Bases du traitement endovasculaire des anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale.

1. Traitement des anévrismes de l’aorte par
endoprothèse
Bases du traitement
Dr Guilhem Seban
Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
Hyères
19 juin 2014, Toulon

2. Objectifs du traitement
• Prévenir la rupture de l’anévrysme
– Mortalité globale 80-90%
– Peu de patients atteignent un centre ( 20 à 50%)
• Faible morbi-mortalité
• reproductible
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3. Bases du traitement
• Le traitement chirurgical : la mise à plat greffe
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4. Mise à plat greffe
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5. Endoprothèses aortiques
• Objectif :
– Exclure de la circulation la ou les poches
anévrismales
– Supprimer ou diminuer le risque de rupture
– Durabilité
• Principes
– « passer » la prothèse par en dedans sans
clampage aortique ni ouverture abdominale
• Impératifs : l’anatomie de l’anévrysme doit
répondre à des critères
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6. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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7. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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8. DA
DB
DC
DD
DE
DF
DG
DH
DI
DJ
DK
L1
L4L3
L2
L5 L6
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9. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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10. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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11. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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12. • Eligible au traitement endovasculaire ?
– Oui : commande de prothèse
– Non : opérable ou non ?
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14. Eligibilité
Collet sous rénal convenable
Angulation du collet
Angulation des iliaques
Extension de l’anévrysme aux
iliaques
Diamètre des iliaques externes
(suffisant pour monter le matériel)
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15. Bilan pre op
• Bilan cardiaque ( diversité des algorythmes ) +++
• Bilan rénal +++, respiratoire
• Bilan pre op standard en vue d’une laparotomie
• Consentement éclairé du patient : risques,
acceptation de la nécessité d’un suivi clinique et
radiologique pendant 5 ans
• Anesthésie : au choix . Préférence pour la locale
pure en per cutanée avec sédation
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18. Dr Guilhem Seban, Hôpital privé Toulon
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19. Endofuites
Type I
Type II
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20. Résultats
• 2 grandes études ( DREAM et EVAR 1) comparant
chirurgie et endoprothèse en traitement électif :
– avantage immédiat endoprothèse +++
– durée hospitalisation et morbi/ mortalité
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Mortalité 30 jours (EVAR1/DREAM)
ENDOPROTHESE 1,7% 1,2%
CHIRURGIE 4,7% 4,6%
The United Kingdom EVAR Trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J
Med 2010;362:1863-1871
De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.
N Engl J Med 2010;362:1881-1889

21. Résultats
• Anévrysmes rompus et douloureux :
– Avantage très net aux endoprothèses+++
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22. Résultats
• Etudes divergente sur le long terme
– Les courbes de survies s’égalisent à 2 et 3 ans (
DREAM , EVAR 1)
– Mais étude OVER : pas de différence à long
terme
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N Engl J Med 2012; 367:1988-
1997November 22, 2012DOI:
10.1056/NEJMoa1207481

23. Résultats
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24. Résultats
• Étude OVER :
– Réinterventions : ENDO 22%....mais CHIR 17% (NS)
– Chirurgie : 48% de réinterventions en rapport avec
hernies/éventrations
– 33% de décès dans le suivi ( 9 ans)
• Cancers 10%
• Maladies cardio vasculaires 7,7%
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25. Résultats
• ENDO :
– Anesthésie locale
– Ambulatoire ?
– Pas de
laparotomie
– Pas de troubles
sexuels
– Irradiation
– surveillance
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0 Chirurgie :
0 Anesthésie générale
0 Durée hospitalisation
0 Tx élevé de reprise pour
hernie abdo
0 Troubles sexuels
0 Surveillance limitée

26. Résultats
• Conclusions sur les endoprothèses
– Faible mortalité immédiate et sans doute à long terme
– Taux de rupture non nul (1%/an)
– Nécessité d’une surveillance radiologique régulière
– Résultat comparable ENDO/Chir chez les sujet jeune
– Intérêt majeur dans les ruptures ou anévrysmes
douloureux
• La décision est prise de manière concertée ;
chirurgien, médecins, patients
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27. Endoprothese
• Un problème pour la formation chirurgicale ?
– L’augmentation du nombre de procédures
endovasculaires  diminution de la formation
chirurgicale
– En 2020 les internes en formation n’auront (
statistiquement) opéré plus que 5 AAA sur une
formation de 5 à 7 ans
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Challenges in Vascular Surgery Training: Open Aneurysm Repair in 2020;Journal of Vascular Surgery
Volume 59, Issue 6, Supplement, Page 57S, June 2014