1. SUCURSAL WEBPAY
seeba.martinez@live.com
2ONE54B520
Emisor
Rut Afiliado
23/06/2021
$ 133,430
$ 1,334,313
$ 1,200,883
Tipo Atención
Fec. de Recepción
Nro. Presupuesto
Ppto. Paquetizado
MARIA MUNOZ ALIAGA
SEBASTIAN FELIPE MARTINEZ HAHN
Presupuesto de Intervención Quirúrgica
Plan
NO
E-Mail
HOSPITALARIO
Sucursal
18.144.400-2
Prest. Principal
Paquete Elegido
Rut Paciente
Nombre Paciente
Nombre Afiliado
Bonificación Aprox.
Estado
Total Aproximado
Fono
Fec. Emisión
Copago Aproximado
Relación
1339415
23/06/2021
ENTREGADO
21.04.081
SEBASTIAN FELIPE MARTINEZ HAHN
9-83065339
18.144.400-2
COTIZANTE
Origen Presupuesto CLIENTE
Total a Pagar
Bonificación
Valor Total
Cantidad
Prestación
Tratante
Código
Lugar de Atención
Especialidad
Convenio
Prestador SANTA MARIA 1810
CLINICA INDISA
.TODAS
CLINICA INDISA
92.051.000-0 CLINICA INDISA
CLINICA/INSTITUCIÓN - Detalle Presupuesto - Bonos
(21.04.081) FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDES,TRAT. QUIR. C
Código y glosa prestación:
$ 30,330
$ 272,971
$ 303,301
1
FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDE (PABELLON GUARISMO 5)
21.04.081
$ 6,103
$ 54,932
$ 61,035
1
DIA CAMA RECUPERACION
02.02.801
SUBTOTAL $ 36,433
$ 327,903
$ 364,336
2
Total a Pagar
Bonificación
Valor Total
Cantidad
Prestación
Tratante
Código
Lugar de Atención
Especialidad
Convenio
Prestador SANTA MARIA 1810
CLINICA INDISA
.TODAS
CLINICA INDISA
92.051.000-0 CLINICA INDISA
HONORARIO MÉDICO QUIRÚRGICO - Bonos
(21.04.081) FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDES,TRAT. QUIR. C
Código y glosa prestación:
$ 43,768
$ 393,915
$ 437,683
1
FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDE (PRIMER CIRUJANO)
21.04.081
$ 10,942
$ 98,479
$ 109,421
1
FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDE (AYUDANTE PRIMERO)
21.04.081
$ 13,130
$ 118,175
$ 131,305
1
FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDE (ANESTESISTA (GRAL. O REG.))
21.04.081
$ 4,377
$ 39,391
$ 43,768
1
FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCAFOIDE (ARSENALERA)
21.04.081
$ 15,018
$ 135,164
$ 150,182
1
INJERTOS ESPONJOSOS O CORTICO-ESPON (PRIMER CIRUJANO)
21.04.020
$ 3,755
$ 33,791
$ 37,546
1
INJERTOS ESPONJOSOS O CORTICO-ESPON (AYUDANTE PRIMERO)
21.04.020
$ 4,505
$ 40,549
$ 45,054
1
INJERTOS ESPONJOSOS O CORTICO-ESPON (ANESTESISTA (GRAL. O REG.))
21.04.020
$ 1,502
$ 13,516
$ 15,018
1
INJERTOS ESPONJOSOS O CORTICO-ESPON (ARSENALERA)
21.04.020
1/3

2. SUBTOTAL $ 96,997
$ 872,980
$ 969,977
8
$ 133,430
$ 1,200,883
TOTAL APROXIMADO PRESUPUESTO : $ 1,334,313
Topes Insumos y Medicamentos (Libre Elección)
80% TOPE (35.00 UF) $ 1,036,464
Medicamentos Durante Una Hospitalización (28.01.801):
80% TOPE (23.30 UF) $ 689,989
Materiales Clínicos e Insumos durante Una Hospitalización (28.01.802):
Topes Placas, Tornillos y Elementos de Osteosíntesis en Caso de Utilizarse
Tornillos (23.01.068): 80% TOPE (2.00 VA) $ 1,716
Placas (23.01.050): 80% TOPE (2.00 VA) $ 6,348
Preexistencias Vigentes
Usted no tiene Diagnósticos Preexistentes Declarados , en su Declaración de Salud , al momento de la suscripción de su Contrato de Salud.
Otras consideraciones
PRESUPUESTO PARCIALMENTE APROBADO POR CONTRALORÍA MÉDICA, SUJETO A EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES Y PROTOCOLO OPERATORIO. VALORES INFORMADOS CORRESPONDEN A CIRUGÍA
INFORMADA EN ORDEN MÉDICA (SPC). PRESUPUESTO ESTIMATIVO, VALORES DE ACUERDO A CONVENIO CON CLÍNICA INDISA Y EQUIPO MÉDICO STAFF DE LA INSTITUCIÓN, PRESTACIÓN
CONSIDERADA EN DÍA CAMA OBSERVACIÓN. NO SE INCLUYE EN PRESUPUESTO: MEDICAMENTOS TOPE $1.036.464 (APROX) - MATERIALES CLÍNICOS E INSUMOS TOPE $68 9.989 (APROX) - EXÁMENES
DE LABORATORIO - IMAGENOLOGÍA - HISTOPATOLOGÍA - PROCEDIMIENTOS, ETC. *NO SE INCLUYE EN PRESUPUESTO: PRÓTESIS, ORTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSINTESIS (EJ. PLACAS,
TORNILLOS), DEBE ENVIAR DESGLOSES DEL COBRO PA RA DAR COBERTURA*TOPE TORNILLOS: $1.716 C/U LOS ÍTEMS SIN DESGLOSE DE CÓDIGOS SE BONIFICARÁN SEGÚN DETALLE PRESENTADO EN
LA LIQUIDACIÓN DE LA CUENTA, SEGÚN LO QUE SE REALICE EL PACIENTE, CON CÓDIGO ARANCELADO. * SE SUGIERE VALIDAR E STE PRESUPUESTO CON PRESTADOR, DE LO CONTRARIO LOS VALORES
DE LAS PRESTACIONES PUEDEN VARIAR Y PRESTADOR PUEDE COBRAR COMO CUENTA ABIERTA* SE ENVÍA CARTA Y PRESUPUESTO A EMAIL, SALUDOS CORDIALES
Te recomendamos validar con la clínica o institución si cumples con las condiciones médicas para optar a esta prestación paquetizada, de lo contrario, los valores de las prestaciones pueden
variar y la clínica o institución puede cobrar como cuenta abierta, es decir, aquellas cuentas que se cobra cada una de las prestaciones de la intervención quirúrgica en forma independiente.
Presupuesto sin valor obligatorio
Las coberturas que te estamos informando en este presupuesto quedarán sujetas a evaluación de antecedentes clínicos adicionales, que puedan dar lugar a una exclusión de cobertura por casos de prestaciones homologadas
y que no se encuentran contenidas en el arancel de CruzBlanca; por eventuales preexistencias no declaradas; prestaciones estéticas con fines de embellecimientos u otras exclusiones del contrato de salud que tome
conocimiento la Isapre, con posterioridad a la elaboración del presupuesto. Asimismo, se evaluará la pertinencia de la multiplicidad de códigos relacionados con la (s) intervención (es) quirúrgica (s). Si la orden médica del
cliente viene con un código no concordante con la glosa de prestación, la cobertura será evaluada con antecedentes clínicos posteriores.
NOTAS EXPLICATIVAS
Vigencia del presupuesto
Este presupuesto tiene una validez de 15 días hábiles a partir de la fecha de emisión. Después de este plazo, no tendrá valor ni será obligatorio para la Isapre.
Éste presupuesto no tendrá ningún valor, en cualquiera de los siguientes casos:
a) Si el beneficiario tiene una enfermedad preexistente no declarada.
b) Si el prestador donde se realiza la prestación presupuestada cambia los valores o precios de las prestaciones.
c) Si el beneficiario cambia de plan complementario o deja de estar vigente en la Isapre.
Este presupuesto representa un valor referencial y sólo tendrá carácter vinculante para la Isapre, siempre que en él se consignen las mismas prestaciones que efectivamente se otorgaron y que se hayan
efectuado en las condiciones de atención presupuestadas, tales como tipo de habitación, prestador, cirugía paquetizada, cantidad de prestaciones, etc.
En caso de coincidir que en una misma intervención, procedimientos de caracter funcional y otros estéticos, se bonificará el programa médico excluyendo los códigos asociados a lo estético.
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3. Para acceder y conocer en detalle los beneficios del contrato de salud y tus condiciones, durante las 24 horas del día y los 7 días de la semana, puedes comunicarte con nuestro Fono CruzBlanca 600 818 0000 opción 2
Solicítenos orientación telefónica
En algunos casos, podría ser más conveniente que utilizar tu plan de salud. Para consultar si cumples con las condiciones de acceso para el beneficio CAEC, debes solicitarlas en la Isapre a través de sus distintos canales de
atención.
Infórmate sobre el Beneficio CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas)
Condición especial de bonificación de los planes preferentes con copago fijo, en los que se excluye de ese copago el cobro de materiales, clínicos, medicamentos, prótesis, ortesis, tornillos y las cirugías que se encuentran
excluidas con cobertura preferente dentro del plan de salud, las cuales se bonificaran de acuerdo a los topes de libre elección, de acuerdo al plan complementario contratado.
Cobro de otras prestaciones topadas
Los valores señalados en este presupuesto son referenciales, ya que están sujetos a los topes de bonificación pactados en el contrato de salud.
Topes anuales de bonificación
Debes tener presente que este presupuesto, si se trata de una prestación de salud derivada por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas, tendrá una cobertura financiera no inferior a la que
otorga Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el mismo Plan de Salud Complementario para la prestación genérica correspondiente, por un plazo de 18 meses contado desde la suscripción del
contrato de salud, o a la incorporación del beneficiario, según sea el caso.
Pre existencias declaradas
Cecilia Hernández
Jefa de Presupuestos Hospitalizados
Este presupuesto no tendrá ningún valor en cualquiera de los siguientes casos:
Los presupuestos por atención de parto, están sujeto a una regla de proporcionalidad, dependiendo de la fecha de ingreso de la afiliada o beneficiaria a la Isapre y que será un monto equivalente a la proporción entre el
número de meses de vigencia de beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el número de total de meses de duración del embarazo.
Atención de parto
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