Historia clinica psicologia

1. UNIVERSIDAD YACAMBÚ
FACULTAD DE HUMANIDADES
CARRERA-PROGRAMA PSICOLOGÍA
ASIGNATURA: PSICOPATOLOGÍA DE LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA
PROFESORA EMILY ROMERO
HISTORIA CLÍNICA
l. DATOS PERSONALES
No. Historia: 1 Fecha: 01/11/16
Nombres: Saray Paola Apellidos: León Díaz
Documento de identidad: no posee Edad: 6años y 3 meses Sexo: femenino Religión: católica
Estado Civil: soltera Lugar y fecha de Nacimiento: 15 de Agosto del 2010 en Mérida Edo Mérida
Nivel Académico: educación inicial Ocupación: estudiante Teléfono(s): 0416 1372065
Dirección actual: Urbanización La Pedregosa. Calle Hielos Mérida, casa La Lugareña
Ciudad: Mérida
Teléfono (Familiar): 0416 1372065
Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente: no lo ha recibido, ha sido
referida por medicina general al psicólogo porque se orina la cama cuando duerme. Pero no había sido, hasta
entonces, tratada con ningún profesional de la salud mental.
En caso de haber sido referida(o):
Nombre y apellido de persona que refiere: Emili león
Teléfono: 0426 6305944
II. MOTIVO DE CONSULTA
La niña es traída a consulta por su hermana por parte de padre, Emili León. “Paola se orina la cama cuando está
dormida, ya sea en el día o en la noche. Dejó de usar pañal a los tres años. Desde allí en adelante se hace pipi en
la noche o cuando duerme en el día. Siempre es, estando dormida. Ella se tira al piso y se pone en un ataque de
rabia varias veces a la semana se jala el pelo y la ropa. Esto no lo hace delante de papá solo lo hace delante de
mi mamá y de mi hermana y de mi. Mi mamá le dice cosas feas a Paola. Ella es así porque es igualita a la
mamá, usted no es nada de nosotras, usted es una recogida, su mamá es una zorra y usted cuando sea grande va
a ser igual Paola se queda callada. No pregunta nada, se muestra ante la situación como si no estuviese pasando
nada. Y allí mismo Paola le dice a mi mamá -Mami sabes que te amo. Como si mi mamá no le ha dicho nada”.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Fecha de inicio y duración del problema: inicio a los tres años hasta el presente
Evolución: se orina desde los 3 años al dormir bien sea de noche o de día. Desde hace un año no se orina
cuando duerme en el día. Actualmente no se orina todos los días pero si varias veces a la semana debido a que
se está pendiente de que la niña orine antes de dormir y se le repite no te vayas a orinar.
Factores precipitantes o causas: los nervios. La niña dice que tiene pesadillas, que le da mucho miedo que su
mamá la abandone (su madrastra).

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Acciones Realizadas en Busca de Solución: como primer paso se recomienda a la familia evitar las
discusiones en presencia de la niña. Darle mucho cariño. Sobre todo se cuenta con la colaboración del padre y
las hermanas ya que debido a la condición de enferma mental de la madrastra se torna complicada su
colaboración.
Implicaciones: es necesario el tratamiento psiquiátrico y terapia psicológica para la madre, terapia de pareja
para el padre de Paola y su madrastra y terapia familiar para mejorar el entorno de la niña, corregir el trastorno y
prevenir males peores.
IV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:
a) Familiograma:
MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN
Santos León Padre 61años Primaria Chofer
Alix Peña Madrastra 48 años Primaria Ama de casa
Emili León Hermana 18 años Bachiller Desocupada
Milagros León Hermana 26 años Universitaria desempleada
b) Vínculos Afectivos Conflictivos y Redes de Comunicación:
c) Historia Familiar: Paola pertenece a un grupo familiar conformado por su padre, dos hermanastras y su
madrastra. La situación económica de la familia no es estable, pues solo el padre trabaja y gana poco dinero. La
familia vive en una casa grande, propia y en buenas condiciones. Paola es producto de una infidelidad de su
padre. La madre biológica de la niña es una mujer alcohólica y drogadicta a quien un juez le quito la custodia de
la niña, dado que la dejo caer estando en estado de ebriedad, cuando la Paola tenía 8 meses de edad.
Actualmente Paola vive con su padre y su madrastra. La madrastra aunque la cuida y la quiere, guarda
resentimientos que muchas veces los descarga contra la niña a través de insultos hacia ella y hacia su madre
biológica. La niña ve eventualmente a su madre biológica, ya que el padre la lleva a escondidas de la madrastra
y al parecer mantiene relación de tipo amorosa con ella. La señora Alix, madrastra de Paola sufre de un
trastorno mental, que no está claro, pero estuvo hace 8 años internada por seis meses en un centro psiquiátrico.
Hoy en día la señora Alix esta medicada, sin embargo tiene frecuentes episodios, donde discute fuertemente con
el padre, culpabilizando en todo momento a la niña de sus problemas.

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c) Genograma:
IV. ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
a) Personales no patológicos: durante la etapa prenatal la madre recibió golpes por parte del padre. La madre
salía a emborracharse y eso generaba constantes peleas. Después del nacimiento la madre casi no se
encargaba de la niña sino una señora que vivía con ella. La madre biológica de Paola la dejó caer estando
borracha, y la niña quedó inconsciente por varios minutos. La ambulancia se llevó la niña al hospital duró
una semana en el hospital y a la madre biológica la llevaron presa por varios días.
b) Personales Patológicos
b.1) Historia médica. (Diagnóstico, fechas y tratamiento): frecuentes gripes y bronquitis. A los 4 meses
sufrió una conjuntivitis grave. También estuvo por mucho tiempo una enfermedad que le salían muchas
pepitas en el cuerpo y el medico se las quemaba (Molusco contagioso, al parecer). La madre estaba
contagiada del virus del Papiloma Humano al momento del nacimiento de la niña. La madre biológica es
epiléptica convulsiva, alcohólica y drogadicta. Alix su mamá de crianza o madrastra toma pastillas, dice que
es para dormir. Si pasa dos días sin tomarla entra en crisis y presenta movimientos involuntarios,
tartamudea. Alix toma Clonac.
b.2) Desórdenes mentales anteriores. (Diagnóstico, duración, tratamiento y respuesta del sujeto al
tratamiento)
b.3) Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.): la madre ingería alcohol durante
el embarazo.
V. EXAMEN MENTAL
A) Descripción General
1. Apariencia general: Se observa una niña saludable físicamente, muy limpia y ordenada. Alegre y
atenta en cuanto sucede a su alrededor.
2. Conducta y actividad motora: presenta la actividad motora normal para su edad. Es inquieta y curiosa.
3. Actitud hacia el examinador: se muestra interesada y cariñosa.
B) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.): su tono de voz es adecuado, no
se observan alteraciones del lenguaje. Aunque se nota en algunos momentos temerosa al hablar. Momento en
que reduce el tono y la velocidad de su habla.

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C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de ánimo): su estado de ánimo es alegre, aunque en momentos se torna
pensativa y callada.
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos): suele acusar a su hermana Dani de que no quiere jugar
con ella. Dice que mamá pelea con papá. Que mamá no le permitirá hacer esto o lo otro.
3. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva): es cariñosa y amable. Es precavida con los extraños.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones: dice que el cuarto la asustan. No lo tiene claro que es
2. Despersonalización: siempre es ella misma
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento
 Productividad. (Abundancia o escasez de ideas): sus ideas son acorde a su edad. Es inquieta, curiosa,
expresas sus ideas con espontaneidad y pregunta poco.
 Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.): en la comunicación tiende
más a contar sobre sus experiencias vividas recientemente, responde preguntas y tiende a preguntar
poco.
2. Contenido del pensamiento:
Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.
Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan relevancia
para el contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
Paola es una niña sumamente inteligente, expresa sus ideas con claridad. Ella dice que por las noches en el
cuarto donde duerme la asustan unos monstruos, pero ella no sabe si están en el sueño o están allí de verdad.
Cuando interrogue a Paola; Qué haces cuando su mamá Alix pelea con papá? Ella respondió “pues yo me pongo
a hacer castillos”
F) Orientación: posee una buena orientación en cuanto a la hora y la fecha, conoce el lugar donde se encuentra
y distingue a las personas que conoce de las que no conoce.
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria: Presenta una excelente memoria en el momento de la entrevista y sobre días recientes. Con
respecto a los meses y años anteriores recuerda poco.

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H) Control de impulsos: durante las entrevistas no se manifestó impulsiva, fue más bien pensativa. Manifestó
sentirse enfada por las cosas normales que se enfada una niña de su edad. Porque no la dejan jugar por ejemplo.
Es afectuosa. Precavida con las personas que no conoce. Se siente un poco temerosa cuando habla de las
discusiones entre su mamá Alix y su papá
I) Juicio crítico: Paola describe con claridad los eventos de violencia verbal que ella presencia entre
sus padres. Se le interrogó que haces cuando esto sucede? Respondió “Yo me pongo a hace
castillos” Se relaciona bien con las personas, solo un poco temerosa con las personas que no conoce
y permanece silenciosa ante ellos.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K) Confiabilidad: la información recaudada se obtuvo a través de varias entrevistas con los miembros de la
familia y por supuesto la niña, a quien se entrevistó en tres oportunidades. Todas las versiones se corresponden
y no se contradicen en nada.
VI. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:
Personalidad:
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Inteligencia:
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Habilidades:
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Otras:
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VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Examen físico. ND: Ustedes no realizan esto, solo se indica si tienen información médica.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico. ND: se debe reflejar un breve resumen de c/entrevista
adicional realizada (que información relevante se obtiene de c/u)
C) Entrevista con familiares y amigos (o maestros). ND: se debe reflejar un breve resumen de c/entrevista adicional
realizada (que información relevante se obtiene de c/u)
D) Pruebas especializadas. Sólo cuando hiciera falta.
VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
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IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
EJE I. Trastornos clínicos.
EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas médicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluación del funcionamiento global.
ND: para llenar este espacio deben guiarse por los parámetros que al respecto indica el DSM-IV.
X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
ND: deben revisar el material de apoyo de la unidad I donde se les indica que es un diagnóstico diferencial
XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:
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EVOLUCIÓN
Sesión No. 1
Fecha: 01/11/16
Objetivo: conocer a la niña y ganar su confianza
Descripción: en esta entrevista está Paola se encuentra acompañada de una de sus hermanas (Emili león de 18
años de edad) con quien la niña pasa gran parte de su tiempo. Nos empezamos a conocer. Obtuve sus datos
personales. Le hice preguntas generales sobre su familia.
Logros/Avances: Paola siente confianza, le gusto la consulta y quiere volver a conversar otro día
Sesión No. 2
Fecha: 17/11/16
Objetivo: indagar sobre los pensamientos y emociones de la niña
Descripción: realice preguntas más íntimas a Paola. Sobre la situación que se le presenta por la noche cuando se
orina, sus pesadillas y las discusiones entre sus padres.
Logros/Avances: Paola se pudo expresar con tranquilidad sobre sus pesadillas y contó que si se orina, pero solo
a veces. Habló sobre las peleas de mama y papa de una forma tal vez fría, sin una emotividad aparente, se torna
pensativa al terminar cada relato.
Sesión No. 3
Fecha: 24/11/16
Objetivo: profundizar en las causas del problema
Descripción:
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Logros/Avances:
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EVALUACIÓN REALIZADA POR: María Alejandra Juárez