1. DOKUMENTASI KEBIDANAN
OLEH : ASRINI,S.ST
WAODE SITI ASMA, S.ST

2. MODEL PENDOKUMENTASIAN
A. Problem Oriented Record (POR)
B. Source Oriented Record (SOR)
C. Charting by Exception (CBE)
D. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks
E. Sistem Komputerisasi

3. Tujuan Instruksional
• Setelah mempelajari bab ini mahasiswa mampu:
1. Menjelaskan model pendokumentasian POR
2. Menjelaskan Model pendokumentasian SOR
3. Menjelaskan model pendokumentasian CBE
4. Menjelaskan Model Pendokumentasian
Kardeks
5. Menjelaskan Model pendokumentasian
komputer.

4. A. Problem Oriented Record (SOR)
• Model Pendokumentasian ini diperkenalkan
oleh Dr. Lawrence Weed at Case Waster
reserve University in Cleveland Introduced
pada tahun 1969, Tujuannya Memperbaiki
dokumentasi perawatan pasien di klinik
dengan memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien.
Model Pendokumentasian ini
mengembangkan model pencatatan dan
pelaporan yang menekan pada pasien dan
segala permasalahannya.

5. • Secara menyeluruh Model pencatatan dan
pelaporan ini di kenal dengan nama Problema
Oriented Medical Record (POMR)
Model ini meliputi Dokumentasi masalah
pasien dan intervansi pemecahannya.
Pada Tahun 1989 sistim POR ini di
kembangkan di berbagai organisasi kesehatan
dan selanjutnya dikembangkan lagi menjadi
SOAP. Dengan semakin meluasnya pencatatan
SOAP pencatatan ini harus mencerminkan
seluruh aspek dalam asuhan kebidanan

6. • Bentuk lain modifikasi pencatatan SOAP
adalah tetap dengan metode SOAP , hanya
saja pada Plening tidak hanya berisi pada
rencana asuhan namun juga mengandung
Implementasi dan evaluasi.

7. Ada 4 Komponen dasar
dari model dokumentasi
POR
1.Data Dasar
2.Daftar Masalah
3.Rencana Awal
4. Catatan
Perkembangan

8. 1. Data Dasar
• Data Dasar adalh Alat utamauntuk
mengumpulkan data pada saat pasien masuk.
Data dasar yang dikumpulkan meliputi data
subyektif dan data Obyektif.
• Data Subyektif merupakan data hasil
anamnesis kepada pasien , mencakup
identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan sebelumnya,riwayat
penyakit keluarga.

9. • Data Obyektif meliputi : Data hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
penunjang lainnya.
• Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan di berikan, misalnya
data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
data dasar unit bedah. Data dasar ini bertujuan
untuk mengenal masalah pasien dan sebagai
dasar untuk bahan dalam menilai kondisi pasien.
Data dasar akan membantu
dokter/bidan/perawat menentukan prioritas
masalah dan membuat rencana asuhan yang
tepat

10. 2. Daftar Masalah
Daftar masalah di peroleh dari hasil
pengkajian data dasar . Setelah data dasar di
kumpulkan secara lengkap selanjutnya
disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi
masalah – masalah pasien. Daftar masalah ini
bisa berupa gejala2, kumplan gejala, at. Hasil
pemeriksaan laboratorium/ penunjang lain
yang abnormal, masalah psikologis atau
masalah sosial.

11. Dalam dokumentasi kebidanan daftar masalah ini ditulis
sebagai analisis data/ assessment meliputi: diagnosis
kebidanan, masalah , kebutuhan, diagnosis
potensial, masalah potensial, dan kebutuhan tindakan
segera.
Masalah yang ada kemungkinan lebih dari satu sehingga
perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi
nomor , tanggal pencatatan dan menyebutkan
masalahnya. Semua masalah di beri tanda atau lebel
sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik atau
non aktif . Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk
menentukan kebutuhan dan rencana asuhan bagi
pasien. Daftar masalah ini diatuar secara sistimatis
sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada
kebutuhan pasien.

12. 3. Rencana awal
Rencana awal di buat berdasarkan daftar masalah
yang telah diidentifikasi. Dokter mendokumentasikan
rencana medis awal setelah anamnesis riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan.
Dokter mendokumentasi rencana awal berupa
perencanaan tindakan medis ( Medical plan)
Perencanaan tindakan medis ini di tulis pada setiap
daftar masalah termasuk tes diagnostik, pemberian
tarapi pencegahan dan pendidikan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan
yang menyeluruh dan di dokumentasikan setelah
data dasar di kumpulkan dan analysis
data/assessment di rumuskan. Penulisan rencana
awal harus disertai waktu dan bidan yang
menyusunnya.

13. Pada pendokumentasian metode SOAP, rencana awal di
masukan dlm plenning, termasuk di dalamnya catatan
tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefekatifan
asuhan.
4. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani
asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian
catatan perkembangan ini, antara lain: Catatan
berkesinambungan atau lembar alur (flow
sheet), catatan naratif (Notes) dan catatan
pulang/catatan sembuh. Catatan berkesinambungan di
gunakan untuk mencatat hasil observasi secara
umum, terutama pada keadan umum pasien yang sering
mengalami perubahan dengan cepat.

14. • Catatan naratif yang di pergunakan untuk
mendokumentasikan catatan perkembangan
pasien antara lain menggunakan format
SOAP, SOAPIE dan SOAPIER
• Dalam catatan naratif format SOAP, S adalah
data subjektif, O adalah data Objektif, A
adalah analysis dan P adalah Plening. Data
subjektif ada ekspresi atau ungkapan verbal
dari pasien sedangkan data objektif adlh hasil
pengamatan tingkah laku pasien dan hasil
pemeriksaan2.

15. Sedangkan Analisis adlh kesimpulan yang di
dapat dari data subjektif dan objektif yang
selanjutnya di tulis didalam format diagnosa
kebidanan, Plenning adlh perencanaan yang
mengacu pada analisis /ksimpulan data.

16. B. Source Oriented Record (SOR)
• Sourceoriented record adlh catatan pasien
yang berorientasi pada sumber, karena setiap
sumber data mempunyai catatan tersendiri
dan terpisah satu dengan yang lain.
Pada umumnya catatan model SOR ini
mempunyai enam bagian dalam model
dokumentasi SOR: Catatan khusus, lembar
catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas,catatan perawatan/ kebidanan dan
laporan khusus lainnya.

17. C. Charting by Exception (CBE)
• Model dokumentasi Charting by exception (CBE)
ini di buat pada tahun 1983 oleh staf perawat di
St.Luke,s hospital di Midwaukee, Wisconsin.
Model ini dianggap dapat mengatasi masalah
pendokumentasian dengan membuat catatan
tentang pasien menjadi lebih nyata, menghemat
waktu dan mengakomodir adanya informasi
terbaru. Model ini di nilai lebih efektif dan efisien
untuk mengurangi adanya duplikasi dan
pengulangan dalam memasukan data.

18. • Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa
elemen inti yaitu: Lembar alur, dokumentasi
berdasarkan referensi standar praktik, protokol
dan instruksi insidental, data dasar
keperawatan, rancana perawatan dan
berdasarkan diagnosis dan catataan
perkembangan SOAP.
1. Lembar Alur
Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa
jenis format termasuk lembar alur instruksi
dokter/perawat, catatan grafik, catatan
penyuluhan dan catatan pemulangan pasien.

19. 2. Standar praktik
Pada model dokumentasi CBE standar praktik
merupakan aspek penting dari praktik
keperawatan yang di gunakan di semua area
klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik
akan menghilangkan pendokumentasian
intervensi keperawatan rutin, seperti
perawatan oral,membantu mengubah
posisi, perawatan intravena, perawatan
kateter foley, atau perawatan slang
nasogastrik

20. 3. Protokol dan instruksi insidental
Dalam model dokumentasi CBE, Protokol/
pedoman praktik memperjelas intervensi
keperawatan berkaitan dengan perjalanan klinis
yang di harapkan dari populasi pasien tertentu
seperti pasien preoperatif,dan pasca operatif.
Lembar alur keperawatan/ instruksi dokter di
gunakan untuk mendokumentasikan
implementasi protokol. Instruksi insidental
digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan
untuk melanjutkan intervensi keperawataan
khusus yang melewati tenggang waktu atau jika
diperlukan intervensi keperawatan yang
berjangka waktu.

21. 4. Data dasar keperawatan
Data dasar keperawatan mempunyai bagian
yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian
fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan
parameter normal sama dengan lembar alur
keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal
setiap sistim tubuh di cetak di kolom kiri
bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik
sistim tubuh normal, parawat harus memberi
tanda centang (V). Pada kotak yang sesuai.
Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan
halaman.

22. 5.Rencana perawatan berdasarkan diagnosis
keperawatan.
Model dokumentasi CBE menggunakan
rencana standar yang bersifat individu untuk
setiap pasien . Rencana perawatan standar ini
berfokus pada diagnosis keperawatan spesifik
dan mencakup faktor yang berhubungan atau
faktor resiko, karakteristik penjelas, data
pengkajian yang mendukung munculnya
diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan
dan intervensi.

23. 6. Catatan perkembangan SOAP
Catatan perkembangan di dokumentasikan secara
teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena
lembar aalur keperawatan/ instruksi dokter dan
lembar alur lainnya terdiri dari banyak
dokumentasi, biasanya muncul dallam catatan
perkembangan. Oleh karena itu penggunaan
catataan SOAP dalam sistim CBE sangat terbatas
pada situasi berikut ini ( Burke and Murphy, 1988):
a. Ketika diagnosis keperawatan
diidntifikasi, diingatkan kembali, di nonaktifkan atau
di selesaikan
b. ketika hasil yang di harapkan di evaluasi
c. ketika ringkasan pemulangan di tuliskan
d. Ketika revisi besar terhadap rencana di tuliskan.

24. Data yang bisa di dokumentasikan
menggunakan model CBE ini antara lain:
data dasar (riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik)
, intervensi(menggunakan bentuk
flowsheet), catatan bimbingan pada
klien, catatan pulang (menggunakan
format SOAPIER) daftar diagnosis
keperawatan, diagnosis keperawatan
disertai rencana keperawatan dan profil
perawatan.

25. Contoh penggunaan model dokumentasi CBE
adlh:
1. Pengkajian sistem respiratori jam 14.00
Pernapasan normal rata2 20x permenit, suara
napas di kedua paru bersih, tidak batuk dan
tidak ada sputum. Warna kulit merah
muda, kulit hangat dan kering, tidak
ditemukan gangguan nafas.
2. Penemuan signifikan:
Jam 10.00 di temukan adanya ronchi lobus
kanan bawah.

26. Sistem atau model dokumentasi CBE ini
mempunyai banyak keuntungan antara lain :
1. Data terbaru tersedia di samping tempat
tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan
yang berinteraksi dengan pasien.
2. Keberadaan lembar alur menghilangkan
kebutuhan akan lembar kerja atau kertas
coretan lain untuk mencatat informasi
tentang pasien. Data segera dicatat dalam
catatan permanen.

27. 3. Panduan pada bagian belakang format
menjadi referensi yang mudah didapat dan
sangat berguna bagi perawat.
4. Status pasien cenderung mudah dilihat
melalui lembar alur, informasi pengkajian
diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah
untuk di cari.
5. Hasil yang normal diidentifakasi dengan tepat
sehingga terdapat kesepakatan terhadap
adanya pengkajian normal.

28. 6.Banyak menghilangkan catatan naratif
berulang tentang perawatan rutin. Referensi
terhadap standar praktik dapat menyingkirkan
pencatatan informatif.
7. Mudah diadaptasikan pada
pendokumentasian alur klinis dn mk
mengurangi waktu yang dipergunakan
perawat untuk mencatat sebesar 67%.

29. Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan
sistim atau model dokumentasi CBE ini, antara lain:
1. Druplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya
diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga
dalam rencana perawatan.
2. CBE di buat disebuah RS yang semua perawatnya telah
terdaftar/regisitrasi. Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau
berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah
mempunyai lisensi praktik
3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan
besar dalam sistim pendokumentasian organisasi
karena memerlukan perubahan format pada
berbagai alat dokumentasi.

30. 4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa
mengimplementasikan sistim CBE.
5. Sistim CBE berdampak pada masalah penggantian biaya
sampai sistem ini lebih luas diterima.
6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan.
Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistim
CBE:
1. Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi
harus di definisikan dengan jelas.
2. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas.
3. Tidak ada sistim dokumentasi yang akan melindungi
profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk.

31. D. Teknik Tradisional dengan sistim kardeks
Teknik pendokumentasian sistim kardex
merupakan sistim pendokumentasian pelayanan
kesehatan tradisional yang dipergunakan di
bergai sumber mengenai informasi pasien dan
susun dan disusun dalam satu buku.
Informasi yang terdapat dalam kardex antara lain
:
1. Data pasien, meliputi: nama, alamat, status
perkawinan, tanggal lahir, pekrjaan, agama &
kepercayaan

32. 2. Diagnosis kebidanan: daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang: Perawatan dan
pengobatan, diit, infus, konsultasi.
4. Tes diagnostik: tanggal dan hasilnya.
5. Kegiatan/ aktivitas pasien sehari-hari yang
diperbolehkan.
Model dokumentasi dengan sistim kardex ini mempunyai
beberapa kelemahan antara lain: kadang-kadang data
tidak di isi dengan lengkap, tidak cukup tempat atau
ruang dalam memasukan data yang di
perlukan, kadang-kadang data yang di masukan tidak
up to date dan telah di baca oleh bidan sebelum
mereka memberikan pelayanan/ asuhan.

33. E. Sistem komputerisasi
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi
adalah sisitem komputer yang berperan dalam
menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan
informasi yang diperlukan dalam kegaiatan
pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.
Secara umum dokumentasi dengan sistem
komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan
antara lain: meningkatkan pelayanan pada
pasien, meningkatkan pengembangan
protokol, meningkatkan penatalaksanaan data
dan komunikasi dan meningkatkan proses
edukasi dan konseling pada pasien.

34. Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi
secara spesifik antara lain: akurasi lebih
tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan
pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/ anggota
tim kesehatan, menambah kesempatan untuk
belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan
moral kinerja petugas.
Aplikasi sistem komputerisasi dalam sistem informasi di
rumah sakit meliputi seluruh kegiatan untuk
mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien
masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi
pasien, pengkajian data pasien, rencana
pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan
KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil
pengobatan, klasifikasi pasien, dan catatan
perkembangan pasien.

35. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
penyediaan sistem komputerisasi ini
antara lain: Prencanaan perlunya sistem
komputer, pemilihan produk,pelatihan
petgas pengguna, pemakaian sistem
komputer, keamanan data,legalitaas data
( perlunya tanda tangan dokter)
kebutuhan perangkat dan evaluasi
keuntunga siste komputer bagi
penguna, klien dan administrasi.

36. Penggunaan catatan pasien barbasis komputer
(CPR)
Pengguna CPR di dorong oleh beberapa faktor:
1.Jumlah data mengenai kondisi kesehatan
pasien sangat banyak, harus di kumpulkan, di
simpan dan di organisasikan dengan sistim
yang lebih efisisen dari pada sistem berbasis
kertas.
2. Pencatat Informasi secara elektronik di buat
sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan
oleh sistim pencatatan berbasis kertas

37. 3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi
metode penyampaian informasi yang lebih
efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke
pemberi asuhan kesehatan yang lain.
4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan
kesehatan mengharuskan dilakukannya
efisiensi manajemen data asuhan kesehatan
termasuk asuhan kebidanan.

38. Terdapat 5 kunci utama prasarat CPR (
Andrew, Dick, 1995an
1. Kamus data klinis yang substansial dan
fleksibel, yang akan mendefinisikan semua
unsur data untuk informasi klinis yang akan di
simpan.
2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus
terdapat tempat penyimpanan data klinis yang
arsitekturnya dirancang dengan baik.
3. Kemampuan input yag fleksibel. Harus
tersedia perlengkapan yang tepat.

39. 4. Presentasi dta yang ergonomis. Presentasi
data harus sesuai kebutuhan individu.
5. Dukungan sistim otomatis. Sistim harus
mengantisipasi dan mendukung proses klinis
serta berfikir melalui sistim pendukung.
Beberapa hambatan untuk mengembangkan
dan menggunaksn sistim komputerisasi
pelayanan kebidanan/ keperawatan ant lain;
1. Bagian administrasi merasa tidak yakin
bahwa komputerisasi informasi kebidanan
/perawatan akan memberikan hasil.

40. 2. perawat kurang memiliki kemampuan
mengoperasikan sistem komputerisasi.
3. Unit pelayanan informasi komputer kadang
merasa terancam untuk berbagi iformasi dengan
unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang
bila melibatkan orang lain dlm proses
pengambilan keputusan. Perlunya menjalin hub
kerja sama antar bidan/perawt dgn unit
pelayanainformasi komputer.
4. Dahulup program Software hanya sedikit
tersedia.
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi
tunggal seperti ketenagaan da n
penjadwalan, renc perawatan atau klasifiksi
pasien.

41. 6. Kurangnya keseragaman bahasa
keperawatan/kebidanan menghambat
perkembengan dan penggunaan sistim
informasi komputer.
7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa
komputerisasi terlalu sulit.
8 Komputerisasi sangat mahal.
Beberapa keuntungan dari dokumentasi
komputerisasi adl:
1. Catatan dapat di baca

42. 2. Catatan yang siap tersedia.
3. Produktivitas bidan perawat membaik
4. Mengurangi kerusakan catatan.
5.Menunjang penggunaan proses asuhan
kebidanan dan keperawatan. Sistim
komputerisasi memudahkan pengkajian data.
6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
7. Saran pengingat dan peringatan klinis,penetapan
prioritas dan pangambilan keputusan dapat
dipermudah dengan adanya peringatan , saran
dan pengingat klinis dlam program komputer.

43. 8. Catatan keperawatan /kebidanan lebih
terorganisasi.
9 Laporan tercetak secara otomatis.
10 Dokumentasi sesuai standar profesi.
11 Peningkatan rekrutmen dan retensi tenaga
12 Peningkatan pengetahuan tentang hasil.
13 Ketersediaan data.
14 Pencegahan kesalahan pemberian obat.
15 Mempermudah penetapan biaya
16 Mencetak instruksi pemulangan.

44. Berikut ini strategi untuk melindungi kerahasiaan
informasi pelayanan kesehatan menurut Styffe
1997.:
a. Manajer keperawatan bertanggung jawab
membentuk dan menguatkan kebijakan yang
dapat mengatasi masalah kerahasiaan informasi.
b. Pelatihan para pemakai baruu mencakup
penjelasan kebijakan organisasi dan prosedur
keamanan informasi.
c. Minta karyawan dan dokter untuk
menandatangani kebijakan kerahsiaan setiap
tahun.

45. d. Beri penghargaan pada individu yang
melaporkan aadnya pelanggaran kerahasiaan.
e. Secara periodik lakukan pengawasan untuk
memantau kepatuhan terhadap kebijakan.
f. Beri kata sandi
g. Hapus segera kata sandi individu yang
mengundurkan diri atau diberhentikan.
h. Gunakan sebuah meekanisme audit yang
menunjukan akses ke catatan medis.
i. Karyawan tidak boleh memakai disket/
flesdisk

46. j. Institusi harus mempunyai sistim cadangan terpisah untuk
melindungi sistim utama dari kerusakan.
k. Lakukan instal
L. Ubah kata sandi secara periodik
m. Selidiki kemungkinan terkuncinya software setelah periode
tertentu tidak aktif.
n. Instruksikan karyawan untuk tidak meninggalkan terminal
komputer tanpa mematikannya.
o. Awasi penyebaran dan pembuangan catatan yang sudah
dicetak kedalam wadah khusu dan tidak boleh di bawah
pulang.
P. Berikan konsekuensi tegas terhadap tindakan bertukar
sandi.
Q. Tempelkan tanda tangan untuk mengingatkan petugas
agar menjaga kerahasiaan in formasi.

47. Dasar pemilihan sistim informasi komputer ant lain:
1. Staf keperawatan / kebidanan dan administrasi
mengetahui kebutuhan sistim onformasi
komputer.
2. Membentuk kelompok yang bertanggung jawab
meninjau literatur dan datang ke produsen
studi banding ke institusi lain yang telah
menggunakan sistim komputer.
3. Mengirimkan request or informasi dan request
for proposal serta melakukan negosiasi.
4. Manyesuaikan software sesuai kebutuhan
institusi.
5. Memesang terminal komputer
6. Pendidikan sistim bagi petugas pengguna .