Dokumen ini berisi format standar untuk melakukan penilaian kinerja pegawai negeri sipil yang mencakup identitas pegawai yang dinilai, pejabat penilai, atasan pejabat penilai, kriteria penilaian, ruang untuk keberatan dari pegawai yang dinilai, dan tanda tangan terkait.

1. R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
........................................................... JANGKA WAKTU PENILAIAN
........................................................... Bulan………………… s/d ………………………….
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
R A H A S I A

2. R A H A S I A
8. LAIN – LAIN
R A H A S I A
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DI NILAI
( …………………………………………. )
Nip, ……………………………………..
9. DI BUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
( ………………………………………. )
Nip, ……………………………………..
11. DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI
( ………………………………………………. )
Nip, …………………………………………..

3. R A H A S I A
4. PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
NILAI
KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA - RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
Tanggal, .....................................................
R A H A S I A

4. R A H A S I A
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ................................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ................................................
R A H A S I A