2. Tumor femenino más frecuente en Europa. En 2006, 429.900 casos nuevos con una tasa estandarizada de incidencia de 110 casos por 100.000 mujeres. Tumor femenino más frecuente en España En 2006, tasa de incidencia estandarizada estimada de 93,6 casos por 100.000 mujeres-año.
3. Prevalencia del cáncer en España a 5 años, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007 69.995 Mama
4. Prevalencia del cáncer en España a 5 años, en mujeres, por tipo de cáncer. Proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007
5. 22.44 - 27.53 21.64 - 21.91 19.23 - 21.57 17.37 - 19.2 15.54 - 17.34 14.17 - 15.12 11.47 - 13.54 TASA AJUSTADA A LA POBLACIÓN EUROPEA/100,000 MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA AÑO 2008 - SEXO FEMENINO
6. Detección precoz El cribado mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de mujeres de 50 o más años (entre un 24%y un 29%). En 1991 se inicia en Asturias el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) y desde el año 2001 se realiza en toda la Comunidad Autónoma. En el año 2005 la población diana se amplió a los 69 años.
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8. Los ensayos analizados no han detectado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer de mama en las mujeres que inician el cribado mediante mamografía periódica con 40-49 años, después de un período de seguimiento de 7 a 12 años. En la actualidad, no se dispone de evidencias de que el cribado mediante mamografía, con la frecuencia y técnica propuesta y utilizada en mujeres de 50 o más años, pueda reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años. ¿A los 40 o a los 50 años?
9. ¿Qué pasa con las mujeres fuera de la población diana? ¿Qué pasa en los períodos intercribado? ¿Y con las mujeres que tiene factores de riesgo? ¿Todos los factores de riesgo justifican recomendar actuaciones diferentes a las de la población general?
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14. Intervención sanitaria recomendada para la población general de mujeres, según edad, nivel de riesgo y sintomatología Servicio Radiodiagnóstico PDPCM Ninguna U. Patología mamaria Intervención Cualquiera 50 – 69 años <50 y >69 años Cualquiera Edad Cualquiera Moderado y estándar Moderado y estándar Alto Riesgo Si No No No Síntomas
15. Recomendaciones clínicas clave en el cáncer de mama IA Alentar la búsqueda de consejo médico ante cualquier cambio en las mamas. IA No se recomienda autoexploración mamaria en ningún grupo de mujeres IA Estrategia de reclutamiento más efectiva: carta invitación con material educativo (correo) IA NIVEL EVIDENCIA Cribado mamográfico bienal a mujeres 50-69 años. RECOMENDACIONES
16. Factores Pronóstico de Cáncer de Mama Tamaño y extensión local. Tipo tumoral y grado tumoral Extensión a ganglio axilares Receptores hormonales Otros: Proteina HER2 , Catepsina D, Ki 67, p53
17. Influencia de los Factores Pronóstico de Cáncer de Mama Tumor + Tumor - Ganglios axilares ER-/PR- ER+/PR+ Receptores Hormonales Alto Bajo Grado Presente Ausente Extensión local > 5 cm < 1cm Tamaño Mal pronóstico Buen pronóstico Factor
18. Invasión ganglionar El número de ganglios axilares positivos se correlaciona con: supervivencia, recidiva, velocidad de recidiva fracaso del tratamiento. No evidencia de metástasis ganglionares Presencia de algún ganglio positivo Supervivencia a 10 años 76% Disminuye Supervivencia al 25%
19. 55%-65% carcinomas primarios 45%-44% metastásicos 45%-60% cánceres primarios/metástasis RP+ Respuesta a tto. hormonal 55%-60% Aumento respuesta 75%-80% Receptores hormonales. Receptores estrógenos RE. Receptores progesterona RP RE+
20. Sobreexpresión de HER2 HER2 Células cancerosas HER2 + proliferaciòn celular HER2 Receptor HER2 + Células Cáncer Mama
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23. Cirugía conservadora-Lumpectomia Tumores < 3 cm , excepto: Microcalcificaciones difusas Tumor primario multicéntrico No márgenes libres. Irradiación previa. Embarazo. Mastectomia total/mastectomia radical modificada Tumores > 3 cm Dos o más tumores primarios diferentes cuadrantes Componente intraductal extenso de la lesión y tejido circundante. Contraindicaciones de la C. Conservadora. En tumores en estadío III, previo tto con quimioterapia.
24. Linfadenectomía axilar completa, buen control enfermedad en la axila. 0,25-1,4% de recidivas Efectos secundarios : 1. Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete vasculonervioso del gran dorsal. 2. Linfedema crónico. 3. Infecciones del brazo. 4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo. Tendencia actual en la cirugía mama Cirugía conservadora Linfadenectomía axilar Estudio ganglio centinela Linfadenectomía selectivas Invasión ganglionar
25. Ganglio centinela 1963, Oliver Cope, Delphian node : ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad. 1992, Morton y cols., se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios. Desarrollaron un método en el que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela. Basados en estos hechos, Giuliano y cols., en 1994 aplican la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares clínicamente negativos
26. G anglio centinela VPN (superior al 95%) Índice de falsos negativos aceptable FN (no superior al 5%).
34. Quimioterapia . Quimioterapia beneficia a los dos grupos de mujeres. Es el tratamiento estándar en las mujeres que necesitan tratamiento sistémico y RE negativos. En mujeres RE positivos la adición de quimioterapia al tratamiento hormonal es más discutido, de ser usado el tratamiento con tamoxifeno será tras terminar la quimioterapia y no juntos.
35. Esquema general del tratamiento adyuvante Quimioterapia Quimioterapia RE - Quimioterapia +/- Hormoterapia POSTMENOPAUSICAS Quimioterapia + Hormonoterapia PREMENOPAUSICAS RE + RECEPTORES
36. Células sistema inmune Herceptina bloquea la señal de proliferación celular Forma dimerizada receptor HER2, activa la señal para proliferación celular Herceptina unión a HER2 Destrucción por el sistema inmune. Trastuzumab (Herceptina) Anticuerpo monoclonal anti-HER2 Terapia dirigida
37. Riesgo de cáncer asociado a mutaciones genes BRCA1 y BRCA2 Mutaciones raras en la población general: 0,2% Mutaciones BRCA1 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 65% (51-75%), y un riesgo para cáncer ovario de 39% (22-51%) Mutaciones BRCA2 predicen un riesgo acumulado de cáncer mama a los 70 años de 45% (33-54%), y un riesgo para cáncer ovario de 11% (4-18%)
38. Criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama y ovario hereditario Familias con único caso cáncer mama: . Cáncer primario bilateral antes de los 40 años, o . Cáncer mama diagnosticado antes de los 30 años, o . Cáncer de mama y ovario en la misma paciente. Familias con 2 casos en familiares primer grado: . Dos cánceres de mama diagnosticados, al menos uno antes de los 50 años, o bilateral, o . Dos o más casos de cáncer de ovario, o . Un cáncer de mama y uno de ovario en 2 familiares, o . Un cáncer mama en una mujer y uno en un varón. Familias con 3 o más casos de cáncer mama, al menos en 2 familiares de primer grado.
39. Recomendaciones a portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2. 1. Seguimiento intensivo: Exploración clínica mamaria desde los 25-35 años, con periodicidad de 6-12 meses. Mamografía/Ecografía anual a partir de los 25-35 años. Considerar RMN por mayor sensibilidad y ausencia de irradiación. Exploración ginecológica con Eco transvaginal y CA125, semestral o anual. En varones con BRCA2, advertir al paciente, exploración prostática y PSA 40-50 años. 2. Quimoprevención: NO hay relación riesgo-beneficio para empleo de quimioprevención. 3. Cirugía Profilactica: Mastectomía bilateral reduce entre un 90-95% el riesgo de cáncer de mama.
40. El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres occidentales y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina. Se mantiene el cribado poblacional bianual mediante mamografía convencional a mujeres entre 50-69 años. Existen factores pronósticos, que a su vez condicionarán el tipo de tratamiento. La tendencia en el tratamiento quirúrgico y de la disección de los ganglios axilares es hacia el tratamiento conservador. El tratamiento sistémico comprende: terapia hormonal, quimioterapia y terapia dirigida con Ac-monoclonales.
41. La elección del tipo dependerá de factores clínico-patológicos y moleculares. En el tratamiento hormonal se emplean fundamentalmente dos grupos de drogas: MSRE, tamoxifeno y IA, anastrozol. Existen criterios clínicos de sospecha de Cáncer de Mama Hereditario, el cual está relacionado con mutaciones de los genes BRCA1 y 2. En estas pacientes, el uso de RMN fue la técnica que alcanzó mayor rendimiento diagnóstico. La cirugía profiláctica reduce el riesgo en 90-95%.
Según la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, en 2006... España: ocupa la posición intermedia entre los paises europeos.
Los datos de prevalencia a 5 años han sido obtenidos del proyecto Globocan 2002. IARC (Internacional Agency for Research on Cancer) 2007 ( http://www-dep.iarc.fr/ ). La prevalencia del cáncer (excepto piel no melanoma) en España a 5 años es de 449.118. El tumor más prevalente de forma global es el de mama seguido del colorrectal.
Importante causa de mortalidad. En 2008, causó la muerte de 6.034 mujeres en España con un tasa de mortalidad estandarizada de 18,25 por 100.000 mujeres año.
Debido a la inexistencia de una prevención primaria eficaz, la detección precoz se ha visualizado como la mejor estrategia para mejorar el pronóstico de esta enfermedad. Existe evidencia de que el cribado mamográfico reduce la mortalidad entre 24-29%. Siguiendo las recomendaciones, de la Unión Europea y de la Estrategia en Cáncer del SNS, se amplió en 2006 el límite superior de edad para el grupo diana, antes era hasta los 65 años. ¿A los 40 o a los 50? ¿Cada 2 años o cada 1?
La mamografía es hoy la única prueba o test de cribado que permite reconocer lesiones en una fase inicial, Nuevos métodos diagnósticos en patología mamaria (mamografía digital). Informe de la Fundación Gaspar Casal para la Agencia de Evaluación de Tecnologías, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2004.
La Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). [Cribado Poblacional de Cáncer de Mama mediante Mamografía]. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). 1995; :. Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III. Se han valorado las limitaciones metodológicas de los estudios (diseño, tamaño muestral, tiempo de seguimiento, análisis) y las características biológicas diferenciales del cáncer de mama en mujeres jóvenes (mayor densidad del la mama, mayor proporción de cánceres de rápido crecimiento, menor prevalencia) para explicar la no detección de beneficios del cribado en este grupo de edad. Algunos proponen intervenciones más agresivas de detección en mujeres de 40-49 años. 2. No se puede excluir, aunque tampoco se dispone de evidencias directas, que otras modalidades más agresivas de cribado puedan tener algún efecto sobre la mortalidad en mujeres jóvenes.
Debe ser valorada por Atención Primaria y derivada a Atención Especializada si se considera necesario.
La Guía para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama de Asturias propone la utilización del modelo de CLAUS para la categorización del riesgo. Éste establece tres grupos de riesgo según los antecedentes familiares.
La Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, en la Guía de recomendaciones clínicas del cáncer de mama , basa las actuaciones en las evidencias clave que se pueden observar en la tabla 1.
Determinación de RE y RP, práctica habitual. Utilidad clínica hace 15-20 años y posteriormente se confirmó su correlación con grado tumoral. Entre el 55-60% de las mujeres con RE+ responden a terapia hormonal y aprox 8% de las RE-. La pressencia de RE+/RP+ en mismo tumor aumenta la probabilidad de respuesta a terapia hormonal de un 55% en las RE+ a un 75-80%.
20% de los tumores primarios tiene sobreexpresión de HER2.
La terapia sistémica adyuvante beneficia a la mayoría de las mujeres en estadíos iniciales, pero la magnitud del beneficio es mucho amyor en aquellas con ganglios positivos y extensión local importante además de tumores de gran tamaño.
Contraindicaciones CCM: la imposibilidad de obtener márgenes negativos sin una deformación inaceptable del tejido mamario residual,tumores primarios múltiples, irradiación previa de la pared torácica, embarazo y colagenopatía grave (p. ej., lupus),considerados contraindicaciones absolutas de la cirugía conservadora de la mama. Se convierten en indicaciones de Mastectomia.
La linfadenectomía axilar completa proporciona un buen control de la enfermedad en la axila, con sólo un 0,25-1,4% de recidivas Con el objetivo de evitar vaciamientos axilares 27,28 de forma rutinaria y a veces innecesarios en el caso del cáncer de mama, se puesto en práctica la técnica del estudio del ganglio centinela.
1963, Oliver Cope se refería al Delphian node como el ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad en cuanto a la afectación de un órgano próximo 18 . 1992, Morton et al 19 , partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis, en la mayoría de pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la enfermedad muchas veces daba resultados negativos; por tanto, se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomías ya que no aportaban beneficios y podían ocasionar problemas postoperatorios, como el edema de miembros.
Para identificar los ganglios linfáticos centinelas, se inyecta una sustancia radioactiva, un tinte azul o ambos en el espacio subareolar o cerca del tumor. La sustancia o tinte viaja a través de los conductos linfáticos hasta el ganglio o los ganglios centinelas. A continuación, se usa un sistema de detección (sonda) para encontrar los ganglios linfáticos centinela. Posteriormente, el cirujano extrae solo aquellos ganglios marcados con la sustancia radioactiva o tinte y un patólogo los observa al microscopio y determina si hay células cancerosas o no. Si el estudio del ganglio no presenta células malignas, no hay que realizar la disección axilar. Por el contrario si fuera positivo debe realizarse disección axilar.
La primera modalidad se utiliza en el tratamiento de tumores locorregionalmente avanzados o en las recidivas posmastectomía en pared costal o áreas ganglionares. La radioterapia complementaria puede serlo a la cirugía clásica (mastectomía Halsted, mastectomía radical modificada o mastectomía simple) o a la cirugía conservadora (tumorectomía, cuadrantectomía, segmentectomía). La finalidad principal de la radioterapia complementaria es la disminución de las recidivas locorregionales. Finalmente existe la radioterapia con fines paliativos en casos diseminados que requieren un alivio sintomático. Las metástasis óseas y cerebrales son casos frecuentes, así como las recidivas locorregionales incontrolables ( pared torácica, ganglios axilares o supraclaviculares, etc.).
Terapia sistémica adyuvante se refiere a la administración de tto hormonal, quimioterapia y/o terapia dirigida tras la terapia local definitiva el cáncer de mama. Terapia sistémica neoadyuvante se refiere a la administración de quimio/terapia dirigida antes de recibir tto local definitivo. Este tipo de trapia es más empleada en mujeres con cáncer localmente extendido y en cáncer mama inflamatorio. Pero también se está aplicando en mujeres con estadíos tempranos para facilitar un tto quirúrgico conservado vs mastectomía.
El tamoxifeno que se utilizó más ampliamente antes que los IAs, puede causar intolerancia gastrointestinal, tiene efectos antiestrogénicos en las células cancerosas pero efectos estrogénicos en otros tejidos: higado, huesos, endometrio. Por ello entre sus efectos cambios endometriales como hemorragia vaginal, auemtno del riesgo de tumores uterinos, un mayor riesgo de eventos tromboembólicos, Y alguno beneficioso como prevención de osteoporosis.
En la actualidad los IAs más ampliamente utilizados son: el anastrozol, el exemestano y el letrozol. Los eventos adversos específicos de los IA incluyen: trastornos gástricos (náuseas, vómitos, diarrea), erupción cutánea y artralgia. Además de efectos antiestrogénicos y aumento del riesgo osteoporosis y fracturas.
Otra opción terapéutica es la anexectomía, irradiación ovárica.
Hay estudios que sugieren que 5 años de tto con IA es tan o más efectivo que tto con tamoxifeno y mejor tolerado. LA efectividad la estudiaron en relación con alargaron tiempo de recurrencias y disminuyeron incidencia de cáncer contralateral. Estudios posteriores sobre el beneficio en cuanto a supervivencia, de tto secuencial tamoxifeno-IA en 5 años, respecto tamoxifeno sólo y en al menos 2 de ellos se reportaba tal beneficio. Sociedad Americana ed Oncologia Clinica 2004 recomienda el uso de los IA en tto hormonal de las mujeres postmenopáusicas.
Drogas Antraciclina NO-Antraciclinas: ciclofosfamida, metotrexato, fluoruracil Asociaciones de taxanos (paclitaxel o docetaxel) con antraccilcinas reportaron avances en cuanto a superviviencia.
Herceptina es la única terapia aprobada relacionada con la expresión de HER2 por las células cancerosas y propicia la destrucción de las mismas por el sistema inmune. Múltiples estudios han demostrado aumento del beneficio, en cuanto a supervivencia, de añadir Trastuzumab a antraciclinas y paclitaxel en mujers con ganglios afectaos con ganglios negativos pero cáncer de alto riesgo.
Responden de casi la mitad de los casos de Cáncer Mama y Ovario hereditario. En familias con múltiples casos de cáncer de mama estos riesgos son mayores. Pueden aparecer otros cánceres asociados a estas mutaciones: cuello y cuerpo uterino, páncreas (BRCA1) y próstata, páncreas, vesícula, estómago, melanoma (BCRA2)
Derivar a Unidad de mama, unidad de consejo genético de Cáncer.
No suficiente evidencia sobre los beneficios de la quimioprevención y de la vigilancia intensiva en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 ó 2. Cirugía: mastectomia simple-mastectomía subcutánea. Cirugia ginecológica reduce el riesgo en un 96%. RNM fue la técnica que alcanzó una sensibilidad mayor y los programas que incorporaban dicha técnica de imagen de manera protocolizada para todas las mujeres del estudio obtuvieron el mayor rendimiento diagnóstico. No en la población general. Bermejo Pérez MJ, Márquez Calderón S.. Efectividad de la cirugía profiláctica, la quimioprevención y la vigilancia intensiva en mujeres portadoras de mutaciones en los genes BRCA 1 y 2. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. 2007 . La Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990
