Este documento proporciona recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico inicial para la diabetes tipo 2. Se recomienda comenzar con cambios en el estilo de vida y metformina como monoterapia. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c después de 3 meses, se debe considerar una terapia combinada con otro agente oral o inyectable. La insulina es efectiva como tercera línea de tratamiento, especialmente para HbA1c muy alta. El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente.

1. Terapia para la Diabetes Tipo 2:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL.
PUNTOS CLAVE
1. Los objetivos glucémicos y terapias para bajar la glucosa debe ser individualizado.
2. La dieta, el ejercicio y la educación siguen siendo la base de cualquier programa de tratamiento de tipo 2 diabetes.
3. A menos que existan contraindicaciones prevalentes, la metformina es el fármaco óptimo de primera línea.
4. Después de la metformina, hay pocos datos que nos guíen.
5. Terapia combinada con un adicional de 1-2 fármacos orales o inyectables es razonable, con el objetivo de minimizar los
efectos secundarios cuando sea posible.
6. En última instancia, muchos pacientes requieren terapia con insulina sola o en combinación con otros agentes para mantener
el control de la glucosa.
7. Todas las decisiones sobre el tratamiento, si es posible, debe hacerse en conjunto con el paciente, centrándose en las
preferencias de necesidades y valores.
8. La reducción integral del riesgo cardiovascular debe ser un foco importante de la terapia.
ESTRATEGIAS DE APLICACIÓN
Terapia con antihiperglucémicos en diabetes tipo 2: RECOMENDACIONES GENERALES. (Paso de la parte superior a la parte inferior
de la figura)
En la mayoría de pacientes, se comienza con cambios de estilo de vida y la monoterapia con metformina. Si el objetivo de HbA1c no se
consigue después de 3 meses-, considere una de las cinco opciones de tratamiento combinado con metformina: una sulfonilurea, TZD,
inhibidor de la DPP-4, agonista del receptores GLP-1, o insulina basal. La elección se basa en las características del paciente y el
fármaco, con el objetivo de mejorar el control glucémico mientras se minimizan los efectos secundarios. En pacientes que no toleran, o
con contraindicaciones para la metformina, seleccione un fármaco inicial de otras clases mencionadas.
La insulina es más eficaz que la mayoría de otros agentes como una terapia de tercera línea, especialmente cuando HbA1c es muy alta
(por ejemplo,> = 9,0%). El régimen terapéutico debe incluir algo de insulina basal antes de pasar a las estrategias de insulina más
complejos. La línea de puntos flecha en el lado izquierdo de la figura indica la opción de una progresión más rápida a partir de una
combinación de dos fármacos directamente a múltiples dosis diarias de insulina, en los pacientes con hiperglucemia severa (por ejemplo,
HbA1c> = 10-12%). Considere la posibilidad de acción rápida, secretagogos y usar meglitinidas en pacientes con horarios de comida
irregulares o que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía de sulfonilureas.
Considere la posibilidad de comienzo con insulina si el paciente presenta con hiperglucemia severa (> = 300-350 mg/dL]; HbA1c> =
10-12%).

2. Transiciones y titulaciones de la insulina.
Estrategias secuenciales de insulina en la diabetes tipo 2.
Insulina basal sola es por lo general el régimen inicial, a partir de 0.1-0.2 unidades/kg de peso corporal, dependiendo del grado de
hiperglucemia hasta (0,3 U 0,4 kg), en casos severos.
Se prescribe generalmente en conjunto con uno a dos antidiabéticos orales.
En los pacientes que tienen mayores niveles de HbA1c (>=9,0%), insulina premezclada o insulina basal 2 veces al día, más régimen de
insulina postprandial también podría ser considerado (línea curva punteadas con flecha).
Cuando la insulina basal ha sido ajustada a una glucemia en ayunas aceptable pero HbA1c permanece por encima del objetivo,
considere proceder a la insulina basal más postprandial, que consta de uno a tres inyecciones de análogos de acción rápida. La figura
describe el número de inyecciones necesarias en cada etapa, Junto a la relativa complejidad y flexibilidad. Una vez que se inicia una
estrategia, la titulación de la dosis de insulina es importante, con ajustes de dosis hechas sobre la base de los niveles de glucosa
predominantes según lo informado por el paciente. Se puede continuar con antidiabéticos orales.
Otro método, es la insulina bífasica "premezclada", que consiste en una combinación
fija de una insulina de acción intermedia con la insulina regular o de un análogo rápido.
Tradicionalmente, esto se administra dos veces al día, antes de las comidas por la
mañana y la tarde.
Ensayos comparativos de insulina en la diabetes tipo 2 incluyen los siguientes:
1. Cualquier insulina bajará la glucosa y HbA1c.
2. Todas las insulinas están asociados con algún aumento de peso y un cierto riesgo de
hipoglucemia.

3. 3. Mientras mayor es la dosis y el nivel de la insulina, menor es la HbA1c, pero a
menudo con una mayor probabilidad de efectos adversos.
4. Generalmente, los análogos de acción prolongada de insulina reducen la incidencia de
hipoglucemia durante la noche, y análogos de insulina de acción rápida reducen
excursiones de glucosa, pero generalmente no resultan en HbA1c clínicamente
significativamente menor.
OTRAS CONSIDERACIONES
Edad
Los adultos mayores (65-70 años), tienen más comorbilidades y riesgo de efectos
secundarios además están tanto social como económicamente desfavorecidos. La
esperanza de vida se reduce, y son más propensos a hipoglucemia. Una HbA1c de 7.5-8
0.0% puede ser aceptable.
Por el contrario, los pacientes más jóvenes con una esperanza de vida larga, los
objetivos glucémicos son inferiores (HbA1c 6.5-7 0,0%) y un mayor control del peso
corporal, la presión sanguínea y lípidos circulantes se debe lograr para prevenir o
retrasar tales complicaciones.
Peso
La mayoría de los individuos con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad (el 80%)
En la práctica común la metformina se usa en pacientes obesos, debido a la pérdida de
peso, pero es igual de eficaz en las personas delgadas.
TZD es más eficaz en aquellos con BMI más altos, aunque su aumento de peso asociado
hace que sea una opción menos atractiva aquí. Agonistas de los receptores GLP-1 están
asociados con la reducción de peso. La cirugía bariátrica es una opción cada vez más
popular en la obesidad severa.
En pacientes delgados, se debe tener en cuenta la posibilidad de la diabetes autoinmune
latente del adulto (LADA), requieren regímenes intensivos de insulina. Se debe hacer la
medición de anticuerpos anti- GAD y anti-insulínicos.
Sexo / racial / étnico / diferencias genéticas
Las características étnicas que aumentan el riesgo de diabetes son bien conocidas se
debe utilizar esta información para diseñar estrategias terapéuticas óptimas. Si bien no
existen diferencias sexuales importantes en la respuesta a los fármacos
hipoglucemiantes, algunos efectos secundarios (por ejemplo, pérdida de masa ósea con
TZD) pueden ser de mayor preocupación en las mujeres.