Artikel

1. P sychiatrie
Somatiek en psyche
Lichamelijke klachten en vooral chronisch somatische Dr. I.P.A.M. Huijbrechts
GZ-psycholoog
ziekten, gaan vaak gepaard met psychisch lijden. PsyQ Nederland
Daarnaast presenteren veel patiënten in de huisart-
Dr. S.M. van Es
senpraktijk klachten waarvoor geen somatische ver- Klinisch psycholoog
klaring te vinden is. Wanneer de psychische klachten PsyQ Amsterdam
voorop komen te staan, en die het dagelijks functi-
oneren van de patiënt belemmeren, kan verwijzen
naar een gespecialiseerde psycholoog, al dan niet
deel uitmakend van een multidisciplinair team, de
patiënt een stap vooruit helpen.
I n 2004 pleitten De Ridder en Heijmans in het
Handboek Psychologische interventies bij chronisch somati-
sche aandoeningen ervoor om binnen de ambulante
GGZ de problematiek van patiënten met een chro-
nisch somatische aandoening expliciet een plaats
vaak in nauwe samenwerking met een verpleegkun-
dige of een paramedicus (52% van de interventies).
De multidisciplinaire interventies worden vaak
cursorisch of groepsgewijs aangeboden en zijn
gericht op het aanleren van vaardigheden die
te geven.1 Destijds hielden ambulante GGZ-instel- patiënten zouden moeten helpen beter met hun
lingen zich weinig bezig met de zorg voor patiënten aandoening om te gaan. Belangrijke ingrediënten
met een chronisch somatische aandoening. Het tij zijn daarbij voorlichting, lotgenotencontact, training
lijkt echter te keren. Zo zijn er steeds meer (lande- in zelfzorg en leefstijlaanpassingen, en omgaan met
lijke) GGZ-instellingen die deze zorg nu wel bieden. adaptieve opgaven, emoties en sociale steun. Deze
De afgelopen tien jaar is de aandacht voor chronisch interventies zouden idealiter voor elke patiënt die
somatische aandoeningen en het welbevinden van daar behoefte aan heeft beschikbaar moeten zijn.
patiënten met een chronisch somatische aandoening Daarnaast bestaat er een meer specialistische
al toegenomen. Daarbij nam ook de aandacht voor de vorm van psychosociale zorg. Deze duurt veelal lan-
ontwikkeling van psychosociale interventies voor deze ger en wordt vaak individueel aangeboden. Het gaat
patiëntengroep toe. Verreweg de meeste psychosoci- daarbij om zorg op indicatie bij ernstige psychosoci-
ale interventies vonden echter plaats in ziekenhuizen, ale problemen of psychische comorbiditeit. Hierbij
thuiszorginstellingen en revalidatiecentra. valt te denken aan adaptatie- of acceptatieproble-
men, stemmings- en angststoornissen. De aangewe-
zen beroepsgroep om deze zorg te verlenen, zijn
XPRESINFO
Multidisciplinaire interventies worden in groepsver- psychologen/psychotherapeuten met kennis van de
band aangeboden en richten zich op het aanleren van medische aspecten van ziekte, bijvoorbeeld in de
vaardigheden, die de patiënten kunnen helpen beter ambulante GGZ.
met hun aandoening om te gaan.
Casus A
De patiënte is een 23-jarige vrouw met hyperhidrosis en een
In het onderzoeksrapport dat in 1998 is opgesteld gegeneraliseerde sociale fobie.3,4 De hyperhidrosisklachten
door Heijmans en collegae worden 71 interventies zijn in de puberteit ontstaan. Ze voelt zich in sociaal opzicht
beschreven, ontwikkeld voor patiënten met een beperkt en durft anderen bijvoorbeeld geen hand te geven.
chronisch somatische aandoening. 2 Bij de meeste Zij wordt door haar behandelend dermatoloog naar een psy-
interventies spelen psychologen de hoofdrol (64%), choloog gestuurd en krijgt cognitieve gedragstherapie aange-
PatientCare/juni 2009 35

2. P sychiatrie
boden gericht op de sociaal fobische klachten. voorkomende verschijnselen en niet zozeer een
De patiënte blijkt bijna voortdurend bezig te zijn of ande- angststoornis of een depressieve stemming.6 Bij
ren het zweet kunnen zien en het zweten voor anderen te ongeveer 40% van de CHZ-patiënten worden echter
verbergen. Dat doet zij onder meer door bepaalde kleding angstklachten en depressieve verschijnselen in een
niet aan te trekken en haar kleding regelmatig te checken beginfase geconstateerd, bij zo’n 20% een jaar na ont-
op het toilet. Daarnaast lijkt zij het zweten te willen com- slag uit het ziekenhuis. Naast een groot deel van de
penseren door het leveren van topprestaties, zij lijdt aan een patiënten dat op eigen kracht herstelt, is er een aan-
extreme vorm van perfectionisme. zienlijke groep die een klinische depressie ontwik-
De cognitieve gedragstherapie doet de schaamte over de kelt. Vermoedelijk komt er veel onderdiagnose voor
hyperhidrosis afnemen. Daarnaast verminderen haar sociaal van depressie bij CHZ-patiënten, omdat de sympto-
fobische klachten en haar vermijdingsgedrag. Zij bemerkt dat men worden beschouwd als een normale reactie op
anderen ‘het ook warm kunnen hebben’ en gaat haar hyper- de gebeurtenis die vanzelf zullen verdwijnen.7
hidrosis minder verbergen. Dat heeft een positief effect op haar Voor angstklachten geldt dat patiënten na een
zelfbeeld (zij voelt zich niet meer zo vies). Bovendien rappor- bypassoperatie over het algemeen wat minder ang-
teert de patiënte dat de hyperhidrosisklachten zijn afgenomen, stig zijn dan ervoor, maar toch blijft ongeveer 20%
mogelijk omdat zij minder gefocust is op het zweten. angstig. Bij voornamelijk oudere bypassoperatiepa-
tiënten is er ook een toename van neuropsycholo-
gische problemen na de operatie, die op hun beurt
XPRESINFO
De psycholoog kan bij onder andere diabetes, hart- en gevoelens van angst en onzekerheid kunnen bevor-
vaatziekten en kanker een rol van betekenis spelen deren.8 Screening op angst en depressie, zoals in
bij het verbeteren van de kwaliteit van leven van de veel ziekenhuizen al gedaan wordt met bijvoorbeeld
patiënt. de hospital anxiety and depression scale (HADS), en verwij-
zen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma
of gespecialiseerd psycholoog zou patiënten veel
Diabetes mellitus leed kunnen besparen.9
Psychologen worden in toenemende mate betrok- Oncologie
ken bij leefstijlinterventies voor patiënten met type
2-diabetes. Deze programma’s zijn psycho-educatief In de laatste decennia is kanker, in al zijn verschij-
van aard en gericht op het stimuleren en behouden ningsvormen, steeds meer een chronische ziekte
van een gezonde leefstijl. Daarnaast kan een psycho- aan het worden. Naast verschillende lichamelijke
loog een bijdrage leveren in de vorm van psychodi- gevolgen heeft de ziekte en/of de behandeling ook
agnostiek (inclusief indicatiestelling voor externe psychische gevolgen. Depressieve gevoelens en
verwijzing), psychologische behandeling en begelei- gevoelens van angst, verdriet en wanhoop zijn nor-
ding van patiënten c.q. patiëntsystemen. male reacties bij de diagnose kanker.10 De meeste
Onderzoek toonde aan dat ernstige depres- patiënten weten deze emoties op eigen kracht te
sies naar schatting tweemaal zo vaak voorkomen boven te komen, maar niet bij iedereen is de draag-
bij patiënten met diabetes als in de algemene kracht voldoende. De verwerkingsstrategieën schie-
bevolking. In de meerderheid van de gevallen zal ten te kort en de emoties kunnen pathologische
de behandeling door een psycholoog bestaan uit vormen aannemen. Uit een meta-analyse van 58
kortdurende ondersteuning en begeleiding, veelal onderzoeken blijkt dat het percentage patiënten dat
cognitief gedragstherapeutisch. Naast individuele een depressie of angststoornis heeft, varieert van 0
behandeling kan groepsbehandeling worden over- tot 49%, afhankelijk van de onderzoeksopzet.11
wogen, bijvoorbeeld in samenwerking met een dia- Gedurende de primaire behandeling heeft de
betesverpleegkundige. patiënt veelvuldig contact met diverse hulpverleners,
die niet alleen medische maar ook psychosociale
Hart- en vaatziekten hulp verlenen. Zodra de primaire behandeling ech-
ter is afgerond, vermindert de frequentie van deze
Uit onderzoek blijkt dat psychologische behandeling contacten. De patiënt krijgt dan eigenlijk pas de tijd
in het kader van multidisciplinaire hartrevalidatie en ruimte om het gebeurde te verwerken. Op ver-
bijdraagt aan de verbetering van de medische prog- schillende plaatsen worden revalidatieprogramma’s
nose van de patiënt.5 of gespreksgroepen voor lotgenoten aangeboden.
Vermoeidheid en gebrek aan energie zijn bij patiën- Sinds 1997 bestaat de stichting Herstel & Balans die
ten met coronaire hartziekten (CHZ) vaak veel landelijk licentiehouders een revalidatieprogramma
36 PatientCare/juni 2009

3. laat aanbieden dat zowel op fysiek als op psychisch levert geen verklaring op voor de pijnklachten.
herstel insteekt.12 Niet iedereen zal zich echter aan- De patiënt wordt gemotiveerd om zich aan te melden
gesproken voelen door zo’n groepsaanbod of zichzelf voor een multidisciplinair behandelprogramma voor chroni-
wenden tot professionele hulpverleners. Verwijzing sche pijnpatiënten. Een dergelijk programma is er op gericht
naar een gespecialiseerd psycholoog lijkt dan ook te leren omgaan met de gevolgen van de pijnklachten en
raadzaam indien sprake is van angst-, depressieve niet op het reduceren van de pijn. De fysiotherapeut leert
of vermoeidheidsklachten. De psycholoog kan door de patiënt ontspanningstechnieken en werkt samen met de
behandeling gebaseerd op cognitieve gedragsthera- patiënt aan een geleidelijke opbouw van fysieke activiteiten.
pie een rol van betekenis spelen voor de patiënt. Daarnaast besteedt hij aandacht aan psycho-educatie en
legt het verschil uit tussen acute en chronische pijn. Door
Astma en COPD middel van cognitieve gedragtherapie worden de niet-helpen-
de cognities over de pijn uitgedaagd.
Patiënten met astma en COPD ervaren vaak belem- De patiënt leert de dag beter in te delen en zijn activitei-
meringen in allerlei activiteiten, omdat ze de kans ten beter te verdelen over de dag. Bovendien veranderden de
lopen benauwd te worden door lichamelijke inspan- gedachten over de pijn en helpen de patiënt zijn activiteitenni-
ning. Daarnaast kan het lastig zijn therapie en leef- veau verder te verhogen. Uiteindelijk besluit hij dat het conflict
regels te volgen, door de lange duur en complexiteit met zijn werkgever niet meer op te lossen is. Bij follow-up van
van de therapie. Om een opkomende astma-aanval of de behandeling blijkt dat de patiënt een andere baan gevon-
exacerbatie (COPD) onder controle te houden, is het den heeft en dat de pijnklachten nagenoeg verdwenen zijn.
noodzakelijk om naast het vermijden van prikkels, de
symptomen goed te herkennen. Dat blijkt patiënten Pijn
moeite te kosten. Het onvoorspelbare karakter van de
aandoening kan leiden tot gevoelens van boosheid Slechts een minderheid van de patiënten met
en machteloosheid. Ook rapporteren patiënten vaak chronische pijn blijkt baat te hebben bij een puur
gevoelens van hopeloosheid en angst voor controle- medische behandeling. Uit onderzoek blijkt dat
verlies. multidisciplinaire samenwerking, in de zin van een
Angst- en stemmingsstoornissen komen veel voor samenwerking tussen anesthesioloog, psycholoog en
bij patiënten met astma en COPD. Vaak is er spra- fysiotherapeut, de kwaliteit van de behandeling van
ke van angst om te stikken, die soms zo hevig kan pijn vergroot. Wanneer een patiënt pas doorgestuurd
zijn dat er sprake is van paniek. Dat kan leiden tot wordt naar een psycholoog als de medische behan-
vermijdingsgedrag van bijvoorbeeld het alleen zijn deling niet succesvol is, ervaart de patiënt dit vaak
of het vermijden van activiteiten die tot benauwd- als een tweedekeusoplossing. Voor de behandeling
heid kunnen leiden. Depressieve gevoelens hangen van chronische pijn zijn cognitief gedragstherapeuti-
samen met het besef van het verlies van gezond- sche protocollen ontwikkeld, zowel voor individuele
heid en de daarbij behorende consequenties. Door- als voor groepsbehandeling.
dat een aantal kenmerkende symptomen van een
depressie ook kenmerkend is voor COPD, is het stel- Jeuk
len van een diagnose depressie lastig.
Patiënten met astma en COPD kunnen te maken Net als bij chronische pijnklachten spelen bij chroni-
krijgen met traumatische ervaringen, zoals ernstige
kortademigheid. Heftige emoties kunnen kortade-
migheid ook weer luxeren. Cognitieve gedragsthera-
pie kan een bijdrage leveren om op een adequatere
wijze om te gaan met de aandoening. De behandeling
kan zich richten op het emotioneel, cognitief en/of
gedragsniveau.
Casus B
De patiënt is een 40-jarige man met een chronische pijn-
stoornis. De klachten ontstonden nadat hij een flinke val
maakte op het voetbalveld. De klachten blijven voortduren,
ook na periodes van rust. Het werkverzuim neemt toe en er
ontstaat een conflict met de werkgever. Op aandringen van
de patiënt wordt hij diverse malen somatisch onderzocht. Dat
PatientCare/juni 2009 37

4. P sychiatrie
sche jeuk, naast biomedische factoren, psychosocia- aandacht. Onlangs is er een geheel herziene druk
le invloeden vaak een belangrijke rol. Patiënten met verschenen van het Handboek Somatisatie.14 Hierin is
huidaandoeningen die onder meer gepaard gaan met een hoofdstuk over nieuwe inzichten op het gebied
hevige en langdurige jeuk, zoals atopisch eczeem of van pathofysiologie toegevoegd, evenals een over-
psoriasis, rapporteren een verminderde kwaliteit van zicht van werkzame behandelingen en een kritische
leven en meer angst- en stemmingsstoornissen in ver- beschouwing van het concept somatoforme stoornis
gelijking tot de algemene bevolking. Daarnaast is er in de DSM-IV. Daarnaast is een hoofdstuk opgeno-
regelmatig sprake van sociale angst, vermoeidheid, men over interculturele aspecten van somatisatie.
concentratiestoornissen en problemen in de partner- Medio 2009 wordt de richtlijn ‘Somatisch Onvol-
of familierelatie. Uit onderzoek blijkt dat stressfac- doende verklaarde Lichamelijke Klachten en Soma-
toren jeuk en krabben kunnen verergeren, maar ook toforme Stoornissen’ van het Trimbos-instituut
rechtstreeks de wondgenezing kunnen beïnvloeden. verwacht. Recentelijk is er binnen de Vereniging voor
De talrijke invloeden van stress- en gedragsfacto- Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) een
ren, zoals krabben, bieden belangrijke aangrijpings- sectie Somatiek en Somatoforme Stoornissen opge-
punten voor multidisciplinaire behandelingen bij richt, wat aangeeft dat er ook binnen de psychologie
huidaandoeningen met chronische jeuk. Multidiscipli- duidelijk meer aandacht voor patiënten met zowel
naire benaderingen van jeuk hebben de laatste jaren medisch verklaarde als medisch onverklaarde klach-
steeds meer aandacht gekregen. Deze behandelingen ten bestaat.
zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische Naast deze initiatieven blijkt in de praktijk dat de
principes en zijn primair gericht op de manier waarop GGZ in beweging is op het gebied van verklaarde
patiënten met jeuk- of jeukbeïnvloedende factoren, en onverklaarde lichamelijk klachten. Zo ontstaan
zoals krabben of stress, omgaan. De behandelingen er nieuwe afdelingen die gespecialiseerd zijn op
kenmerken zich over het algemeen door een relatief dit gebied. Hier werken psychologen die specifieke
korte duur, kunnen individueel of groepsgewijs plaats- kennis bezitten over de psychologische aspecten
vinden en zijn wetenschappelijk goed onderbouwd. van ernstige of chronische lichamelijke klachten en
aandoeningen. Daarnaast hebben zij expertise op
het gebied van functionele klachten, instandhou-
XPRESINFO
Door stress gaat de spierspanning omhoog, evenals de dende factoren, gevolgen, en de klachtverergerende
bloeddruk. Het maag-darmstelsel raakt ontregeld. Deze invloed van emoties en gedrag op lichamelijke klach-
klachten ervaart de patiënt daadwerkelijk, ondanks dat ten. Op deze afdelingen worden evidence-based of
er geen somatische diagnose kan worden gegeven. best-practice behandelmethoden toegepast, zoals
cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragsthe-
rapie is een bewezen effectieve behandelmethode
Onverklaarde lichamelijke klachten voor diverse psychiatrische en psychische stoornis-
sen, waaronder de somatoforme stoornissen.
Ongeveer 16% van de patiënten die zich met nieuwe
klachten melden, presenteert klachten waarvoor geen Conclusie
of slechts deels, een somatische verklaring te vin-
den is.13 Dat geldt ook voor de poliklinieken Interne Naast het feit dat aandacht voor de psychosoci-
Geneeskunde, Maag-, Lever- en Darmziekten, Car- ale gevolgen vaak beperkt is tijdens de somatische
diologie en Pijnpoliklinieken waar bij een groot deel behandeling is er nog een knelpunt. De verwijzing
van de patiënten ook geen lichamelijke verklaring naar een psycholoog blijkt een hoge drempel voor
voor hun klachten wordt gevonden. Voor chronische de patiënt. De patiënt heeft liever een technische
vermoeidheid, onverklaarde pijn op de borst en het oplossing, een pil of operatie. Voor de huisarts kan
spastisch colon zijn er cognitief-gedragstherapeuti- een meer technische interventie ook makkelijker
sche programma’s ontwikkeld. In het kader van weten- zijn. Om met een patiënt te spreken over onderlig-
schappelijk onderzoek is ook voor hypochondrie een gende psychosociale aspecten en instandhoudende
cognitief gedragstherapeutisch behandelprotocol ont- factoren bij somatische klachten kost meer tijd. En
wikkeld. die is er vaak niet in de drukke huisartsenpraktijk,
hoe graag de huisarts dit ook zou willen. Het moti-
Toekomst veren voor en verwijzen naar een psycholoog kost
ook tijd. Uit diverse wetenschappelijke onderzoeken
Tegenwoordig krijgen patiënten met chronisch soma- blijkt dat multidisciplinair behandelen uiteindelijk
tische aandoeningen op verschillende manieren het effectiefst is voor de patiënt. Zeker nu er steeds
38 PatientCare/juni 2009

5. senpraktijk: prevalentie, functionele beperkingen en comorbiditeit met angst en
meer aandacht is voor somatiek en psyche binnen depressie. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150 (12):671-6.
de GGZ, lijkt verwijzing een juiste optie. 14. Van der Feltz-Cornelis CM, Van der Horst H. Handboek Somatisatie. 2e herziene
druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2008.
Referenties:
1. Pool G, Heuvel F, Ranchor AV, et al. Handboek psychologische interventies bij chro-
nisch-somatische aandoeningen. Assen: Koninklijke van Gorcum: 2004.
2. Heijmans M, De Ridder D, Schreurs K, et al. Psychosociale zorg aan somatisch chro- Correspondentieadres:
nisch zieken: een inventarisatie van de mogelijkheden voor richtlijnontwikkeling.
Eindverslag en aanbevelingen. Utrecht: Vakgroep Klinische Psychologie en Gezond- Dr. i.P.a.M. Huijbrechts, GZ-Psycholoog/senior onderzoeker
heidspsychologie; 1998. PsyQ Psycho-medische programma’s
3. Van Es SM, Wippoo P. Wat kan een psycholoog betekenen voor een patiënt met afdeling Somatiek & Psyche
hyperhidrosis? Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2007;17:129-32.
4. Van Es SM, Wippoo P. “Pas op, juffrouw, je smelt!’ Over de cognitieve gedragsthera- Lijnbaan 4
pie van een patiënte met hyperhidrosis en een sociale fobie. Tijdschr Gedragstherapie 2512 Va Den Haag
2005;2:131-40.
5. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing emotional distress improves prognosis in coro-
e-mailadres: i.Huijbrechts@psyQ.nl
nary heart disease. 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation
2001;104:2018-23.
6. Kop WJ, Ader DN. Assessment and treatment of depression in coronary artery dis-
ease patients. Ital Heart J 2001;2(12):890-4.
7. Guck TP, Kavan MG, Elsasser GN, et al. Assessment and treatment of depression
following myocardial infarction. Am Fam Physician 2001;64(4):641-8.
8. Duits AA, Boeke S, Taams MA, et al. Prediction of quality of life after coronary artery
bypass graft surgery: a review and evaluation of multiple, recent studies. Psychosom
Med 1997;59(3):257-68.
9. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale Acta Psychiatr
Scand 1983;67(6):361-70.
10. Bukberg J, Penman D, Holland JC. Depression in hospitalized cancer patients. Psy-
chosom Med 1984;46:199-213.
11. Van ’t Spijker A, Trijsburg RW, Duivenvoorden HJ. Psychological sequalae of can-
cer diagnosis: a meta-analytical review of 58 studies after 1980. Psychosom Med
1997;59:280-93.
12. Koppejan-Rensebrink AG, Heemskerk P. Herstel & Balans, een nieuw concept voor
nazorgprogramma’s voor kankerpatiënten. Medisch Contact 1997;52:1459-60.
13. De Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, et al. Somatoforme stoornissen in de huisart-
PatientCare/juni 2009