Pasien wanita berusia 44 tahun dirawat di ruang ICU karena kecelakaan bermotor yang menyebabkan trauma kepala dan lemahnya fungsi motorik dan sensorik. Dokter mendiagnosis EDH temporal dan GCS 6. Perawat melakukan penilaian dan merencanakan tindakan untuk mengatasi nyeri, hambatan mobilitas, dan kerusakan kulit akibat imobilitas pasien. Evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi sehingga perlu dilanjutkan

1. Askep Pasien-Pelaksanaan Ronde Keperawatan Ruang Tulip IC
RSUD Ulin Banjarmasin
A. IDENTITAS
Nama : Ny. J.
Umur : 44 tahun.
Status : Menikah.
Pendidikan : S1 Ekonomi.
Pekerjaan : Pedagang.
Alamat : Penarung, Palangka Raya.
MRS : 3 Oktober 2015.
B. DIAGNOSA
CKB GCS 6 + EDH a
/I Temporal (S).
C. KELUHAN UTAMA
Keluarga Klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak
kecelakaan bermotor.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga klien mengatakan klien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran yang disebebkan kecelakaan bermotor. Pada saat kejadian pada
pukul 8 pagi klien naik motor di bonceng bersama suaminya, kemudian klien
ditabrak mobil dari arah belakang. Klien terjatuh ke belakang dan helm yang
dipakai klien terlepas sehingga kepala klien terbentur aspal. Setelah kejadian
itu klien langsung dibawa ke RSUD Ulin.
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang
berat.
1

2. F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi (Hipertensi).
G. PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL: 17/ 10/2015)
Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 112x/menit
Temperatur/suhu tubuh : 36,9 o
C
Sistem Pernapasan (B1-Breath)
Klien tampak sesak, menggunakan otot bantu nafas, tidak menggunakan
cuping hidung, post trakeostomi, tampak memakai oksigen di leher (post
trakeostomi) 3 lpm, tampak klien sering batuk dan ada sekret. Suara nafas
terdengar Gorgling.
SPO2
: 93% belum terpasang oksigen
RR : 32 x/menit
Sistem Kardiovaskuler (B2-Bleed)
Terdengar irama jantung regular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT <2
detik, akral teraba hangat 36,4 o
C, Nadi teraba lemah dan cepat 112x/menit,
tidak ditemukan adanya sianosis.
Sistem Persarafan (B3-Brain)
Kesadaran: Sopor.
GCS: E2 M2 V1
- Babinski : (-/-)
- Cheddok : (-/-)
- Oppenheim : (-/-)
- Schafren : (-/-)
- Gordon : (-/-)
- Gonda : (-/-)
- Hoffman : (-/-)
2

3. Sistem Pencernaan (B4-Bladder)
Selama perawatan di ruang Tulip IC, klien diberikan asupan nutrisi berupa
diet cairan 150 cc/hari dibantu dengan selang NGT. Untuk BAB klien dibantu
dengan popok yang diganti 1 kali/hari. Konsistensi BAB klien adalah cair dan
berwarna kuning pucat.
Sistem Perkemihan (B5-Bowel)
klien terpasang kateter/Urine bag sejak pertama klien di rawat di RS. 2000
CC/24 jam dengan konsistensi kuning pekat.
Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6-Bone)
Mobilisasi klien lemah pada ekstremitas kiri dan bergerak jika dirangsang
nyeri pada ekstremitas kanan. Keluarga klien juga mengatakan kulit kaki klien
tampak kering, teraba kasar, dan pecah-pecah di telapak kaki sebelah kanan.
Saat pengkajian ekstremitas kanan klien tampak lemah dan tidak bisa
menahan gravitasi. Serta teraba kering dan kasar pada telapak kaki klien
sebelah kanan. Terdapat lesi pada tubuh bagian belakang klien. Terdapat luka
jahitan dikepala bagian kiri.
Skala kekuatan otot :
1111 2222
1111 2222
Sistem Endoktrin
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid pada klien
Personal Hygiene
Tampak keluarga klien menyeka/membersihkan tubuh klien 2x/hari. Keluarga
klien juga mengatakan klien gosok gigi 2x/hari.
3

4. Psikologi Spiritual
Klien menerima keadaan seperti saat ini dan menganggap keadaan saat ini
adalah cobaab, klien berharap cepat sembh dan selalu berdoa. Klien masih
kesulitan dalam melakukan ibadah sholat karena kondisi klien yang lemah dan
keterbatasan gerak.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal : 15/10/2015
pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan keterangan
KIMIA KLINIK
GAS DARAH
pH
PO2
HCO3
DE (Base Excess)
PCO2
7,404
78,0 *(-)
23,7
95,2
-0,8
38,7
mmHg
meq/I
%
Mmol/L
mmHg
7,350
83,0-108,0
22,0-28,0
94,0-98,0
-2,0-2,0
35-48
I. TERAPI
Terapi tanggal: 24 /10/2015
IVFD RL 30 tpm
Levofloxacin 1 x 500 mg
Paracetamol tablet per 6 jam
Citicolin 3 x 500 mg
Fenitoin 2 x 100 mg
J. ANALISA DATA/DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Data Problem Etiologi
1. DS : Keluarga Klien mengatakan klien
merasakan nyeri di bagian
punggung belakang dan tidak bisa
menggerakkan kedua kaki klien.
DO : - klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Nadi : 85 x/m
- Pengkajiaan karakterisitik Nyeri
Nyeri Akut Agen Cidera fisik
(Tertimpa Buah
Sawit)
4

5. P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung
belakang sampai kedua kaki
klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
2.
DS : keluarga klien mengatakan kondisi
saat ini lemah dan hanya tidur di
bed, klien juga mengatakan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
klien.
DO : - Klien tampak hanya tirah baring
- Klien tampak tidak bisa
menggerakkan kedua kaki
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5 (dibantu penuh
oleh keluarga.
Hambatan Mobilitas
Fisik
Kerusakan Neuron,
fungsi motorik dan
sensorik.
3.
DS : keluarga klien mengatakan kulit kaki
klien tampak kering, teraba kasar,
dan pecah-pecah di telapak kaki.
DO : - Tampak tampak kering, teraba
kasar, dan pecah-pecah di
telapak kaki Klien
Kerusakan Integritas
kulit
Penurunan
immobilitas,
penurunan sensori.
K. RENCANA TINDAKAN
No.
Diagnosa
keperawatan
Perencanaan
Tujuan/Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1. Nyeri
berhubungan
dengan Agen
Cidera Fisik
(tertimpa buah
sawit)
Setelah dilakukan
asuhan 1 x shif jaga
diharapakan klien
dapat beradaptasi
dengan nyeri dengan
kriteria hasil :
1.Kaji
karakterisitik
nyeri
2.Beri tindakan
kenyamanan
misalnya
1. Mengetahui skala dan
intensitas nyeri.
2. Tindakan alternatif
mengontrol nyeri dan
mengurangi tingkat
5

6. 1. melaporkan
secara verbal
penurunan rasa
nyeri.
2. Dapat
mengidentifikasi
cara mengatasi
nyeri.
3. Skala nyeri
perubahan
posisi, masase,
kompres
hangat/dingin
sesuai indikasi.
3.Dorong
penggunaan
tekhnik relaksasi
(tarik nafas
dalam)
4.Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
5.Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamana
n.
6.Evaluasi
pengalaman
nyeri di masa
lampau.
7.Kontrol
lingkungan yan
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
8.Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri.
emosional klien.
3. Meningkatkan rasa
kontrol dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping.
4. Tekhnik farmakologi
untuk menghilangkan
spasme dan
menghilangkan ansietas
dan meningkatkan
istirahat.
2. Hambatan
Mobilitas Fisik
berhubungan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
1.Kaji fungsi-
fungsi sensori
dan motoric
1.Menentapkan/menentukan
kemampuan dan
keterbatasan klien.
6

7. dengan
Kerusakan
Neuron, fungsi
motorik dan
sensorik
jam diharapakan :
1. Klien dapat
mempertahankan
kekuatan otot.
2. Klien dapat
mempertahankan
keamanan pada
saat di tempat
tidur.
3. Klien dapat
beradaptasi
terhadap
perubahan
kemampuan
untuk bergerak di
tempat tidur.
klien.
2.Bantu klien
dalam
mempertahankan
posisi tubuh,
tentukan jadwal
pergantian posisi
sesuai anjuran.
3.Identifikasi
tingkat
ketergantungan
klien dengan
skala aktivitas.
4.Anjurkan kepada
keluarga klien
untuk selalu
berada
disamping klien
untuk selalu
berada
disamping klien
untuk memenuhi
ADL klien.
2.Melatih kekuatan otot dan
mencegah terjadinya resiko
Dekubitus.
3.Menunjang koontinuitas
dan mempertahankan
tingkat kemandirian.
4.Untuk mempermudah
kebutuhan sehari-hari
klien.
3. Kerusakan
integritas Kulit
berhubungan
dengan
Penurunan
immobilitas,
penurunan
sensori.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam diharapakan:
1. Tidak terjadi
perlukaan/lesi di
kulit.
2. Keadaan kulit
klien utuh, bebas
dari kemerahan.
3. Bebas dari
infeksi pada
lokasi yang
tertekan
1. Inspeksi dan
dokumentasikan
kondisi pada
kulit, catat
apabila ada
perubahan.
2. Pertahankan
kebersihan dan
kekeringan
tempat tidur dan
tubuh klien.
3. Kolaborasi
dengan keluarga
klien dalam
melakukan
tindakan
1. Sebagai indicator
keefektifan perawatan
kulit.
2. Lingkungan yang lembab
dan kotor mempermudah
terjadinya kerusakan kulit.
3. Meningkatkan
kesejahteraan dan
kenyamanan klien.
7

8. kenyamanan.
L. EVALUASI
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Minggu, 18
Oktober 2015
09.1
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 87 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Minggu, 18
Oktober 2015
09.3
0
II
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Minggu, 18
Oktober 2015
09.4
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Minggu, 18
Oktober 2015
16.0
0
I S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
8

9. - N : 81 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Minggu, 18
Oktober 2015
16.1
0
II
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Minggu, 18
Oktober 2015
16.2
0
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Minggu, 18
Oktober 2015
21.3
0
I S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
9

10. T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Minggu, 18
Oktober 2015
21.4
0
II
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Minggu, 18
Oktober 2015
21.5
0
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
M. Catatan Perkembangan
1. Catatan Perkembangan I
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Senin,
19 Oktober
2015
I
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Senin,
19 Oktober
II
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
10

11. 2015 O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Senin,
19 Oktober
2015 III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Senin,
19 Oktober
2015
I
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Senin,
19 Oktober
2015
II S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
11

12. P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Senin,
19 Oktober
2015 III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Senin,
19 Oktober
2015
I
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Senin,
19 Oktober
2015
II
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Senin,
19 Oktober
2015 III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Catatan Perkembangan II
12

13. No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Selasa,
20 Oktober
2015
09.2
0
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 92 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Selasa,
20 Oktober
2015
09.3
5
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Selasa,
20 Oktober
2015
09.4
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
-Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Selasa,
20 Oktober
2015
15.0
0
I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
13

14. P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Selasa,
20 Oktober
2015
15.0
5
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Selasa,
20 Oktober
2015
15
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
-Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Selasa,
20 Oktober
2015
21.3
0
I S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 78 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
14

15. A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Selasa,
20 Oktober
2015
21.3
5
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Selasa,
20 Oktober
2015
21.4
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
-Kaki teraba kering dan keras’
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. Catatan Perkembangan III
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Rabu,
21 Oktober
2015
09.1
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 92 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Rabu,
21 Oktober
09.2
0
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
15

16. 2015 O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Rabu,
21 Oktober
2015
09.2
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Rabu,
21 Oktober
2015
14.4
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Rabu,
21 Oktober
2015
14.5
0
II S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
16

17. - Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Rabu,
21 Oktober
2015
14.5
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Rabu,
21 Oktober
2015
21.3
0
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Rabu,
21 Oktober
2015
21.4
0
II S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
17

18. 1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Rabu,
21 Oktober
2015
21.5
0
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
4. Catatan Perkembangan IV
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Kamis,
22 Oktober
2015
09.2
0
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
-Klien masih tampak meringis.
- N : 80 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. kamis,
22 Oktober
2015
09.3
0
II S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
18

19. - Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. kamis,
22 Oktober
2015
09.4
0
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Kamis,
22 Oktober
2015
14.4
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
-Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. kamis,
22 Oktober
2015
14.5
5
II S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
19

20. 1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. kamis,
22 Oktober
2015
15.0
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Kamis,
22 Oktober
2015
21.3
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
-Klien masih tampak meringis.
- N : 80 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. kamis,
22 Oktober
2015
21.4
5
II S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
20

21. P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. kamis,
22 Oktober
2015
21.5
5
III
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
5. Catatan Perkembangan V
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Jum’at,
23 Oktober
2015
09.1
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Mata klien tampak sayu
-Klien tampak sesekali meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Jum’at,
23 Oktober
2015
09.2
0
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Jum’at, 09.3 III S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
21

22. 23 Oktober
2015
0 terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Lesi tampak berkurang
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Jum’at,
23 Oktober
2015
14.3
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Mata klien tampak sayu
-Klien tampak sesekali meringis.
- N : 76 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Jum’at,
23 Oktober
2015
14.4
5
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Jum’at,
23 Oktober
2015
14.5
0
III S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
22

23. - Lesi tampak berkurang
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
No. Hari/tanggal Jam DX Evaluasi
1. Jum’at,
23 Oktober
2015
21.4
5
I
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
-Mata klien tampak sayu
-Klien tampak sesekali meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
2. Jum’at,
23 Oktober
2015
21.5
5
II
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
4444 4444
1111 1111
- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
3. Jum’at,
23 Oktober
2015
22.0
0
III S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Lesi tampak berkurang
-Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
23

24. P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
Gambaran Kasus Spinal Cord Injury pada Tn. M di Ruang Bedah Saraf
II Tulip IC RSUD Ulin Banjarmasin.
Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang
mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai
tulang belakang (Mutttaqin, 2008). Trauma spinal adalah injuri/cedera/trauma
yang terjadi pada spinal, meliputi spinal collumna maupun spinal cord, dapat
mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan struktur saraf pada cervicalis,
vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari ketinggian,
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. Trauma spinalis
menyebabkan ketidakstabilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu
24

25. atau lebih tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial
(Price, 2011).
Paraplegia merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan
oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis.
Pada luka medulla spinalis tulang belakang, biasanya rusak di suatu
tempat di sepanjang tulang belakang tersebut akan sembuh, tetapi jaringan
saraf pada medulla spinalis tidak dapat sembuh. Kerusakan saraf inilah yang
menyebabkan kehilangan permanent pada fungsi dan berakibat pada kondisi
yang disebut paraplegia.
Pada kasus yang dialami oleh Tn. M, klien mengalami trauma pada
bagian tulang belakang klien, area yang terkena adalah pada Vertebra Cervival
dan torakal dengan rincian sebagai berikut : (CT Scan RSUD Ulin, 1
Oktober 2015).
1. Tampak malalignment antara Vth 6-7, pergeseran Vth 6 ke lateral
kanan.
(Tampak ketidaklurusan pada Vetrebra Thoracal pada Ruas 6 dan 7 dan
terjadi pergeseran pada vertebra Thoracal pada Ruas 7 ke sisi kanan
menjauh dari garis tengah tubuh (Median)).
2. Tampak fraktur kompresi Vth 7 dan fraktur avulse Vth 2.
(tampak Retak pada tulang belakang yang disebabkan oleh tekanan pada
Vertebra Thoracal 7, dan terlepasnya fragmen 9 (Ruas) tulang pada
Vertebra Thoracal 2).
3. Tampak fraktur prosesus Spinosus kanan VC7.
(tampak adanya fraktur pada prosessus spinosus sebelah kanan pada
Vertebra Cervicalis 7(Vertebre Prominens).
4. Tampak fraktur costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri.
(tampak adanya fraktur pada tulang iga nomor 2 dan 3 sebelah kanan dan
fraktur tulang iga pada fraktur tulang iga pada nomor 2 sampai 5 sebelah
kiri)
25

26. 5. Tampak fraktur Pedicles kiri Vth 2-3 kanan.
(tampak fraktur pada tulang Pedicle di Vertebra Thoracalis ruas 2 sampai
3 sebelah kanan)
Kesimpulan:
Fraktur multiple costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri; prosesus spinosus
kanan VC7.
Fraktur kompresi Vth7 disertai Spondylolisis.
Fraktur avulse corpus Vth2.
Dari rincian dan kesimpulan diatas, klien mengalami trauma yang
mengakibatkan multiple fraktur yang berat terutama pada area tulang belakang
(Verterbra) klien. Berdasarkan kesimpulan pada hasil CT Scan, pergeseran
pada tulang belakang Vertebra Thoracal (Vth 6-7) dan fraktur pedicle Vth 2-3
mengakibatkan hilangnya sensasi dari bawah pusar sampai ujung kaki dan
mengakibatkan kelumpuhan pada kedua kaki. Fraktur kompresi Vth 7 dan
fraktur avulse Vth 2 mengakibatkan kelumpuhan dan kehilangan sensasi dari
dada sampai pinggang klien. Pada Vertebra Cervicalis 7 (VC 7)
mengakibatkan kelemahan pada lengan dan pergelangan tangan.
26

27. 27

28. 28