Aakrale Neuromodulation bei neurogener Darmfunktionsstörung, PD Dr. D. Dindo, EBSQ Coloproctology, Zürich
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Dysfunktion des Verdauungstraktes infolge Störung der neuronalen Kontrolle, Symptome, Rome II Kriterien, Wexner Inkontinenz Score, Cleveland Obstipations Score, Diagnostik, Therapie der neurogenen Darmfunktionsstörung, Sakrale Nervenstimulation, Indikationen: Sakrale Nervenstimulation, Indikation: Urininkontinenz, Indikation: Stuhlinkontinenz, Indikation: Obstipation, Sakrale Nervenstimulation: Verbreitung, SNS bei Stuhlinkontinenz, Indikationen: Sakrale Nervenstimulation, SNS bei Stuhlinkontinenz, SNS bei Obstipation, SNS bei neurogener Darmfunktionsstörung, SNS bei Stuhlinkontinenz, SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx, SNS bei kompletter Querschnittsläsion, SNS: Physiologische Veränderungen, SNS: Physiologische Veränderungen
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Aakrale Neuromodulation bei neurogener Darmfunktionsstörung, PD Dr. D. Dindo, EBSQ Coloproctology, Zürich
- 1. 01.04.2014 1 Sakrale Neuromodulation bei neurogener Darmfunktionsstörung PD Dr. D. Dindo EBSQ Coloproctology Leitender Arzt Klinik für Viszeral-, Gefäss- und Thoraxchirurgie Stadtspital Triemli 8063 Zurich Neurogene Darmfunktionsstörung • Querschnittsläsion • Multiple Sklerose • Parkinson • Myelomenigocele • Cauda equina syndrome • Zerebraler Insult • Diabetische Neuropathie Dysfunktion des Verdauungstraktes infolge Störung der neuronalen Kontrolle
- 2. 01.04.2014 2 Symptome Obstipation - Slow transit - Outlet-Obstruction Stuhlinkontinenz Neurogene Darmfunktionsstörung Symptome Obstipation - Slow transit - Outlet-Obstruction Stuhlinkontinenz Neurogene Darmfunktionsstörung
- 3. 01.04.2014 3 Symptome Obstipation - Slow transit - Outlet-Obstruction Stuhlinkontinenz Neurogene Darmfunktionsstörung Rome II Kriterien – Pressen – Harter Stuhl – Gefühl der inkompletten Entleerung – Gefühl der anorektalen Blockade – Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation – Weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche – Ungenügende Kriterien für ein Reizdarmsyndrom Definition: Obstipation 2 Kriterien in >25% der Defäkationen, während mindestens 3 Monate im letzten Jahr
- 4. 01.04.2014 4 Rome II Kriterien – Pressen – Harter Stuhl – Gefühl der inkompletten Entleerung – Gefühl der anorektalen Blockade – Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation – Weniger als 3 Stuhlgänge pro Woche – Ungenügende Kriterien für ein Reizdarmsyndrom Definition: Obstipation „Outlet-Obstruktion“ Lower motor neuron (LMN) bowel syndrome (conus medullaris, cauda equina, pelvic nerves) Areflexiver Darm => Keine Stuhlpropulsion/ Stuhlinkontinenz Upper motor neuron (LMN) bowel syndrome (oberhalb conus medullaris) Hyperreflexiver Darm => Dysregulation der Darmpassage / Stuhlimpaktion Neurogene Darmfunktionsstörung
- 5. 01.04.2014 5 Neurogene Darmfunktionsstörung Valles M et al. Dis Colon Rectum 2009 Neurogene Darmfunktionsstörung Valles M et al. Dis Colon Rectum 2009
- 6. 01.04.2014 6 Neurogene Darmfunktionsstörung Valles M et al. Dis Colon Rectum 2009 Neurogene Darmfunktionsstörung Valles M et al. Dis Colon Rectum 2009
- 7. 01.04.2014 7 Wexner Inkontinenz Score Vaizey Inkontinenz Score
- 8. 01.04.2014 8 Cleveland Obstipations Score Diagnostik Digitale Palpation Defäkographie Manometrie Barostat-Untersuchung Transitzeitmessung MR-Defäkographie konventionell
- 9. 01.04.2014 9 Diagnostik Digitale Palpation Defäkographie Manometrie Barostat-Untersuchung Transitzeitmessung MR-Defäkographie konventionell Ausschluss funktioneller und struktureller Ursachen Obstipation Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Transanale Irrigation Sakrale Neuromodulation Kolektomie Anterograde Irrigation Inkontinenz Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Gracilloplasty Sakrale Neuromodulation Künstlicher Schliessmuskel Therapie der neurogenen Darmfunktionsstörung
- 10. 01.04.2014 10 Obstipation Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Transanale Irrigation Sakrale Neuromodulation Kolektomie Anterograde Irrigation Inkontinenz Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Gracilloplasty Sakrale Neuromodulation Künstlicher Schliessmuskel Therapie der neurogenen Darmfunktionsstörung Obstipation Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Transanale Irrigation Anterograde Irrigation Sakrale Neuromodulation Kolektomie Inkontinenz Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Gracilisplastik Künstlicher Schliessmuskel Sakrale Neuromodulation Therapie der neurogenen Darmfunktionsstörung
- 11. 01.04.2014 11 Obstipation Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Transanale Irrigation Anterograde Irrigation Sakrale Neuromodulation Kolektomie Inkontinenz Ballaststoffe Pharmakotherapie Biofeedback Gracilisplastik Künstlicher Schliessmuskel Sakrale Neuromodulation Therapie der neurogenen Darmfunktionsstörung Sakrale Nervenstimulation
- 12. 01.04.2014 12 Tanagho et al. 1989 Tangoho, J Urol 1989; Matzel, Lancet 1995 Matzel et al. 1995 Sakrale Nervenstimulation Sakrale Nervenstimulation
- 13. 01.04.2014 13 Sakrale Nervenstimulation 2. Schritt 1 2 Wochen 1. Schritt Symptomverbesserung >50% 3 Screening: 1-3 Wochen Sakrale Nervenstimulation
- 14. 01.04.2014 14 Indikationen: Sakrale Nervenstimulation Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Therapie-refraktäre Obstipation Chronic pelvic pain Indikationen: Sakrale Nervenstimulation Urininkontinenz Stuhlinkontinenz Therapie-refraktäre Obstipation Chronic pelvic pain
- 15. 01.04.2014 15 Indikation: Urininkontinenz Erfolgsrate: 68% Kessler TM et al. Der Urologe 2012 Indikation: Stuhlinkontinenz Thin NN et al. Br J Surg 2013
- 16. 01.04.2014 16 Indikation: Stuhlinkontinenz Thin NN et al. Br J Surg 2013 Indikation: Stuhlinkontinenz Erfolgsrate: 84% Thin NN et al. Br J Surg 2013
- 17. 01.04.2014 17 Indikation: Obstipation Thomas GP et al. Br J Surg 2013 Indikation: Obstipation Erfolgsrate: 66% Thomas GP et al. Br J Surg 2013
- 18. 01.04.2014 18 Sakrale Nervenstimulation: Verbreitung > 150‘000 Implantationen 46% 27% 17% 10% Analsphinkter-Defekt Idiopathisch St. n. Chirurgie Neurogen SNS bei Stuhlinkontinenz Indikationen
- 19. 01.04.2014 19 SNS bei Stuhlinkontinenz 46% 27% 17% 10% Analsphinkter-Defekt Idiopathisch St. n. Chirurgie Neurogen Indikationen Indikationen: Sakrale Nervenstimulation Stuhlinkontinenz Therapie-refraktäre Obstipation Alle Ätiologien Neurogen
- 20. 01.04.2014 20 Indikationen: Sakrale Nervenstimulation Stuhlinkontinenz Therapie-refraktäre Obstipation Alle Ätiologien Neurogen SNS vs. Optimale medizin. Therapie Randomisiert, 120 Patienten OMT = Biofeedback, Stuhlregulation, Ernährungsumstellung Follow-up 12 Monate Kein Unterschied in - Alter - Geschlecht - Sphinkterdefekt - Pudendusneuropathie - Wexner Score (je 16+1.3) Tjandra et al. Dis Colon Rectum 2008 SNS bei Stuhlinkontinenz Alle Ätiologien
- 21. 01.04.2014 21 SNS Control p 12-mts Wexner 1.2 + 1.8 14.1 + 1.9 <0.0001 Inkontinenz/Woche 3.1 + 10.1 9.4 + 11.8 0.0031 Tage m. Inkontinenz 1 + 1.7 3.1 + 1.8 <0.0001 Tjandra et al. Dis Colon Rectum 2008 SNS bei Stuhlinkontinenz Alle Ätiologien SNS vs. Optimale medizin. Therapie Leroi AM et al. Ann Surg 2006 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz
- 22. 01.04.2014 22 Leroi AM et al. Ann Surg 2006 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Sakrale NervenstimulationSakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz Verbesserung Tjandra et al. Dis Colon Rectum 2008 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz
- 23. 01.04.2014 23 Tjandra et al. Dis Colon Rectum 2008 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz Follow-up 10 Jahre (7-14) Matzel et al. Colorectal Dis 2008 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz
- 24. 01.04.2014 24 Hetzer F et al. Br J Surg 2006 Sakrale Nervenstimulation Alle Ätiologien Stuhlinkontinenz SNM • Increases frequency HAPS and propagating sequences >30cm Dinning PG. Colorectal Dis 2006 • Benefit proven by cross-over study Kenefick N. BJS 2002 and Ann R Coll Surg Engl 2006 SNS bei Obstipation Obstipation
- 25. 01.04.2014 25 Sakrale Nervenstimulation Kamm M et al. Gut 2010 n=62, normal and slow transit constipation 62 Test 45 (75%) Stimulator-Implant. 39 (63%) Erfolg Alle Ätiologien Obstipation SNS bei Obstipation n=62, normal and slow transit constipation 62 Test 45 (75%) Stimulator-Implant. 39 (63%) Erfolg Kamm M et al. Gut 2010 Alle Ätiologien Obstipation
- 26. 01.04.2014 26 Sakrale Nervenstimulation n=19 (Test) 8 (43%) def. implantiert Holzer B et al. Dis Colon Rectum 2008 Alle Ätiologien Obstipation SNS bei neurogener Darmfunktionsstörung
- 27. 01.04.2014 27 Worsoe J et al. Gastroenterol Res Pract 2013 SNS bei neurogener Darmfunktionsstörung SNS bei Stuhlinkontinenz Spinal cord surgery n=17 Spinal cord trauma n=11 Meningomyelocele n=4 Friedrich‘s ataxia n=1 Multiple sclerosis n=1 Diabetic neuropathy n=1 Spinal insult n=1 n=36 Stuhlinkontinenz Holzer B et al. Br J Surg 2007 Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz
- 28. 01.04.2014 28 Spinal cord surgery n=17 Spinal cord trauma n=11 Meningomyelocele n=4 Friedrich‘s ataxia n=1 Multiple sclerosis n=1 Diabetic neuropathy n=1 Spinal insult n=1 n=36 Stuhlinkontinenz Positive Testantwort: n=29 (S2:9/S3:20) Def. implantiert: n=29 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz Spinal cord surgery n=17 Spinal cord trauma n=11 Meningomyelocele n=4 Friedrich‘s ataxia n=1 Multiple sclerosis n=1 Diabetic neuropathy n=1 Spinal insult n=1 n=36 Stuhlinkontinenz Positive Testantwort: n=29 (S2:9/S3:20) Def. implantiert: n=29 Holzer B et al. Br J Surg 2007 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz
- 29. 01.04.2014 29 Spinal cord surgery n=17 Spinal cord trauma n=11 Meningomyelocele n=4 Friedrich‘s ataxia n=1 Multiple sclerosis n=1 Diabetic neuropathy n=1 Spinal insult n=1 n=36 Stuhlinkontinenz Positive Testantwort: n=29 (S2:9/S3:20) Def. implantiert: n=29 Holzer B et al. Br J Surg 2007 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz Jarrett et al. Br J Surg 2005 n=13 Disc prolapse: n=6 Trauma: n=4 Spinal stenosis: n=1 Neurosurgery: n=2 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz
- 30. 01.04.2014 30 Jarrett et al. Br J Surg 2005 n=13 Disc prolapse: n=6 Trauma: n=4 Spinal stenosis: n=1 Neurosurgery: n=2 Definitive implant: n=12 Median FU: 12 Monate SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz Jarrett et al. Br J Surg 2005 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz
- 31. 01.04.2014 31 Jarrett et al. Br J Surg 2005 SNS bei Stuhlinkontinenz Neurogen-bedingt Stuhlinkontinenz Jarrett et al. Br J Surg 2005 SNS bei Obstipation Neurogen-bedingt Obstipation
- 32. 01.04.2014 32 Retrospektiv, n=39 (S3) SCI level: 13 lumbal, 9 thoracal, 2 cervical Def. Implantation: n=23 (59%); median FU 38 mth Obstipation: n=12 Stuhlinkontinenz: n=11 Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Obstipation: n=12 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010
- 33. 01.04.2014 33 Obstipation: n=12 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 Obstipation: n=12 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010
- 34. 01.04.2014 34 Obstipation: n=12 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 Obstipation: n=12 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010
- 35. 01.04.2014 35 Stuhlinkontinenz:n=11 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 Stuhlinkontinenz:n=11 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010
- 36. 01.04.2014 36 Stuhlinkontinenz:n=11 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 Stuhlinkontinenz:n=11 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Lombardi G et al, Spinal Cord 2010
- 37. 01.04.2014 37 Retrospecktiv, n=39 (S3) SCI level: 13 lumbal, 9 thoracal, 2 cervical Def. Implantation: n=23 (59%); median FU 38 mth Obstipation: n=12 Stuhlinkontinenz: n=11 Lombardi G et al, Spinal Cord 2010 SNS bei inkompletter Querschnitts-Lx Negativ prädiktiver Faktor: Dauer von neurolog. Diagnose bis SNS SNS bei kompletter Querschnittsläsion Schurch B et al. J Urol 2003 n=3, komplette Querschnittsläsion, Stuhlinkontinenz, lead Implantation S3
- 38. 01.04.2014 38 SNS bei kompletter Querschnittsläsion Schurch B et al. J Urol 2003 n=3, komplette Querschnittsläsion, Stuhlinkontinenz, lead Implantation S3 Segmentaler Reflex Poly-segmentaler Reflex SNS bei kompletter Querschnittsläsion Schurch B et al. J Urol 2003 n=3, komplette Querschnittsläsion, Stuhlinkontinenz, lead Implantation S3 Segmentaler Reflex Poly-segmentaler Reflex Kein klinischer Effekt !
- 39. 01.04.2014 39 Kontraktion des M. sphinkter ext. Matzel et al. Dis Colon Rectum 1990 Rektale Aktivität , anale Aktivität Vaizey et al. Gut 1999 Rektaler Blutfluss Kenefick et al. Br J Surg 2003 Stimulation von Hirnzentren (Alertness) Blok BF et al. BJU Int 2006 Reversible Hemmung von kortikoanaler Erregbarkeit Sheldon et al, Br J Surg 2005 SNS: Physiologische Veränderungen Zusammenfassung SNS: bei Stuhlinkontinenz und therapie-refraktärer Obstipation - effektiv im Langzeitverlauf - kosteneffizient Obstipation: Ausschluss funktioneller und struktureller Ursache Wirkweise unklar, physiologische Effekte widersprüchlich Indikationen
- 40. 01.04.2014 40 Zusammenfassung SNS: bei Stuhlinkontinenz und therapie-refraktärer Obstipation - effektiv im Langzeitverlauf - kosteneffizient Obstipation: Ausschluss funktioneller und struktureller Ursache Wirkweise unklar, physiologische Effekte widersprüchlich Indikationen Zusammenfassung
- 41. 01.04.2014 41 Zusammenfassung SNS: bei Stuhlinkontinenz und therapie-refraktärer Obstipation - effizient im Langzeitverlauf - kosteneffizient Obstipation: Ausschluss funktioneller und struktureller Ursache Wirkweise unklar, physiologische Effekte widersprüchlich Indikationen Zusammenfassung SNS: bei Stuhlinkontinenz und therapie-refraktärer Obstipation - effizient im Langzeitverlauf - kosteneffizient Obstipation: Ausschluss funktioneller und struktureller Ursache Wirkweise unklar, physiologische Effekte widersprüchlich Indikationen
- 42. 01.04.2014 42 Zusammenfassung SNS: bei Stuhlinkontinenz und therapie-refraktärer Obstipation - effizient im Langzeitverlauf - kosteneffizient Obstipation: Ausschluss funktioneller und struktureller Ursache Wirkweise unklar, physiologische Effekte widersprüchlich Indikationen: Indikation SNS
- 43. 01.04.2014 43 Indikation SNS Auch neurogene Darmfunktionsstörungen !