et des varices.

8. Même les grandes méta-analyses récentes comme celle de Van de Bos Renate (20) en 2009
incluant plus de 12 000 membres traités ne retrouvent qu’un faible avantage en termes
d’efficacité et de sécurité du Laser endoveineux par rapport aux autres techniques d’occlusion
ou à la chirurgie dont les résultats à 3 ans sont autour de 80% de succès. Deanne Leopardi,
des autorités de santé australiennes, (21) conclue en une efficacité et sûreté comparables des
techniques endoveineuses et de la chirurgie ; elle place la sclérothérapie à un niveau inférieur
d’efficacité et de validation à long terme surtout pour les varices de diamètre plus important.
Et surtout, elle apporte la notion de traitement adapté en fonction des caractéristiques de la
pathologie veineuse de chaque patient.
Sur le plan de la sécurité, des études multicentriques de qualité prouvent actuellement la
bonne tolérance de la mousse et de l’absence d’effet indésirables importants. Gillet (22)
rapporte au sujet de 1025 patients un total de 2.6% d’effets indésirables dont 0.8% de
migraine et 0.8 % de troubles visuels, 0.8% d’oppression thoracique et 1% de MTEV dont 1
Embolie Pulmonaire, 0.01% d’AIT totalement régressif.
L’innocuité relative de la technique est encore retrouvée dans un registre français de 12 173
séances de sclérothérapie (23) colligées de manière prospective et multicentrique en 2005 qui
ne rapportent aucun effet indésirable grave.
De plus l’échosclérothérapie est bien acceptée par nos patients, comme le prouve la récente
étude de l’équipe de Darvall (24) de l’université de Birmingham parue en 2009 : elle a
recueilli les attentes avant traitement par échosclérothérapie à la mousse de 351 patients
consécutifs (464 membres inférieurs traités) et les a comparées à l’enquête de satisfaction à 6
mois après traitement. Pratiquement tous les patients attendaient une amélioration des
symptômes, cet objectif a été dépassé dans un tiers des cas. La plupart des patients voulaient
une amélioration esthétique et l’objectif était largement atteint. Un quart des patients attendait
une amélioration dans leur relationnel et ce bénéfice était plus important que prévu pour un
tiers des patients. Globalement, dans 80% des cas les patients sont satisfaits et dans 25% des
cas le traitement a largement dépassé les expectatives de départ. Ainsi du point de vue du
patient, l’échosclérothérapie à la mousse est une technique hautement efficace
CONCLUSION
La ponction injection directe est la technique la plus simple d’application et la plus fidèle et
consensuelle de ce qu’on appelle l’Echosclérothérapie.
C’est une technique polyvalente qui permet le traitement de pratiquement tous les types de
varices.
C’est une technique sûre et efficace étayée par des études multicentriques dont les résultats
sont validés pratiquement à 5 ans.
L’indice satisfaction patients est excellent puisque ce traitement répond à la plus grande partie
de leurs attentes avant le traitement.
Les rapports bénéfice/risque et coût/efficacité sont excellents.
La technique a fait l’objet d’un rapport auprès de nos autorités de santé qui lui ont attribué une
codification CCAM en conséquence mais des recommandations encore faibles par rapport à la

9. chirurgie des varices ou à l’Echosclérothérapie avec la forme liquide du fait du peu de preuve
scientifique au moment des analyses de dossier.
Comme le prouve l’abondante littérature à ce sujet, les phlébologues à travers le monde ont
fournis beaucoup d’efforts jusqu’à présent pour mettre en place des études de qualité qui
apportent des preuves scientifiques quand à l’efficience de cette nouvelle technique.
La standardisation des méthodes semble le point le plus indispensable à présent.
En 2010, nous attendons les conclusions du dossier Mousse de l’AFSSAPS et une nouvelle
étude HAS qui devraient à tous les deux valider définitivement cette technique non invasive
qui répond à tous les critères d’un bon traitement pour des patients présentant des stades de
moins en moins évolués de la pathologie variqueuse.
Des recommandations fortes seraient l’aboutissement de nos efforts et concorderaient à nos
pratiques quotidiennes.
Ces données ne peuvent qu’encourager les médecins vasculaires à se former à cette nouvelle
technique pour une plus grande standardisation des méthodes.
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