El documento trata sobre el diagnóstico de los errores congénitos del metabolismo. Estos son extremadamente heterogéneos, con más de 600 enfermedades posibles. Aunque anteriormente eran grupos limitados de enfermedades raras e intratables, ahora hay un grupo creciente con mayor posibilidad de tratamiento. El diagnóstico sigue siendo complicado debido a la naturaleza huérfana de estas enfermedades y a la inespecificidad de los síntomas. El documento describe los principales signos guía para sospechar un error congén
1. DIAGNÓSTICO DE LOS ERRORES
CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Mercedes Serrano
Unidad de Enfermedades Metabólicas Hereditarias
U-703 CIBERER
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona
2. Previo
•
La información, las imágenes y vídeos sobre pacientes descritos en la charla proceden de la Unidad de Enfermedades
Metabólicas Hereditarias del Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona y de la web www.guiametabolica.org
•
Los vídeos han sido grabados y reproducidos con el consentimiento informado y aceptación de los padres
•
La charla estará disponible en http://es.slideshare.net/serranogimare
•
La ponente declara no conflictos de interés
3. Errores Congénitos del Metabolismo
Extraordinariamente
heterogéneo
Más de 600 enfermedades
4. Pasado y presente
• De un grupo limitado de enfermedades raras, intratables y fatales.
• A un grupo creciente con cada vez mayor posibilidad de tratamiento.
• Qué no ha cambiado: naturaleza huérfana, diagnóstico complicado, inespecificidad de los
síntomas
Genética
Metabolismo
Bioquímica
Calidad de vida
Clínica
5. Cuál es la mejor forma de aproximarse al
diagnóstico
• Sigue siendo…
• Historia clínica cuidadosa
• Antecedentes personales y familiares
• Exploraciones físicas repetidas y adecuado
seguimiento
• Utilizar el laboratorio de rutina y la evaluación
de órganos y sistemas
6. Clasificación
• Metabolismo intermediario
•
AA, AO, carbohidratos, otros…
• Metabolismo de moléculas complejas
•
Lisosomales, peroxisomales
• Metabolismo energético
•
Piruvato, cadena respiratoria, beta-oxidación
• Metabolismo de los neurotransmisores
•
Dopamina, serotonina, GABA, glicina
• Otros
7. ¿Cuál es la urgencia?
• Los ECM que son tratables
• Es imperativo excluir enfermedades en las que se puede
aplicar un tratamiento curativo o que detenga la
evolución de la enfermedad.
• En enfermedades lentamente progresivas y con
frecuencia incurables, hay que marcar procedimientos
paso a paso.
8. ¿Cuándo
sospechar un
ECM?
• Cuadros clínicos inesperados, evoluciones
inesperadas, hallazgos de laboratorio inesperados
• Implicación de diferentes órganos y presencia de múltiples
síntomas: no buscar coincidencias inverosímiles
• Consanguinidad familiar u origen étnico y geográfico
• Importancia de trabajar/consultar con otros especialistas:
•
No ECM
ECM
Un órgano
Multisistémicas
Estáticas
Progresivas, en
brotes
Típicas
Atípicas
Por la dificultad: síntomas a priori no relacionados
• Por la rareza, ausencia de experiencia personal
• Por la multidisciplinariedad
9. Edad de presentación y factores precipitantes
Edad:
• Intoxicación
•
Aminoacidopatías, AO, UCD, galactosemia, IHF
• Tolerancia reducida al ayuno
•
Oxidación de AG, cetogénesis, depósito de
glucógeno, gluconeogénesis
• Alteración generación de energía
•
Mitocondriales, metabolismo de AG cadena larga
• Metabolismo moléculas complejas
•
Lisosomales, peroxisomales
• Neurotransmisión
•
NKH, MOCOD, GABA transaminasa, epilepsia B6/PLP
RN
1semana
1mes
1año
10. Enfermedades camaleónicas
• Enfermedades mitocondriales
• Enfermedades por defectos congénitos en la glicosilación de
proteínas
• Puede haber formas atípicas o sutiles de muchos ECM: UCD
de debut tardío
11. Exploración física
• Inspección:
•
Rasgos dismórficos
•
•
Lipodistrofias, piel, …
Color de muestras
•
•
Enfermedades por depósito, SLO, CDG, PKU materna…
Orina oscura en la alkaptonuria, rojizo en porfiria, verde-azulado
en malabsorción de triptófano.
• Palpación:
•
Hepatomegalia, hiperlaxitud, masas musculares, tacto del
pelo, …
• Olfato:
•
•
•
Con frecuencia poco utilizado
Leucinosis (jarabe de arce), PKU (moho), Tirosinemia
(mantequilla rancia), 3MCG (orina de gato), IVA (pies
sudados), TMA (pescado pasado), MMA (ácido)
Un olor típico puede estar auente en un niño muy
afectado alimentado con fluidos parenterales
14. Signo guía: Retraso mental (RM)
JIMD 2009 ;32:597
Etiología
ECM 5%
No ECM
Prevalencia de RM en
la población general 3%
PKU
Screening ampliado
• Algunos ECM como causas
tratables de RM:
• Trastornos del ciclo de la urea, acidurias
orgánicas, homocistinuria clásica…
15. Signo guía: Retraso mental (RM)
• Pocos ECM causan RM estable y aislado.
• Para sospechar ECM…
• Implicación multisistémica y neurológica múltiple:
•
•
•
1. Déficit sensorial: Oído, visión, …
2. Otros órganos: Hígado, riñón, piel, esqueleto, crecimiento, desarrollo físico…
3. Diferentes áreas cerebrales, sólo RM es infrecuente
• Signos comunes asociados:
•
•
•
•
•
•
Alteraciones de conducta o psiquiátricas: UCD, Hcy, Hartnup, depósito y ADLX
Alteraciones cerebelosas
TEA y Problemas de lenguaje: Creatina, 4OH butírica, purinas/pirimidinas, galactosemia
Epilepsia: Creatina, 4OHbutírica, Hcy,
TDAH: UCD, Galactosemia
Hiperlaxitud: OHS y Menkes, Hcy, CDG
• Progresión o estabilidad
•
•
Las hay regresivas (San Filippo B y A), las hay en brotes (metabolismo intermediario) y las hay estables (Hcy).
Ligadas al X
•
Transportador de creatina, OHS, MCT8…
JIMD 2009;32:597
16. Signo guía: Retraso mental
Estudios de laboratorio en
RM inespecífico sin rasgos
dismórficos:
Estudios adicionales si
además de RM hay otras
alteraciones neurológicas
1.Genética
Estudios adicionales si
además de RM hay otras
rasgos dismórficos
Cariotipo, X frágil, MLPA
2. Laboratorio básico
Hemograma, glucosa, lactato, amonio
, AA, gasometrías, función hepática y
renal, CK, Ác. Úrico
3. Tiroides con T3
4. Orina
Creatina/GAA, GAGS, valorar
purinas-pirimidinas, AO
1. Genética específica
2. Biotinidasa
3. Orina:
AO, oligosacáridos, ácido
siálico, purinas-pirimidinas, test
simples
1. Phe materna
2. Estudio de
esteroles, AGCML, ácido
fitánico, plasmalógenos, GAGs
3. Patrón de transferrina para
CDG
5. Considerar Phe materna
JIMD 2009;32:597
17. Signos guía: Trastornos del movimiento
• ECM que afectan en cualquier nivel de:
• corteza cerebral, ganglios
basales, cerebelo, músculo, unión
neuromuscular, mielinización o función axonal
puede causar alteraciones motrices.
• Trastornos del movimiento, de
tono, espasticidad, neuropatía periférica y
miopatías son frecuentes en los ECM y
habitualmente más de uno.
JIMD 2009;32:618
18. Signos guía: Ataxia
• Vulnerabilidad del cerebelo: ataxia, dismetría, temblor de intención, nistagmus
• Formas de presentación
• 1. Congénita:
•
CDG
• 2. Intermitente o episódica:
•
•
•
•
Metabolismo intermediario, descompensaciones aguda o subagudas
Metabolismo energético: PDH, Deficiencia de biotinidasa, NARP
GLUT1
Valorar canalopatías.
• 3. Afectación espinocerebelosa
•
Deficiencia de vitamina E, abeta o hipobetalipoproteinemia, CTX…
• 4. Con deterioro neurológico asociado
•
Deficiencia de coenzima Q
• 5. Con epilepsia mioclónica:
•
MERRF, Lafora, NCL
JIMD 2009;32:618
19. Signos guía: Distonía
JIMD 2009 ;32:618
• Distonía:
• Muchísimos ECM neurometabólicos causan distonía
en algún momento de su evolución.
• Focal: GTPCH-1 (Segawa)
• Progresiva: Aciduria Glutárica, PKAN, Lesch-Nyhan
• Episódica o en brotes: ThTR2
• Inducida por ejercicio: Glut1
JIMD 2009;32:618; Mov Dis 2008;23:1297
20. Signos guía: Espasticidad
• Muy frecuente. Daño en la primera motoneurona o haces corticoespinales.
• Probablemente: signo motor
más frecuente. También el más inespecífico.
• Sospechar ECM en aquellos niños con espasticidad incluso dx de PCI pero
con la historia perinatal y la neuroimagen.
• Estudios complementarios:
• Exploración física,
• Neuroimagen (ADLX, leucodistrofias, ENACH, Canavan disease…)
• Estudios periféricos…
• Algunos ECM pueden comenzar con espasticidad aislada:
• ADLX, defectos de la remetilación de la Hcy, síndrome HHH y arginasa.
• ECM
•
tratables con espasticidad
Def de Arginasa y síndrome HHH, biotinidasa, metabolismo de la Hcy, GTPCH-I
poco congruente
21. Signos guía: Neuropatía periférica
• Suele tratarse de polineuropatías axonales crónicas
• Sd Guillain-Barré like: porfirias, tirosinemia tipo I, PDH.
• Desmielinizante en algunas lisosomales
(LDM, Krabbe), peroxisomales, MNGIE, …
• Valorar enfermedades mitocondriales y peroxisomales cuando
hay afectación central y periférica del SN.
• Neuropatía periférica como signo principal en algunas
enfermedades mitocondriales (Mitofusin, NARP, MNGIE)
Lancet Neurol. 2013;12:1011
22. Signo guía: Miopatía, fatigabilidad, calambres
Miopatías
metabólicas
1. Depósito de
glucógeno,
2. Metabolismo de
lípidos (carnitina y
beta oxidación),
3. Mitocondriales
4. Defectos de
metab. purinas
(mioadenilato
deaminasa)
Edad de inicio
&
características
clínicas
Intolerancia al
ejercicio, fatigabilidad,
calambres
musculares
rabdomiolisis, afectaci
ón hepática, renal…
Creatin
cinasa
(CK)
Otros
hallazgos de
laboratorio
Anemia
hemolítica, acilcarniti
nas, lactato/piruvato,
hipoglucemia no
cetósica, etilmalónic
o y 3metilglutacónico acid
Test de
ejercicio y
test de
isquemia
Valorar
respuesta de
amonio, lactato
EMG:
Descargas
miotónicas en
Pompe.
VCN
23. Signos guía: Epilepsia
•
Los ECM no son una causa frecuente de epilepsia.
• Pero la epilepsia sí es una complicación relativamente frecuente en ECM.
•
La edad de aparición de la epilepsia es muy característico.
•
En recién nacidos y lactantes la epilepsia suele ser el signo predominante. Puede ser tan deletérea que se llegue a denominar
encefalopatía epiléptica
• Tratamiento:
•
•
•
•
En algunos ECM la epilepsia puede tener muy buena respuesta a tratamientos dietéticas o bien a cofactores específicos.
En general, la epilepsia de los ECM no responde tan bien a los FAEs en general como los síndromes epilépticos.
Cuidado cuando empeora la epilepsia o el estado general con VPA
Una epilepsia
aislada sin otros signos neurológicos y que encaja en un síndrome epiléptico bien definido no sugiere un ECM.
JIMD 2009;32:609
24. Signos guía:
Epilepsia
Los mecanismos por los que los diferentes ECM pueden
producir crisis epilépticas son varios:
• (1) Metabolismo de sustratos para el normal
funcionamiento de las neuronas,
• Mecanismos de obtención de energía: metabolismo de la creatina, transporte
de glucosa a través del transportador GLUT1, enfermedades mitocondriales
• (2) pueden producir una alteración en la función
necesariamente acoplada entre las neuronas y los
astrocitos (homeostasis sináptica)
• (3) ECM que alteran de forma directa las vías de los
neurotransmisores
25. Signos guía:
Epilepsia
• Los hallazgos EEG en ocasiones son no patognomónicos
pero sí característicos:
• Brote supresión en periodo neonatal, early myoclonic
encephalopathy (EME), epilepsia refractaria:
• PNPO, Antiquitina, NKH, UCD, deficiencia de serina, MTHFR…
• Epilepsia en la infancia: Epilepsia mioclónica
• Particularidades:
• Evolución trifásica de la epilepsia en Menkes.
• Respuesta a la glucosa en GLUT1 o ausencia atípicas
• Estimulación luminosa a 1 Hz en la NCL…
• Status epilepticus:
• Raro como debut, pero recordar el status focal del Alpers (POLG1)
26. Signos guía: Autismo (TEA)
Ghaziuddin, 2013).
• En poblaciones con endogamia hasta un 5% de TEA pueden
deberse a ECM.
• Habitualmente tienen algún rasgo peculiar, que hace que no sea
un cuadro TEA habitual, es decir, no es como aquéllos en los que
no se descubre un ECM subyacente.
• Es importante ya que, en algunos casos, los pacientes que tienen un ECM se pueden beneficiar de
un tratamiento que además repercutirá en una mejoría del TEA.
• Antes del tratamiento con dieta restringida en fenilalanina, algunos de los pacientes
fenilcetonúricos se catalogaron como pacientes autistas.
27. Signos guía:
Autismo (TEA)
•
Los TEA que pueden mejorar
•
MEJORAN
•
Leucinosis, antiquitina, Folat
o, SLO, UCD, creatina
•
•
•
•
•
•
•
•
MITOCONDRIALES
Los TEA que no parecen mejoran
•
NO MEJORAN
PA, Purina/pirimidinas, 4OH
But, MPS III
MSUD (leucinosis): Varias familias que presentaban un cuadro de TEA con epilepsia, mejoría clínica en ambos
al establecer un tratamiento de la enfermedad de base
En la deficiencia de antiquitina: descrito un paciente con TEA que mejoró tras el tratamiento.
Defecto de folato a nivel cerebral, muestran una sintomatología propia de un TEA y que con frecuencia
mejoran con ácido folínico.
En el Síndrome Smith-Lemli-Opitz (SLO) el autismo hasta en un 70%. Se ha descrito una mejoría en
pacientes con TEA y SLO que realizan una adecuado tratamiento con dieta suplementada en colesterol.
Defectos en el ciclo de la urea: mejoría de la después de tratamiento.
Deficiencia creatina cerebral, TEA desde las primeras descripciones, dependiendo del defecto es posible una
respuesta al tratamiento con suplementación de carnitina y restricción de arginina con cierta mejoría clínica.
Acidemia propiónica, un déficit de 3-metil-crotonil-CoA-carboxilasa o un defecto en el metabolismo de las
purinas y pirimidinas (def de adenosindeaminasa, ADSL y deficiencias de dihidropirimidina deshidrogenasa y
dihidropirimidinasa).
En la aciduria 4-hidroxibutírica: frecuente retraso psicomotor, la epilepsia y el TEA.
En el Síndrome de Sanfilippo (MPS tipo III), también es posible encontrar signos propios de un TEA y
alteraciones de la conducta.
Las enfermedades mitocondriales cada vez se relacionan más con el TEA.
•
•
Por un lado, mayor prevalencia de alteraciones mitocondriales (utilizando biomarcadores mitocondriales) en
pacientes que padecen un TEA.
Por otro lado, varios pacientes en la literatura en los que predomina un TEA y presentan una enfermedad
mitocondrial y/o enfermedades relacionadas con la mitocondria como el defecto de Coenzima Q10 o
alteraciones en la biosíntesis de Carnitina.
29. Laboratorio
• Es recomendable realizar una aproximación de screening
• Para interpretar el resultado valorar la situación del paciente y las
limitaciones de cada pruebas.
• En descompensación, en estado basal, pruebas de sobrecarga
(pueden resultar peligrosas)
Sangre
Análisis
básicos
Análisis
específicos
• Hemograma completo, coagulación, equilibrio ácido-
base, glucosa, calcio, fosfatos, magnesio, transaminasas, colesterol y
triglicéridos, urato, amonio, lactato y piruvato, cuerpos cetónicos.
• Aminoácidos, AG libres, carnitina total y
Orina
libre, acilcarnitinas, Hcy, folato, AGCML, patrón
sialotransferrina, esteroles, otros
Análisis
básicos
• Glucosa, cuerpos reductores, cetoácidos, sulfitest.
Análisis
específicos
• Aminoácidos, AO, orótico, tiosulfato, Hcy, mono, di y
oligosacáridos, GAGs, purinas/pirimidinas, Crea/GAA, Pterinas,
30. Punción lumbar
• Situaciones clínicas:
• PCI discinética sin filiación, Trastornos distónicos o síndrome
rígido-acinéticos aislados inexplicados, discinesias inducidas
por el ejercicio, paraparesias espásticas no filiadas.
800.00
Control
• Enfermedades de pterinas y neurotransmisores:
•
mV
600.00
Metabolismo dopamina, serotonina, GABA, glicina…
2.00
FOLR1, PCFT,…
800.00
• Deficiencia de transportador de tiamina
ThTR2
•
PLP, PNPO…
• Déficit de serina, NKH…
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
Minutes
16.00
18.00
20.00
22.00
24.00
26.00
Paciente
600.00
mV
•
4.00
GLUT1
• Metabolismo de la piridoxina (Vit B6)
HVA
0.00
• Deficiencia de transportador de glucosa
•
5-HIAA
200.00
• Deficiencia de folato cerebral
•
400.00
400.00
5-HIAA
HVA
200.00
0.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
Minutes
16.00
18.00
20.00
22.00
24.00
26.00
28.00
31. Resonancia Magnética
• Qué buscamos
• Lesiones congénitas y malformaciones: hipoplasia cerebelosa, quistes de
germinolisis, trastornos de la migración…
• Lesiones adquiridas: hemorragia (CDG), stroke-like (CDG y MELAS), desmielinación,
lesión ganglios basales (observar bien el patrón)
• Espectroscopia: Presencia de lactato, pico elevado de NAA, pico ausente de creatina,
pico de inositol…
32. Biopsia
• En los ECM en los que hay afectación de ciertas organelas los estudios en biopsia o cultivo
pueden ser útiles (lisosomales, peroxisomales, mitocondriales…)
• En la biopsia el análisis morfológico y funcional puede dar mucha información
• Los tejidos que se pueden estudiar son los linfocitos, piel, conjuntiva, músculo
esquelético, intestino (apéndice, recto) e hígado
• En general no se utiliza nervio periférico ni cerebro, por la posibilidad de encontrar alteraciones
en otros tejidos más accesibles
33. Genética
•
Los estudios de genética son esenciales en el diagnóstico de confirmación de los ECM.
•
Pero su significado debe ser evaluado junto con los datos fenotípicos tanto bioquímicos como clínicos.
•
•
•
Nuevas variantes genéticas
Formas bioquímicas leves
Formas clínicas oligosintomáticas y tardías
•
Las nuevas técnicas que se utilizan en el momento actual (paneles, arrays, exoma) tienen también limitaciones, así
como nuestra capacidad de interpretación de la cantidad de información que ofrecen debe ser adecuadamente
valorada.
•
La posibilidad de un estudio genético permite:
•
•
•
•
•
confirmar la enfermedad,
informar sobre correlaciones genotipo-fenotipo, si es que han sido previamente establecidas,
realizar un consejo genético y estudio preimplantacional/prenatal
estudiar a otros miembros de la familia
y, en algunos casos, orientar hacia posibles terapias según el tipo de mutación dada (chaperonas, terapia génica…)
34. Conclusiones
• Los ECM suponen un reto diagnóstico. Con frecuencia se presentan con signos poco
específicos y comunes en general como RM, epilepsia, ataxia, alteraciones de la
conducta…
• A menudo debemos pensar en ellos cuando la evolución de una enfermedad es
inusual, progresiva y se suman otros signos no esperables.
• Una combinación de diferentes signos clínicos que no se pueden explicar por una
sola aproximación neuroanatómica o funcional puede ser una pista.
• Pero siempre, siempre, hay que intentar descartar, por poco probable que
parezcan, ECM tratables.
36. Paciente 1
•
Varón, tercer hijo de una familia no consanguínea sin ATCD de interés. Embarazo y parto normales.
A los 8 años: presenta 2 episodios de sensación extraña, con pérdida de tono muscular caída al suelo y pérdida de consciencia.
Con el tiempo los episodios aumentan de frecuencia y se siguen de debilidad e hipotonía.
EEG: Foco irritativo temporal y MRI: Cisterna magna amplia con un quiste retrocerebeloso. Comienza tratamiento con CBZ
orientado como una epilepsia focal con lenta pero buena respuesta inicial.
•
En pocos meses se añaden crisis compatibles con ausencias, por lo que se decide cambiar CBZ por VPA.
Con el inicio de VPA presenta episodios de vómitos, irritabilidad,…
De forma concomitante el paciente es enviado a un psiquiatra por un cambio en la conducta siendo diagnosticado y tratado
como un TDAH que pronto evoluciona con gran impulsividad y ansiedad, requiriendo tratamiento con ISRS y
clonacepam, con aparente buena respuesta. DX: CIT 80, TDAH, Oposicional desafiante.
•
•
•
A los tres meses de las ausencias presenta comportamientos extraños con fluctuaciones del estado de consciencia entre la
irritabilidad y la somnolencia. En urgencias en la exploración destaca una marcha atáxica y una dismetría del MS izquierdo.
Amonio 108 (11-51µmol/L) , Glutamina 977 (330-632 µmol/L)
Los resultados de laboratorio orientaron hacia un defecto de OTC, confirmado mediante test de alopurinol.
A los 11 años toma carnitina, citrulina y dieta restringida den proteínas. El trata miento con ISRS y clonacepam ha sido retirado y
los síntomas neurológicos y psiquiátricos han mejorado con el tratamiento.
J Child Neurol. 2010;25:352
37. Paciente 2
•
Se trata de una mujer de 27 años hija de padres consanguíneos y procedente de Marruecos.
Su hermana mayor falleció tras dar a luz a su tercer hijo, se desconoce la causa. Previamente asintomática.
En ese momento la paciente 2 sufrió un episodio de coma que se explicó como una depresión reactiva.
•
Posteriormente asintomática, queda embarazada a los 26 años y después de un embarazo y parto normales
da a luz un bebé varón sano.
A los dos días del parto presenta irritabilidad, cambios de humor inexplicados, depresión de consciencia y
dificultades en el habla. Se realiza TC, MRI y análisis de CSF que resultan normales.
• Con la sospecha de una encefalitis se inicia tratamiento con aciclovir de forma empírica.
En la analítica llama la atención un amonio de 115 µmol/L(11-51 µmol/L). Ya bajo la sospecha de de una UCD
se inició hemofiltración, arginina, benzoato y fenilbutirato.
• En la historia clínica a la familia señaló que rechaza la carne.
•
Mejoró la hiperamoniemia y los signos de encefalopatía pero hubo una sobreinfección por Staphylococcus
aureus que determinó una fatal evolución.
JDx: Citrulinemia, A118T
J Child Neurol. 2010;25:352
38. Paciente 3
• Se trata del primer hijo de unos padres sanos y no consanguíneos. Embarazo y parto normales.
A la edad de 3 años presenta una regresión en el lenguaje, EEG y MRI normales.
Se envía para segunda opinión a nuestro hospital a la edad de 4,5 años con los diagnósticos de
TEA y trastorno por tics.
• Se realiza estudios básicos de screening metabólico en sangre y orina donde se objetiva amonio
normal (46 µmol/L) pero glutamina elevada (967 µmol/L)
Se realizó un test con sobrecarga de proteína y se confimó la existencia de una deficiencia de
carbamil fosfato sintetasa.
• Inició tratamiento con arginina, citrulina y carnitina, además de la dieta restringida en proteínas. En
sólo seis meses se evidencia una mejoría en las habilidades de comunicación, lenguaje e
interacción social.
J Child Neurol. 2010;25:352
39. DIAGNÓSTICO DE LOS ERRORES
CONGÉNITOS DEL METABOLISMO
Mercedes Serrano
Unidad de Enfermedades Metabólicas Hereditarias, U-703 CIBERER
Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona
E-mail: mserrano @hsjdbcn.org
Twitter: @serranogimare
www.guiametabolica.org
