test again

1. FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama ( Iengkap dengan Gelar )
a. Tempat/Tanggal Lahir
a. NIP
a. NIDN
a. Pangkat, Golongan Ruang
a. Status Dosen
a. Jabatan Terakhir
a. Unit Kerja (PTS Home Base)
a. Alamat Kantor
a. Alamat Rumah
b. Nomor Telepon
· Rumah ..............
· Kantor ..................
· Hp...........
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen/data yang saya
sampaikan sebagai persyaratan pengajuan Jabatan Akademik Dosen dari ke adalah benar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketemukan seluruh atau sebagian dokumen/data terdapat indikasi
penyimpangan/pemalsuan pada bagian tertentu, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan
perundang-undangan
yang
berlaku.
Demikian Fakta Integritas ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan

2. dari siapa pun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar,...............................................
Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

3. Kop PTS
LEMBAR PENGESAHAN
HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH
Yang betranda tangan dibawah ini
Nama
NIP/NIDN
Jabatan (Rektor,Ketua.Direktur)
Unit Kerj a
menyatakan bahwa
Nama
NIP/NIDN
Jabatan
Unit Kerj a
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan untuk kenaikan Pangkat/jabatan
akademik dari
telah diperiksa/divalidasi dan hasilnya telah memenuhi kaidah Ilmiah, Norma Akademik dan Norma
Hukum sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional No.17 Tahun 2010 tentang
Pencegahan dan Penanggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.
Makassar,
Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Dosen yang bersangkutan
Rektor,Ketua,Direktur
Materai Rp.6000

4. Kop PTS
SURAT PERNYATAAN
Yang betranda tangan dibawah ini
Nama
NIP/NIDN
Jabatan (Rektor,Ketua.Direktur)
Unit Kerj a
menyatakan bahwa
Nama
NIP/NIDN
Jabatan
Unit Kerj a
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut namanya di atas adalah benar Dosen Tetap
Yayasan pada ...............................................................................................................................
berdasarkan Surata Keputusan Ketua Yayasan .............................................................................. dan
telah melakukan proses belajar mengajar dari tahun ......... s/d. ......
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berdarkan atauran yang berlaku.
Makassar,
Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta
Rektor,Ketua,Direktur
Materai Rp.6000

5. DATA DOSEN TETAP YAYSAN PERGURUAN TINGGI.............................................
MENURUT PROGRAM STUDI
Nom
or
N.I.D.N N A M A
Jenjang
Pendid
TPT LAHIR
TGL
LAHIR
TMT Dosen
BIDANG
ILMU
JABATAN
FUNGSIONAL
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 9110843
01
ABDUL AZIS
BOLONG
S
1
MAJEN
E
19430811 01-03-
2010
Keperawata
ds n
t
Pimpinan PTS
NB
Daf tar ini dii si lalu dimasukan kedalam CD/Flashdisc

6. Nb: Contoh format terlampir dapat di download di http://www.kopertis9.or.id
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA
WILAYAH IX
J1. Bung KM. 09 Tamalanrea Makassar-Sulawesi Selatan
Telp. (0411) 586201-596202 Fax. (0411) 586241
Website: www. kopertis9.or.id
Nomor : /00.2_ /K9/KP.01/2013 // April 2013
Lamp
Hal : Proses Jabatan Fungsional Akademik
Untuk Asisten Ahli
Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta Di Lingkungan Kopertis Wilayah IX Di
Tempat
Dengan hormat kami sampaikan bahwa sambil menunggu terbitnya Peraturan Pengusulan Jabatan Fungsional Akademik untuk Asisten Ahli, dan untuk
pemutakhiran data Dosen Tetap Yayasan di Perguruan Tinggi Swasta Wilayah IX, maka disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pengusulan Jabatan Fungsional Akademik dari Tenaga Pengajar ke Asisten Ahli yang berkwalifikasi Si tetap akan diproses walaupun belum memiliki
NIDN dan telah mengabdi pada Perguruan Tinggi minimal 3 tahun berdasarkan SK Pengangkatan sebagai Dosen Tetap dan terdaftar dalam Pangkalan
Data Perguruan Tinggi (PDPT).
2. Dosen yang diusulkan sangat dibutuhkan untuk pengembangan Program Studi.
3. Setiap pengusulan Jabatan Fungsional Akademik pada khususnya bidang Penelitian harus dilampirkan Surat Keterangan Bebas Plagiat dari Pimpinan
Perguruan Tinggi.
4. Setiap pengusulan tetap dilampirkan bukti pemeriksaan dari Tim Penilai Peruruan Tinggi yang bersangkutan.
5. Agar Pimpinan Perguruan Tinggi membuat daftar nama-nama Dosen Tetap Yayasan dengan menggunakan format terlampir dalam ketikan Excel.
Sehubungan dengan angka 1 s/d 5 tersebut di atas jika tidak dipenuhi maka untuk proses selanjutnya tidak akan dilakukan.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan banyak terima kasih.
a.n.Koordinator,

7. ekretaris ' -laksana,
NA3
TINGGI sw,A.1,,-t- . Ibrahim, MM.
WiLet' tt '`. NIP.195412311983031006
Tembusan Yth:
Koordinator Kopertis Wilayah IX (sebagai laoporan