Enfoque practico del paciente anticoagulado que presenta sangrado.

1. Paciente anticoagulado
que sangra
Sebastián Betancur Londoño
Urgentólogo U de A
Hospital Pablo Tobón Uribe

2. El Problema
50s: Inicio de anticoagulación: Warfarina
USA 2004: 25 millones anticoagulados
USA 2012: 467000 Dx nuevos FA
Aumento de casos de trombosis
Enf. colágeno / SAF
Cáncer
Cirugías
Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales”
Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5%
Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010
Circulation 130: e199-e267, 2014

3. ¿Que debemos hacer en
urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes
orales, presentan sangrado?

4. ¿Que debemos hacer en
urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes
orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…

5. ¿Que debemos hacer en
urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes
orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…
?
Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!

6. El sangrado…
Sangrado Menor No requiere intervención especifica
Observación clínica
Sangrado Mayor Sangrado fatal
Sangrado Sintomático
Sangrado en sitios críticos
Intracraneal Espinal
Intraocular Intraarticular
Pericárdico Retroperitoneal
Intramuscular (Compartimental)
Caída de Hb 2 g/dL
Trasfusión de 2 GRE
J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4.
sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)

7. Antagonistas de la Vitamina K
WARFARINA
• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)
• Líder de anticoagulación desde los 50s
Lancet Neurol 2012;11:1066-1081

8. Warfarina
• Hidrosoluble
• Concentración sanguínea 90 min
• T ½ Impredecible: 36 – 42 h
• Metabolismo hepático: Citocromo P450
– Múltiples interacciones
Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986

9. Warfarina
• Inhibe carboxilación de la vitamina K
• Bloque activación de múltiples factores
(dependientes de Vitamina K)
Procoagulantes: II, VII, IX y X
Anticoagulantes: Proteinas C, S y Z
• Prolongación de TP/INR
Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23

10. Sangrado
Sangrado
mayor: 1%
año
Mortalidad:
13,4%
Mayores
de 60
años:
Sangrado
3,8% Año
• Cerebral:
0,3 – 1%
Mortalidad
18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572

11. Sangrado
Sangrado
mayor: 1%
año
Mortalidad:
13,4%
Mayores
de 60
años:
Sangrado
3,8% Año
• Cerebral:
0,3 – 1%
Mortalidad
18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572
Mayores de 75 años
HTA
ACV previo
Historia de sangrado
Enfermedad renal
Hepatopatía
Cáncer
Alcohólicos
Polimedicados
Ann Intern Med 1994; 120:897-902

13. INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo
• Evitar próximas 1-2 dosis
• Vigilancia clínica
• Monitorizar INR
• Vigilar sangrado
• Reajustar dosis
CHEST 2008; 133:160S–198S.
Epistaxis
Hematuria
Gingivorragia

14. • Omitir 2 dosis
• Monitorizar INR y vigilar sangrado
• Reajustar dosis
INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo
Riesgo alto de sangrado:
Vitamina K 1-2,5 mg VO
Reversión rápida (Cirugía)
Vitamina K 5 mg VO
CHEST 2008; 133:160S–198S.

15. • Suspender warfarina
• Monitorizar INR y Hb
• Ajustar dosis
• INR corrige en 24 – 48 horas
INR ≥9 : Sin sangrado significativo
CHEST 2008; 133:160S–198S.
Administrar Vitamina K
2,5 – 5 mg VO

16. • Suspender Warfarina
• Estudiar sangrado
Administrar Vitamina K
10 mg IV
Sangrado mayor y amenazante
Plasma Fresco
congelado
CHEST 2008; 133:160S–198S
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38
Concentrado
complejo
protrombínico
rF VIIa

17. Inhibidores de objetivo especifico
-AOE-
• Evitar “Nuevos anticoagulantes”
• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO
FACTOR Xa
TROMBINA

18. Características Rivaroxaban Apixabán Dabigatran
Biodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)
Pico plasmático 3h 3h 1-3h
Vida media 5-13h 9-14h 7-17h
Excreción 67% Hepática
33% Renal
25% Renal
75% Fecal
85% renal
15% Hepatica
Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12h
Enfermedad renal
crónica
15 mg/día
Dep 15-50
mL/min
2,5 mg/12h 75mg/12
Dep 15-30 L/min
Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47
Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162

19. Seguimiento de AOE
Tiempo Protrombina
e INR
Tiempo Parcial
Tromboplastina
Tiempo Trombina
Tiempo Ecarina
TE
Tiempo sangría
Resultados toman mas de 30 minutos
NO reflejan el nivel de anticoagulación
TE No disponible en nuestro medio
Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84.
Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72

20. Sangrado por AOE
• Priorizar situaciones emergentes
• Conocer dosis
• Indagar antecedentes
• Medicamentos adicionales
• Hora de ultima ingesta
Control del Sangrado
American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
Agentes hemostáticosRemplazo de Factores

21. Plasma fresco congelado
Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán
• Pobre evidencia
• Grandes cantidades de volumen
• Tiempo de descongelación
• Reacción transfusional
10 – 15 mL/Kg
J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10
Circulation 2011;124(14):1573–9.

22. Complejo protrombínico
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán
• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)
• Poco Volumen
• Rápida administración
Primera Opción
25-50 U/Kg
Circulation 2011;124(14):1573–9
53rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA

23. Factor VII activado - rFVIIa
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán
• Poco Volumen
• Rápida administración
• Efectividad in Vitro
90 mcg/Kg
aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad
50U/Kg (Max 200 U/Kg/día)
Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4
Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban

24. Carbón activado
Dabigatrán
• Adsorción cercana 99%
• Dependiente de tiempo (30 – 60 min)
• Útil en sobredosis: Intoxicación
Rivaroxabán
• Adsorción 65% (15 minutos)
51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009
Europace. 2013 May;15(5):625-51

25. Hemodiálisis
Dabigatrán
• Baja unión a proteínas (35%)
• Extracción 62% 2 horas postingesta
¿Acceso vascular?
• Riesgo – Beneficio
Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5
British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303

26. Sangrado con el uso
de anticoagulantes
Objetivo especifico
Sangrado
leve
Sangrado
moderado a
grave
Sangrado que
compromete la vida
Retrasar o suspender
siguiente dosis
Reconsiderar medicación
concomitante
Medidas de soporte:
Control mecánico
del sangrado
Remplazo de fluidos
Hemoderivados
(PFC, Plaquetas si
<60,000)
Dabigatrán:
Diálisis
Carbón activado
CCP 25 -50 U/Kg
CCPa 50 U/Kg (max
200 U/Kg/día)
rFVIIa 90 mcg/Kg

27. Gracias