Arteriovenöz Malformasyonlar, Cerrahi ve Yenilikler

1. SUNAN: STJ. DR. SÜMEYYE AKATAY
MODERATÖR: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR
BERNARD R. BENDOK, DUKE SAMSON
Advances and Innovations in Brain
Arteriovenous Malformation Surgery

3. BERNARD R.
BENDOK
DUKE SAMSON

4. Beyindeki AVM nörocerrahinin en büyüleyici zorlu
patolojilerinden biridir.
Genç bireylerdeki inmenin ana nedeni olarak onun
potansiyel anlamdaki yıkıcı etkileri geçmişe dönüp
bakmayı önemli kılmış.
Mikrocerrahide ciddi bir ilerleme kaydedilmesine
rağmen radyocerrahi ve endovasküler teknikteki
ilerlemeler daha önemli bulunmaktadır.
Mikrocerrahi doğru şekilde uygulanırsa çok güvenli
ve etkili tedavidir yine de potansiyel yıkıcı etkileri
bulunmaktadır.

5. 1.) Vaka seçimi
2.) Operasyon öncesi planlama ve yönetimi
3.) Operasyon sırasındaki tedavi, teknik ve
teknolojiler
4.) postoperatif nörorehabilitasyon

6. Amerika ulusal araştırma konseyi komitesi
2011de bir rapor yayınlamış ve bir çerçeve
sunmuş bu rapora göre vaka seçiminden
önce AVM nin
Doğal tarihi
Hemodinamisi
Biyolijik gelişimini anlamamız gerekmektedir.

7. 1980lerin ilk yıllarına dayanır.
Graf: 1983te ortalama 3.6 yılın üzerinde takip edilen 141 hastanın serilerini
raporladı. Bu hastalar 3 cmden kücük nidusa sahip bayan hastalar. sağ
tarafta lezyonu olanlarda kanama riski daha yüksek saptanmıs.
Ondra: 1990da 24 yılın üzerinde bir periyotta 166 tedavi edilmemiş hastayı
degerlendirdi tekrar kanama oranını %4 oldugunu tespit etti.
Stapf: 2006da 622 AVM hastasının serilerini yayınladı. Artan yaş,yoğun
beyin lokalizasyonu ve belirli derin damar drenajı AVM kanaması icin
belirleyiciler olarak tesbit edilmistir.
Hernesniemi: daha fazla çalısmayı 238 AVM hastası üzerinde yaptı. Bu
çalısmaya göre yırtılmıs, derin ve infratentoryal AVM ler daha fazla kanama
riskine sahiptir.

8. ARUBA(A Randomized trial of Unruptured Brain AVM): AVM yönetiminde
müdahale ve gözlemi kıyaslamayı amaçlar. Müdahale grubunda
mortalitenin artışını gösteren ana bir analizden sonra mayıs 2013te
olusturuldu
Tedavi edilmeyen AVM nin doğal seyrini anlamaya ek olarak , nörocerrahi
tedavi edilen AVM nin doğal seyrini de anlamak zorundadır.
Radyocerrahi ile ilgili, latensi, periyodu sırasında kanama riskini ve tedavi
hatalarının ve komplikasyonlarının yönetimini kavramak önemlidir .
Çesitli embolizasyon stratejilerini ve belirlenmiş bir bitiş noktası olmadan
kısmi embolizasyonun zararlı etkilerini anlamak önemlidir.
Mikrocerrahi, endovasküler tedavi ve radyocerrahinin nüanslarını ve bu
yöntemlerin nasıl birbiriyle etkileşimi olabilecegini bilen bir cerraha sahip
olmak hastanın en büyük yararınadır.

9. 1986 da Spetzler ve Martin AVM hastaları için risk
boyutunu tahmin etmişler 5li skala tanımlamışlar. 4-
5 i tedavi edilemez kabul etmişler. Ama bu görüs
kabul görmemiş.
Spetzler ve Ponce daha fazla arastırma yapmıs ve
basitleştirip AVM yi 3 sınıfa ayırmıs.
2000de Lawton devreye girmis ek parametreler
ortaya koymus : hastanın yaşı,hemorajik durum
enfeksiyon odağı.
Bu kadar derecelendirme sistemine rağmen AVM
hastalarındaki vaka seçimi zorluğunu koruyor.

10. FIGURE 1. A, a hematoma and its associated cavity may allow access to deeper
arteriovenous malformation by opening a surgical
corridor. B and C, in this patient, we embolized a deep feeder (arrowhead) before
proceeding to surgery.

11. CT, MR,Anjiograji son 20 yılda AVM takip ve
tedavisinde temel araçlar olmuştur.
Herbirindeki ilerlemeler klinikçilerin bilgilerini
arttırmıştır.
CT ve CT anjiografi özellikle ön plana
çıkmaktadır.
CT kanamayı değerlendirirken CT anjiografi
AVM yapısının degerlendirilmesini sağlar. Aynı
zamanda CT anjiografi hematom ile AVM
arasındaki ilişkiyi gösterir.
MR-MR anjiografi ise non- radyolojik ve daha
geniş bilgi sağlıyor.

12. FIGURE2. A, results of 4-dimensional flow magnetıc resonance imaging(MRI) and 3- dimensional blood
flow visualization in a 43-year-old male patient with a large, nonrupted AVM centered with deep location
and deed venous drainage(Spetzler-Martin grade 3) complex arterial feeding and convoluted
hemodynamıcs ın the AVM patient can be clearly seen B postembolization 4-dimensional flow MRI
ıllustrates the complex reorganization of AVM architecture and changes in regional blood flow velocities.
Color codıng shows absolute blood flow velocities

13. FIGURE 3. A, diffusion spectrum imaging
(DSI) tractography demonstrating
projections from the right corticospinal tracts
near a right frontal lobe arteriovenous
malformation (AVM). B, multiple 3-
dimensional DSI tracts rendered on
coronal T2 fluid-attenuated inversion-
recovery image in relation to a right frontal
AVM occupying motor area. Courtesy of
Thomas A. Gallagher, MD. DSI
performed with Half-Sphere DSI, Siemens
Medical Solutions USA, Inc. Tractography
images processed with DSI Studio

14. FIGURE 4. A, diffusion spectrum imaging (DSI) tractography of the left corticospinal tract near
the left temporal lobe
arteriovenous malformation (AVM). B, left arcuate fasciculus and its intricate projections as
resolved by DSI and relationship to
the left temporal AVM. C, right and left arcuate fasciculus DSI tracts overlaid on a coronal T2-
weighted image. D, multiple DSI
3-dimensional tracts rendered on a coronal T2 image in relation to a right frontal AVM
occupying motor area, including bilateral
arcuate tracts, bilateral cingula, and bilateral corticospinal tracts. Courtesy of Thomas A.
Gallagher, MD. DSI imaging
performed with Half-Sphere DSI, Siemens Medical Solutions USA, Inc. Tractography images
processed with DSI studio (

15. FIGURE 5. A. Functional magnetic resonance imaging activations during a left foot
motor paradigm in relation to a right frontal AVM. B. Left hand motor activation
during finger tapping near the right frontal AVM as a surface rendering.

16. Kimya, biyoloji ve görüntü edinmedeki
gelişmeler AVM’yi yönetme yollarını
değiştirebilen modern görüntüleme tarzının
gelişmesini sağlar.
Moleküler görüntüleme yeni yeni gelişen
tekniktir.
Bu teknik godolinyum ve altın gibi saptanabilir
atomları özel antikorlarla birleştirerek avantaj
kazandırır.
Bu teknikler tümörlerdeki belirli reseptörleri
görüntülemek için kullanılır ve AVM damar
duvarlarındaki biyolojik işaretleri saptayabilir.

17. FIGURE 7. Anımal brain tumor as shown by magnetıc resonance ımagıng using tumor-
spesific antibodies tagged with gadolinium

18. *AVM ameliyatından sonra olusan
bircok eksiklik muhtemel olarak
zamanla gelişir.
*rehabilitasyon temelli agresif
bilimler kusursuz sonuclar olma
olasılıgını arttırır.
*rehabilitasyonda son yıllarda
görülen yenilikler sensorimotor
fonksiyon bozuklugunun gelişmis
nicel nörorobotiklere dayalı
bozulmaları kullanan
degerlendirmelerini kapsar.
*robot ve mekatronik teknolojileri
artan terapi ihtiyacını düzenlemek
icin de kullanılır.

19. AVMler genç bireylerde görülen önemli bir kanamalı felç
çeşididir.
Ameliyat birçok AVM li hasta için çok amaclı ve tedavi edici bir
secenektir.
AVM mikrocerrahisi yeterli ilerleme olmamasına ragmen, son 20
yılda heyecan verici ilerleme kaydeden canlı bir bilim dalıdır.
Tıpta,görüntülemede,intraoperatif teknolojide, simülasyonda,
nöroanestezide, rehabilitasyonda devam eden gelişmeler
sonucları geliştirecek ve belirtileri saflastıracaktır.
Radyocerrahi ve endovasküler tekniklerinde es zamanlı görülen
ilerlemeler, mikrocerrahi ile AVM yi daha iyi tedavi etmek , daha
iyi sonuclar almak ve hastalıga yakalananların sayısını azaltmak
için yeni fırsatlar yaratıyor.

20. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİM