Harnwegsinfektionen bei Neurogenen Blasenfunktionsstörungen (NBFS) - Dr. Ralf Böthig, Facharzt für Chirurgie und Urologie Ltd. Arzt, Abt. Neuro-Urologie, QZ, BUK Hamburg

27.06.2014
Therapie-Optionen der Neurogenen
Harnblasenfunktionsstörungen bei
Verletzungen des Rückenmarkes

04.07.2014
Dr. Ralf Böthig, Facharzt für Chirurgie und Urologie
Ltd. Arzt, Abt. Neuro-Urologie, QZ, BUK Hamburg
Harnwegsinfektionen bei Neurogenen
Blasenfunktionsstörungen
(NBFS)

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Harnwegsinfekte
04.07.2014, Dr. Ralf Böthig
• Einleitung
• Diagnose
• Therapie
• Prophylaxe

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Ziele der neuro-urologischen Therapie:
Harnwegsinfekte
Geringstmögliche Morbidität durch
• Erhalt der
- Speicherfunktion der Blase
- Nierenfunktion (normaler OHT)
• Erzielung einer ausgeglichenen
(druckarmen, restharnfreien)
Blasenentleerung

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Ziele der neuro-urologischen Therapie:
Harnwegsinfekte
Größtmögliche Lebensqualität durch
• Kontinenz (ggf. optimale
Versorgung der Inkontinenz)
• Unabhängigkeit von fremder Hilfe
• Mobilität
• Erhalt der Fertilität und
sexuellen (Rest-) Funktionen

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Therapie-Prinzipien
Harnwegsinfekte
Lebensqualität
Entleerungs-
funktionSpeicherfunktion
1. Konservativ: Intermittierender Katheterismus ± Medikamente
2. Operativ: Neuromodulation, „Blasenschrittmacher“, AMS 800 …….
3. Lebenslange Nachsorge

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Therapie der gestörten Entleerungsfunktion: IK
Harnwegsinfekte
Goldstandard: Intermittierender Katheterismus (IK)
• Selbst-Katheterismus (ISK)
• Fremd-Katheterismus (IFK)
• aseptischer Katheterismus
• hygienischer Katheterismus

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Intermittierender Katheterismus
Harnwegsinfekte
Häufigste „Komplikation“ des IK: Harnwegsinfekte (HWI)
aber: was ist ein HWI bei Pat. mit NBFS ?
und: was muss man behandeln und was nicht???

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Begriffe
UTI – urinary tract infection
sUTI – symptomatic UTI
cUTI – complicated UTI
CAUTI – catheter-associated UTI
HAUTI – healthcare-associated UTI
Harnwegsinfekte
Peter Breughel der Ältere, 1563, Kunsthistorisches Museum Wien

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Diagnose
Harnwegsinfekte
3 Grundpfeiler der Diagnose
→ 1) Symptome, klinische Zeichen
→ 2) Bakterien im Urin
→ 3) Leukozyten im Urin

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Diagnose
Harnwegsinfekte
1) Symptome, klinische Zeichen
→ HWI bei NBFS können, müssen aber nicht
mit klinischen Symptomen einhergehen

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Diagnose
Harnwegsinfekte
1) Symptome, klinische Zeichen
− Dysurie, Urgency, Frequency, neu auftretende oder verstärkte Inkontinenz
− suprapubischer oder Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager
− bei Intermittierendem Katheterismus: neu auftretende Inkontinenz,
gesteigerte Katheterisierungsfrequenz mit geringerem Entleerungs-
volumen, Katheter-Passage-Störung
− Fieber
− vermehrte Spastik
− Zeichen einer autonomen Dysreflexie
− übelriechender Urin, trüber Urin

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Diagnose
Harnwegsinfekte
2) und 3) Bakteriurie und Leukozyturie
→ 9 verschiedene Definitionen für Grenzwerte
• Bakteriurie von „keine Angaben“ über
≥ 102 KBE/ml bis ≥ 105 KBE/ml
• unterschiedlich bei IK oder MS-Urin
• Leukozyturie von „keine Angaben“ über
≥ 10/GF(x400) im Sediment bis > 100 oder
+++ bzw. ++++ im Stick

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Diagnose
Harnwegsinfekte
„AG Harnwegsinfekte“ des Arbeitskreis Neuro-Urologie der DMGP
→ Studie zur Erfassung klinischer, paraklinischer und mikrobiologischer
Parameter bei QSL-Patienten

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AWMF-S3-Leitlinie 2010: Unkomplizierter Harnwegsinfekt:
Harnwegsinfekte
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen.pdf
HWI bei NBFS – immer cUTI

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Harnwegsinfekte
HWI bei NBFS – immer cUTI
EAU-Guidelines on Urological Infections, 2014:
04.07.2014, Dr. Ralf Böthig 16

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Harnwegsinfekte
http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological%20infections_LR.pdf
neues EAU / ESIU-Konzept: Risikofaktoren „ORENUC“
Schweregrad
niedrig
hoch

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- nach anatomischem Level (HR, Blase, Niere, Sepsis)
- Schweregrad der Infektion (1-6)
- Risikofaktoren (ORENUC)
- Bakeriologie
→ Definition: CY-1R: E.coli-S oder: PN-3U: K.pneumoniae-R
Harnwegsinfekte
http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological%20infections_LR.pdf
neues EAU / ESIU-Konzept: Klassifikation des HWI

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Definition HWI bei IK
Harnwegsinfekte
→ „Klinisch relevanter Harnwegsinfekt“:
→ wichtige Unterscheidung: - asymptomatische Bakteriurie (= kein HWI !)
- asymptomatischer HWI (s.1.)
- symptomatischer HWI (s.2.)
(- katheter-assoziierter HWI)
→ diese Unterscheidung hat therapeutische Relevanz !!
→ bei IK trifft die Definition des katheter-assoziierten HWI nicht zu
1) KZ ≥ 105 KBE/ml + Leuko ≥ 100/mm3
2) KZ ≥ 105 KBE/ml und klinische Symptome (± Leuko )

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Definition HWI bei DK / SPK
Harnwegsinfekte
→ CDC-Kriterien 2012: CAUTI
(nicht speziell für NBFS)
Symptome
- Fieber (>380C)
- Suprapubischer Schmerz
- Flankenschmerz oder
klopfschmerzhafte Flanke
UND
Bakteriurie ≥ 105 KBE/ml
≥ 103 KBE/ml + Leukozyturie

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Therapie
Harnwegsinfekte
Prinzip: da immer Komplizierter Infekt – wenn Therapie, dann:
• Antibiose immer testgerecht
• ausreichend hochdosiert
• ausreichend lange (mindestens 7, besser 10 Tage)

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Therapie
Harnwegsinfekte
Tipps:
• vor Beginn der AB-Therapie: Urin-Kultur abnehmen
• nach 3 Tagen keine Besserung: Antibiose überprüfen
• ca. 3-5 Tage nach Therapie-Ende: erneute Urin-Kultur
• bei symptomatischem Infekt (Fieber….): kalkulierter Beginn,
dann bei Notwendigkeit testgerecht adaptieren

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Prophylaxe
Harnwegsinfekte

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Prophylaxe
Harnwegsinfekte
1) Rezidivierende HWI ?
→ Definition: ≥ 2 HWI in 6 Monaten oder ≥3 HWI im letzten Jahr
→ Check: Methode der HWI-Diagnostik
• Präanalytik
• Art des kontrollierten Urins (aus dem Beutel??)
• Art der mikrobiolog. Austestung
• Art der Leukozyten-Zählung……

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Prophylaxe
Harnwegsinfekte
2) bisherige HWI-Therapie? (Mittel, Dosis, Dauer)
→ resistenzgerechte Antibiose jeweils im oberen Dosierungsbereich und
ausreichend lange (mindestens 7 Tage)
→ Bakteriologische Keimidentifizierung mit Antibiogramm immer
erforderlich (resistenzgerechte Adaptation)

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Prophylaxe
Harnwegsinfekte
2) bisherige HWI-Therapie? (Mittel, Dosis, Dauer)
3) Risikofaktoren?
→ Hyperaktivität (Reflexievolumen↓, intravesik. Druck↑)
→ Blasenüberdehnung
→ Steine
→ Subvesikale Obstruktion, Restharn

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Prophylaxe
Harnwegsinfekte
1) Rezidivierende HWI ? √
2) bisherige HWI-Therapie? (Mittel, Dosis, Dauer) √
3) Risikofaktoren? √
→ Hyperaktivität (Reflexievolumen↓, intravesik. Druck↑)
→ Blasenüberdehnung
→ Steine
→ Subvesikale Obstruktion, Restharn
► HWI-Prophylaxe

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Prophylaxe – Grundprinzipien (1)
Harnwegsinfekte
→ Beherrschung der Speicherfunktion der Blase
→ bei IK: adäquate Technik und Material überprüfen
→ Vermeidung einer chronischen / rezidivierten
Blasenüberdehnung
→ ausreichende Diurese

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Prophylaxe – Grundprinzipien (2)
Harnwegsinfekte
→ grundsätzlich keine antibiotische Prophylaxe bei DK / SPK
→ hydrophile und gel-beschichtete Einmalkatheter – niedrigere HWI-Rate
→ Prinzip der „Lebenslangen Nachsorge“ mit urologischen und neuro-
urologischen Kontroll-Untersuchungen

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Prophylaxe - Möglichkeiten
Harnwegsinfekte
→ Phytotherapie
→ Harn-Ansäuerung
→ Methenamin
→ Immunisierung
→ Antibiotika-Prophylaxe
→ intravesikale GAG-Ersatztherapie

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Prophylaxe - Phytotherapie
Harnwegsinfekte
→ Cranberry
• Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen
• Gute klinische Erfahrungen
→ Kapuzinerkresse / Meerrettichwurzel
• nur Studien an Pat. mit unkompliziertem HWI
• Guter Effekt

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Prophylaxe - Harnansäuerung
Harnwegsinfekte
→ Methionin
• seit 2010 keine GKV-Leistung (OTC-Liste)
→ „Apfel-Essig“: 1 Glas am Morgen: 1 Teil Apfelessig + 3 Teile Wasser +
etwas Honig) – Bad Berka

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Prophylaxe – Methenamin
Harnwegsinfekte
• Studien mit widersprüchlichen Ergebnissen
• keine eigenen klinischen Erfahrungen
• nur über internationale Apotheken erhältlich

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Prophylaxe – Immun-Aktivierung
Harnwegsinfekte
→ Urovaxom®
• effizient, Wirksamkeit belegt (HWI durch E.coli)
→ Strovac®
• effizient, Wirksamkeit belegt (E coli 7,5 × 108, M morganii 3,75 × 107,
P mirabilis 3,75 × 107, K pneumoniae 1,5 × 108, E faecalis 2,5 × 107)
→ beide nicht bei NBFS untersucht

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Prophylaxe – Antibiotika
Harnwegsinfekte
→ Nitrofurantoin, wenn übliches Erregerspektrum
• Hinweis: Kreatinin-Clearance beachten, Vorsicht beim Einsatz bei
Patienten über 65 Jahre, kann lange Zeit eingesetzt werden, ohne dass
Resistenzen entstehen
→ Sulfonamide, wenn Nitrofurantoin nicht eingesetzt werden kann
• Hinweis: Es entstehen schnell Resistenzen
→ Chinolone, nach Möglichkeit nicht mehr einsetzen, mitunter Bestandteil
einer alternierenden Infektionsprophylaxe

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Prophylaxe – Intravesikale GAG-Ersatztherapie
Harnwegsinfekte
→ Gepan instill® oder Uropol®
• Ersatz von Chondroitin-Sulfat (= sulfierte Glykosaminoglykane, GAG)
• bilden dichte, wasserhaltige Schicht auf dem Urothel: soll Anhaften der
Bakterien erschweren
• 1x wöchentlich für 4-6 Wochen, dann 1x monatlich
• Gute Erfahrungen
• Keine Evidenz

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Prophylaxe - Zusammenfassung
Harnwegsinfekte
medik. HWI-Prophylaxe: gute empirische Ergebnisse – keine Evidenz
FAQ: Prophylaxe während der Therapie eines akuten HWI aussetzen !

→
→
→
→
→
Harnwegsinfekte
→

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Was ist bei NBFS (QSL) ein Harnwegsinfekt??
→ problematisch: oft fehlen klinische Symptome
→ unterschiedliche Definitionen
→ unterschiedliche Grenzwerte
→ unterschiedliche analytische Methodik
→ keine vergleichbaren Studien
→ wichtig: - asymptomatische Bakteriurie
- Harnwegsinfekt
→ Therapeutische Konsequenz - sowohl bei Dauerkatheter (DK, SPK)
als auch bei Einmal-Katheterismus (ISK, IFK)
Harnwegsinfekte - Grundsätze

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Therapie bei DK / SPK
→ fast immer Bakteriurie nachweisbar – keine Therapie-Notwendigkeit
→ Symptome: - Fieber (>380C)
- Suprapubischer Schmerz
- Flankenschmerz oder klopfschmerzhafte Flanke
UND: - Nachweis einer „signifikanten Bakteriurie“ von ≥ 105
KBE/ml
→ andere Ursachen vor antibiot. Therapie ausschließen (Lunge !....)
→ bei CAUTI: möglichst am 1.Tag der Antibiose den Katheter
wechseln (bzw. entfernen, wenn möglich)

41
Therapie bei IK / RE:
→ „klinisch relevanter HWI“:
1. Bakteriurie ≥ 105 KBE/ml und klinische Symptome (± Leukozyturie)
→ symptomatischer HWI
2. Bakteriurie ≥ 105 KBE/ml und Leukozyturie ≥ 100/mm3
→ klinisch asymptomatischer HWI bei QSL
→ asymptomatische Bakteriurie (ohne klin. Symptome
und ohne Leukozyturie): keine AB-Therapie,
nur vor invasiven diagnost. oder therapeut. Eingriffen
04.07.2014, Dr. Ralf Böthig 41

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Therapie-Prinzipien:
→ keine antibiotische Therapie bei asymptomatischen Patienten mit
Bakteriurie (= asymptomatische Bakteriurie)
→ nur ausnahmsweise in speziellen Situationen ! (– nach Anordnung
durch den behandelnden Urologen - vor invasiven diagnostischen oder
therapeutischen Eingriffen)
→ kein mikrobiol. Routine-Screening (bei
fehlenden Beschwerden)
→ sowohl bei Dauerkatheter (DK, SPK) als
auch Einmal-Katheterismus (ISK, IFK)

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Therapie-Prinzipien:
→ Antibiotika nur bei symptomatischem oder klinisch relevantem
HWI und/oder nach ärztlicher Anordnung
→ antibiotische Therapie testgerecht, ausreichend lange (mindestens 7
Tage) und in ausreichend hoher Dosierung
→ bei symptomatischem HWI sofort Beginn mit kalkulierter
Therapie nach individuellem Resistenzmuster, nach Vorliegen
des Antibiogramms dann evtl. Therapie testgerecht adaptieren
43

44
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit
04.07.2014, Dr. Ralf
Böthig

Harnwegsinfektionen bei Neurogenen Blasenfunktionsstörungen (NBFS) - Dr. Ralf Böthig, Facharzt für Chirurgie und Urologie Ltd. Arzt, Abt. Neuro-Urologie, QZ, BUK Hamburg

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