Ácido base: Acidosis metabólica

Ácido-base
Leal Lam Sara Li
406
Nefrología
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
Escuela de Ciencias de la Salud
Unidad Valle de las Palmas

Acidosis metabólica
Generalidades

↑Generación
de ácidos
↑Pérdida de
bicarbonato
↓Excreción
renal de
ácidos
•Trastorno primario en
donde el HCO3 sérico y el
pH están disminuidos
•Pueden ser de varios tipos
•Compensada o no
compensada
•Anión gap normal,
elevado o mixto
•Debe ser considerada
signo de un trastorno
subyacente
Generalidades
Emmett M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. Uptodate. 2018.
Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology 5th edition. Elsevier. 2014.
Gilbert S. National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6th edition. Elsevier. 2013.
Mecanismos fisiopatológicos

•Se genera una respuesta respiratoria
compensatoria (respiración de
Kussmaul) que inicia en 30 minutos y
está completa en 12-24 h, no importa si
inicia lentamente la acidosis
•↓1 mmHg PCO2 por cada ↓1 mEq/L
HCO3
•En acidosis grave (HCO3 <6 mEq/L) la
PCO2 no puede ser menor de 8-12
mmHg
•La duración en la que se puede
mantener esta compensación es
limitada debido a fatiga muscular
respiratoria
•Si no hay respuesta compensatoria
sospechar de trastorno respiratorio o
neurológico de fondo o desarrollo
abrupto de acidosis
Respuesta compensatoria

De origen renal o
extrarrenal
AG normal
De origen extrarrenal
AG elevado

•Hiperventilación con grados variables de
disnea
•Dolor torácico, palpitaciones
•Cefalea, confusión
•Debilidad generalizada, dolor óseo
•Náusea, vómito, anorexia
Cuadro clínico general
•Según causa subyacente
Cuadro clínico específico

Factores de riesgo para el desarrollo de AM (GPC CENETEC)
Alteraciones de la disponibilidad de
oxígeno
•Sepsis grave
•Choque hipovolémico
•Choque cardiogénico
•Choque distributivo
•Choque obstructivo
Trastornos del metabolismo
intermedio y los trastornos
mitocondriales
•Cetoacidosis diabética
•Trastornos enzimáticos congénitos: defic.
piruvato deshidrogenasa, piruvato
carboxilasa, trastornos del ciclo de la urea
•Enf. De Leigh
•Sx de MELAS
Incapacidad renal para la
eliminación de ácidos no volátiles
•Insuficiencia renal aguda
Pérdida renal de bicarbonato
•Acidosis tubular renal
Ingestión de sustancias que generan
la producción de ácidos
•Metanol
•Etilenglicol
•Salicilatos
•Paraldehído
Incremento de la secreción
intestinal
•Sx diarreicos
•Fístula pancreática
•Ureteroenterostomía
•Ureterosigmoidostomía
•Fístulas enterocutáneas
•Algunos tumores hipersecretores de moco
CENETEC. Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del desequilibrio ácido-base.

Abordaje diagnóstico
general de la acidosis
metabólica
Fórmulas para valorar
respuesta compensatoria
•Fórmula de Winter: PCO2
arterial= 1.5 x HCO3 sérico 8±2
•PCO2 arterial= HCO3 sérico +
15
•PCO2 arterial debe ser similar a
los dígitos decimales del pH
arterial

Abordaje general
ante la acidemia
Reglas de compensación en los trastornos
simples
•Acidosis metabólica (↓pH, ↓HCO3-, ↓pCO2)
•pCO2 (fórmula de Winter)= (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2
•pCO2= [HCO3-] + 15
•pCO2= dígitos decimales del pH medido
•Acidosis respiratoria (↓pH, ↑HCO3-, ↑pCO2)
•Aguda→ ↑1 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2
•Crónica→ ↑3-4 mEq/L HCO3 por cada ↑10 mmHg pCO2
Consideraciones de las reglas de
compensación en trastornos acidóticos
•Estas reglas funcionan bien en los casos leve-moderados
de trastornos ácido-base (HCO3 de 7-22 mEq/L)
•En personas con fx neurorespiratoria conservada, la PCO2
no baja más allá de 8-12 mmHg
•Cualquiera de las 3 reglas de compensación en acidosis
metabólica es igual de efectiva
National Kidney Foundation. Primer on kidney disease. Elsevier. 2018.
Sterns R. Strong ions and the analysis of acid-base disturbances. Uptodate. 2018.
Emmett M, Palmer BF. The delta anion gap/delta HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
Emmett M, Ewout JH. Serum anion gap in conditions other than metabolic acidosis. Uptodate. 2018.

Brecha aniónica
(anión gap)
Fórmulas para calcular anión gap (AG)
• 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 − 𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3 = 8-12 mEq/L
• 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 − 𝐻𝐶𝑂3 = 16 mEq/L
• 𝐴𝐺 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑜𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 = 4 −
•El plasma es neutro en parte debido a que
los aniones totales están en cantidades
iguales a los cationes totales
•No todos los iones pueden ser medidos,
por lo que son calculados por la brecha
aniónica
Generalidades
•El anión gap es la diferencia entre la
concentración del catión de mayor
cantidad (sodio) y los aniones de mayor
cantidad (cloro y bicarbonato)
•Útil sobretodo en acidosis metabólica para
ayudar a determinar la causa de fondo
•Aquellos que elevan el ión Cl-
•Aquellos que elevan cualquier otro anión
ácido
•Situaciones mixtas
Anión gap

Brecha aniónica
(anión gap)
Fórmulas para calcular anión gap (AG)
• 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 − 𝐶𝑙 + 𝐻𝐶𝑂3 = 8-12 mEq/L
• 𝐴𝐺 = 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙 − 𝐻𝐶𝑂3 = 16 mEq/L
• 𝐴𝐺 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑖𝑑𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 ℎ𝑖𝑝𝑜𝑎𝑙𝑏𝑢𝑚𝑖𝑛𝑒𝑚𝑖𝑎 = 4 −
•Errores de laboratorio (las “pseudos”)
•La albúmina es el anión que más
contribuye al AG, por lo que si hay
hipoalbuminemia se debe corregir el AG
•Por cada ↓1 g/dL albúmina, ↓2.5 mEq/L
AG
•El potasio es un “catión no medible” que,
cuando se eleva a más de 6 mEq/L, ↓2
mEq/L el AG
•La hipercalcemia y la hipermagnesemia
actúan de manera similar al potasio
•La elevación de paraproteínas aniónicas
(ej. IgA) y las proteínas monoclonales ej.
IgG) puede incrementar el AG
•La hiperglucemia importante, la cual
influye sobre la cct de sodio sérico,
pudiendo tener efectos en el AG al
corregir el sodio
Factores que afectan el AG

Brecha aniónica (anión gap)
Elevado
•Por ↓cationes no medibles (K+, Ca2+, Mg+) o ↑aniones
no medibles (P, albúmina)
•Aquí se debe comparar el cambio en el anión gap
(delta anión gap) con el cambio en el bicarbonato
(delta bicarbonato), es decir, el delta/delta
Normal
•Generalmente por ↑Cl- que busca reemplazar al HCO3-
•En pocas ocasiones puede generarse por soluciones IV
con Na+ (acidosis por dilución)
•Aquí se debe comparar con el anión gap urinario (UAG)
o por el gap osmolal urinario (UOG) para determinar su
origen (renal o extrarrenal)
Disminuido
•Suele ser por error esporádico de laboratorio, por lo
que no es reproducible
•Si es reproducible puede ser explicado por
hipoalbuminemia, gran hipercloremia, ↑cationes no
medibles (K, Ca, Mg, Li; proteínas monoclonales) sin
aniones no medibles

Delta AG/Delta HCO3
•Cuando ↑AG como resultado de acidosis
metabólica por acumulación de cualquier
ácido fuerte diferente de HCl-, este debe
ser comparado con la magnitud de
↓HCO3
•El grado con el cual ↑AG en relación con
↓HCO3 depende de la causa de la
acidosis metabólica
Generalidades
•Puede ser afectado por varios factores,
puesto que no es un compartimento
aislado y, por tanto, no suele haber una
relación 1:1
•Volumen de distribución de aniones
ácidos y de H+ (relación >1)
•Diferentes tasas de metabolismo y/o
excreción renal de aniones ácidos y de
H+ (relación <1)
•Acumulación de aniones no medibles no
relacionados a ácidos (relación 1)
Determinantes
Delta AG/Delta HCO3
• 𝐴𝐺 − 12 ÷ 24 − 𝐻𝐶𝑂3

Delta AG/Delta HCO3
Volumen de distribución de aniones
ácidos y de H+ (relación >1)
•Ácidos orgánicos, en su mayoría, reaccionan
con buffers del LEC (↑AG, ↓HCO3)
•>50% de H+ reaccionan con buffers
intracelulares y en hueso (↑AG, =HCO3)
Diferentes tasas de metabolismo y/o
excreción renal de aniones ácidos
y de H+ (relación <1)
•Si se excretan con sodio o potasio, pero no
con H+ o amonio, hay ↑AG sin ↓HCO3
Acumulación de aniones no
medibles no relacionados a ácidos
(relación 1)
•Sustancias que no son ácidos en sí y que, en
consecuencia, no ↓HCO3
•Metanol, etilenglicol y otros

Delta AG/Delta HCO3
•∆AG/ ∆HCO3 <1
•Coexistencia de otra acidosis metabólica
hiperclorémica/con AG normal
•Acidosis con AG alto con función renal y
excreción de aniones conservadas
•Acidosis tubular renal con insuficiencia
renal aguda
•∆AG/ ∆HCO3 1
•Acidosis metabólica con AG alto no
complicado
•∆AG/ ∆HCO3 >1
•Acidosis metabólica con ↓función renal
•Alcalosis metabólica + acidosis
metabólica con AG alto o HCO3 alto por
acidosis respiratoria crónica
Interpretación
Al evaluar el delta/delta hay que revisar la fx renal, dado que es
un factor que influye en la acumulación o eliminación de ácidos
no volátiles y en la reposición de bicarbonato

Delta AG/ Delta HCO3: Posibles fuentes de error
Asumir que los
aniones ácidos
sólo se
amortiguan con
HCO3
•75% se amortigua
con HCO3, el
resto con buffers
como
hemoglobina,
albúmina, fosfato,
hueso, etc.
Asumir que todo
el
amortiguamient
o ocurre en el
LEC
•En el LIC ocurre
60% del
amortiguamiento
en las AM
Asumir que
todos los
aniones ácidos
tienen el mismo
volumen de
distribución y
mecanismo de
aclaramiento
renal que con el
H+
•Ej. lactato no
tiene
aclaramiento
renal
Asumir que el
AG sérico basal
es conocido o
puede ser
precisamente
estimado
No ajustar el AG
cuando hay
hipoalbuminemi
a
Asumir que
todos los
aniones no
medibles
acumulados se
derivan de
ácidos
Asumir que aún
no se ha
afectado el AG
por cambios en
la cct de
cationes no
medibles (K, Ca,
Mg, proteínas
monoclonales)
Alex Yartsev. Delta gap and delta ratio. Deranged physiology. 2018.

Anión gap urinario
Anión gap urinario
• 𝑈𝐴𝐺 = 𝑈𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑖𝑜 𝑁𝑎 + 𝐾 − 𝐶𝑙)= 20-90
mEq/L
Emmett M, Palmer BF. Urine anion and osmolal gaps in metabolic acidosis. Uptodate. 2018.
•En una dieta occidental típica se absorbe Na+
y K+ > Cl-, y se producen 50-100 mEq/día de
ácidos no volátiles, todos los cuales deben
excretarse por vía renal
•Primero se reabsorbe el HCO3 filtrado, junto
con Na+ y K+ (potenciales HCO3)
•Luego se eliminan los H+, en su mayoría unidos
a buffers urinarios (fosfato, urato, citrato,
creatinina o amoníaco) y el resto como H+
libres (<0.04 mEq/L)
•Útil en la evaluación de acidosis metabólica
hiperclorémica/ AG normal al dar un estimado
de la excreción de amonio (NH4) urinario
Generalidades
•Excreción urinaria de NH4→ 30-40 mEq/día
(máx. 200-300 mEq/día)
•pH urinario en respuesta a acidemia→ ≤5.3
•UAG→ +20-90 (con dieta occidental)
•Explicado por la mayor absorción de Na+ y K+
en comparación con el Cl-
Valores normales

Anión gap urinario
•Puede ayudar a distinguir entre acidosis
renal tubular (ART) distal y causas
diferentes de ART para acidosis
metabólica con AG normal
•La ART distal se caracteriza por presentar
un pH ≥5.5, a pesar de la presencia de
acidosis metabólica y acidemia, y bajos
niveles de amonio urinario
Usos
•La excreción urinaria de varios aniones no
medibles, que normalmente no están
presentes en la orina, en grandes
concentraciones pueden alterar la
relación NH4 urinario-UAG, ya que se unen
a Na, K o NH4 y esto contribuye a ↑UAG
•En neonatos hay una tasa de excreción
alta de estos aniones, lo que no hace
confiable su uso en este grupo
Limitaciones
Cetoacidosis
Hidroxibutirato y acetato
Inhalación de tolueno
(pegamento)
Hipurato
Tratamiento alcalino
HCO3
Acidosis láctica
D-lactato
Ingestión crónica de
acetaminofén
5-oxoprolina
Aniones que pueden alterar el UAG

Anión gap urinario
UAG 20-90 mEq/L o positivo
•Indica ↓/= excreción de NH4
•En pacientes con acidosis metabólica
por alteraciones en la excreción renal
de NH4 (ej. ART distal)
UAG 0 mEq/L (-20 - +20 mEq/L)
•No son confiables para su
interpretación
UAG -20 - -50 mEq/L o negativo
•Indica ↑excreción de NH4 (>80 mEq/L)
•En pacientes con acidosis metabólica
por causa de diarrea

Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG)
• 2𝑥 𝑁𝑎 + 𝐾 +
𝐵𝑈𝑁
2.8
+
𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎
18
= 10-100 mosm/kg
•La osmolalidad urinaria se genera
por sales de Na, K, urea, glucosa (si
presente) y amonio; esta
osmolalidad puede ser medida por
un osmómetro o calculándolo
•El gap osmolal urinario (UGO) es un
método alternativo para la
estimación cualitativa de la cct NH4
urinario, sin importar si está unida a
Cl- y/u otros aniones
•A diferencia de la UAG, la relación
UOG- excreción NH4 no se altera por
la excreción urinaria en altas cct de
aniones no medibles
Generalidades
•UOG→ 10-100 mosmol/kg
•NH4→ 5-50 mEq/L
Valores normales

Gap osmolal urinario Gap osmolal urinario (UOG)
• 2𝑥 𝑁𝑎 + 𝐾 +
𝐵𝑈𝑁
2.8
+
𝑔𝑙𝑢𝑐𝑜𝑠𝑎
18
= 10-100 mosm/kg
•La respuesta renal a acidosis metabólica es
↑excreción NH4 (200-300 mEq/día si es crónica y
severa); así pues, si es <75 mEq/L esto sugiere
afectación de la excreción de amonio
•UOG <150 osmol/kg→ incapacidad para
excretar NH4 e indica ART
•UOG >400 mosmol/kg→ puede indicar que la
cct NH4 urinario ≥200 mEq/L; esto puede
esperarse en diarrea crónica, inhalación de
tolueno, y otras condiciones donde la
respuesta a la acidemia está intacta
Usos
•No es confiable cuando hay presencia de
infecciones de vías urinarias causadas por
bacterias productoras de ureasa, ya que esta
cataliza la formación de NH4 y HCO3 desde la
urea y agua, lo que ↑UOG
•La excreción urinaria de solutos no amoníacos
osmóticamente activos ↑UOG, aún cuando la
excreción renal de NH4 no sea alta
•Metanol, etilenglicol, manitol
Limitaciones

Abordaje terapéutico
metabólica
•Si reduce o elimina la necesidad de
hiperventilación mecánica y puede
aliviar la disnea
•Para evitar los efectos adversos de
la acidosis metabólica crónica
(alteración de la fx cardiaca,
muscular y metabólica, integridad
ósea, niveles hormonales, retraso del
crecimiento en niños, entre otros)
•Para revertir el probable desarrollo
de nefrocalcinosis y cálculos renales
con clacio en pacientes con ART
tipo I crónica
•Para enlentecer el progreso a
insuficiencia renal en pacientes con
disfx renal y acidosis metabólica
crónica
Indicaciones para Tx con
administración de álcalis

metabólica
•La dosis se basa en el déficit de base
y la rapidez con la que se desea dar
el tx
•Déficit de base= (0.5 x peso seco en
kg) x (24 – HCO3 medido)
•Debe tomarse en cuenta que se ve
afectado por edema y por el
volumen de distribución del HCO3
•La constante aumenta a mayor
severidad de la acidosis
•Tx agudo: 50% (máx. 250 mEq/L) en
las primeras 4-8 horas + 50% en las
siguientes 24 h
Indicaciones para Tx
con administración de
álcalis

metabólica
Yartsev A. Response to 100 mmol of sodium bicarbonate. Deranged Physiology. 2015.
•Cuando se administra HCO3 exógeno al espacio
intravascular, este se distribuye entre el LEC y el LIC; en
el LEC una parte se titulará con los H+ y otros con ácido
orgánicos (tanto aquellos liberados por el proceso
patológico como aquellos producidos en respuesta a
la carga de HCO3 y ↑pH), y el resto no puede ser
medido con precisión por su entrada al LIC
•El EDV trata de medir esto para saber cuánto HCO3
exógeno debe ser administrado y así elevar el pH
plasmático al ↑HCO3 sérico
•En condiciones normales, el EDV es de 40-50% o aprox.
el doble del LEC, sin embargo, por tratarse de un
sistema abierto (por la liberación de CO2 a través de la
respiración), este valor no es fijo, variando con la cct
de HCO3- y el tamaño y potencia de los otros buffers
•Objetivo: ↑HCO3 hasta 12-15 mEq/L (no a niveles
normales) y ↑pH 7.25, con gasometría arterial cada 30
minutos
•E.A: hipernatremia c/deshidratación celular, expansión
brusca de volumen, modificación brusca del pH,
alcalosis metabólica de rebote, acidosis paradójica del
LCF c/edema cerebral
Espacio de distribución virtual del
bicarbonato (EDV HCO3)
Fórmula déficit HCO3= (espacio HCO3) x (déficit de HCO3 en litros)= (constante x peso seco en kg) x
(24- HCO3)
-Constante: 0.5 si HCO3 en valores normales, 0.6 o 0.7 si acidosis metabólica severa
Para calcular el espacio de HCO3 con una cierta cct HCO3 sérico:
-Espacio HCO3 = [0.4 + (2.6 ÷ [HCO3])] x peso seco (kg)

Abordaje terapéutico general de la acidosis metabólica
Bicarbonato
•Puede ser de sodio (NaHCO3-) o de potasio (KHCO3-)
•Dosis determinada empíricamente
•Presentaciones de 8.4% (50 mEq/50 mL) y 7.2% (44.6 mEq/50 mL);
son soluciones hipertónicas (por lo que ↑Na+ sérico) y ↑1.3-1.5 mEq/L
cct HCO3 sérico
Trometamina (THAM, trometamol)
•Como alternativa al bicarbonato, pero a diferencia de este
consume CO2 (HCO3 genera CO2) y no provee carga de sodio
•Dosis se calcula con la fórmula 0.3 M THAM (mL)= peso seco (kg) x
(HCO3 deseado- HCO3 actual) x 1.1
•Preferida en pacientes graves con acidosis mixta (metabólica +
respiratoria); no es tan efectiva si hay afectación renal y puede
causar hiperkalemia, hipoglucemia y depresión respiratoria
Carbicarb
•Otra potencial y quizás más efectiva alternativa al NaHCO3-; es
una mezcla de carbonato de sodio (Na2CO3) y NaHCO3
•Sólo útil en acidosis láctica
•En proceso de investigación clínica
•Puede generar hipertonicidad e hipervolemia similar al NaHCO3-;
no disponible en México y EU
Dicloroacetato (DCA)
•Alternativa al NaHCO3 que se está estudiando para Tx de la
acidosis láctica
•En proceso de investigación clínica
•No disponible en México y EU

Anión gap normal

con AG normal
Abordaje diagnóstico de la acidosis
metabólica con AG normal
• Por acidosis tubular renal o
insuficiencia renal crónica
• Suelen tener un UAG (+)
Causas renales
• Generalmente debido a
trastornos en el tracto GI,
aunque también por infusión
de solución salina (NaCl) que
genera rápida expansión de
volumen
• Suelen tener un UAG (-)
Causas extrarrenales

con AG normal
ART tipo 2/ del túbulo proximal
•↓Capacidad del túbulo proximal (TP) para reabsorber HCO3,
lo que ↓cct HCO3 sérica y ↑cct HCO3 urinaria;
eventualmente se puede normalizar la reabsorción y ya no
se pierde más HCO3 por la orina, aunque con niveles de
HCO3 séricos menores de lo normal
•Causas comunes incluyen
•Trastornos de la anhidrasa carbónica (por deficiencia
congénita o acetazolamida, sulfanilamida o topiramato)
•En asociación a Sx de Fanconi (esporádico o no)
•Por estados disproteinémicos (mieloma renal o
enfermedad de deposición de proteínas de cadena
ligera)
•Hiperparatiroidismo primario o secundario
•Fármacos y toxinas como tetraciclina caducada,
ifosfamida, gentamicina, estreptozocina, plomo, cadmio,
mercurio
•Enfermedades tubulointersticiales por rechazo post-
trasplante renal, nefropatía de Balkan, enfermedad
quística medular
•Otros como fibroma óseo, osteopetrosis, hemoglobinuria
nocturna paroxística
80-90% del HCO3 filtrado se reabsorbe en el TP (gracias a la
conversión en CO2 por la anhidrasa carbónica) y el resto en
los otros segmentos de la nefrona, por lo que prácticamente
no hay HCO3 en la orina; se espera que ↑cct intratubular de
Cl- para mantener la electroneutralidad
Reabsorción de HCO3 en túbulo proximal
Causas renales

con AG normal
ART tipo 1/del túbulo distal con
hipokalemia
•Incapacidad de acidificar la orina por el túbulo distal (TD), ya sea
en condiciones basales o en respuesta a acidosis metabólica, el
cual puede ser mediado por un defecto secretor (↓secreción de
H+ en túbulo distal de la nefrona por defecto en la bomba H+-K+
ATPasa; se pierde K+ porque la bomba no reabsorbe este ión si no
se secreta H+) o por defecto de gradiente (permeabilidad
anormal en túbulo distal que provoca ↑retroceso de H+
normalmente secretados; la pérdida de K+ se explica porque hay
↓reabsorción de líquidos en TP, lo que ↑entrega distal de líquidos y
de Na+ y este se intercambie con K+)
•Es un proceso crónico, donde su respuesta compensatoria
consiste en la resorción de matriz ósea que libera sales de calcio;
esto conduce a osteomalacia en niños y osteopenia progresiva
en adultos y se asocia a nefrocalcinosis y nefrolitiasis
• Trastornos primarios idiopáticos o familiares
•Trastornos autoinmunes como hipergammaglobulinemia, Sx de
Sjögren, cirrosis biliar primaria, lupus eritematoso sistémico
•Enfermedades genéticas como ART autosómica dominante o
recesiva, autosómica recesiva con hipoacusia neural progresiva
•Fármacos y toxinas como amfotericina B o tolueno
•Trastornos con nefrocalcinosis como hiperparatiroidismo,
intoxicación con vitamina D, hipercalciuria idiopática
•Enfermedades tubulointersticiales como uropatía obstructiva o
trasplante renal
Una mínima parte del amonio urinario se deriva de la filtración glomerular (FG), la
cual se estima en 3-4 mmol/día, de los cuales 60-80% se reabsorbe en TP,
contribuyendo con sólo 1 mmol/día para un total de 30-40 mmol/día de
excreción renal total de amonio, indicando que el resto proviene de
amoniogénesis intrarrenal y transporte epitelial hacia la orina o la sangre. La
dirección que tome este determina el equilibrio ácido-base.
Síntesis de novo intrarrenal de amonio a partir de
glutamina
Causas renales

con AG normal
ART tipo 4/ del túbulo distal con
hiperkalemia
•Incapacidad para excretar H+ y K+ a la orina
como resultado de déficit de aldosterona
circulante, por fx anormal del túbulo colector
cortical que impide secretar K+, o por hiperkalemia
en sí porque ↓síntesis NH3/NH4
•Es más común que ART tipo I
•Condiciones con déficits de mineralocorticoides
•↓Renina y aldosterona como en diabetes mellitus
o por fármacos (AINEs, ciclosporina, tacrolimus,
ß-bloqueadores)
•↑Renina, ↓aldosterona como en destrucción de
las glándulas adrenales, defectos enzimáticos
congénitos, o por fármacos (IECAs, ARAs,
heparina, ketoconazol)
•Anormalidades del túbulo colector distal por
receptores de mineralocorticoides defectuosos o
ausentes, por fármacos (espirinolactona,
eplerenona, triamtereno, amilorida, trimetoprim,
pentamidina), o por enfermedad tubulointersticial
crónica
En el túbulo contorneado distal está el cotransportador Na-Cl
sensible a tiazidas, la cual se activa con aldosterona y jala a
estos iones fuera del lumen hacia la célula principal. Esto hace
que se pueda excretar K+ y así mantener la electroneutralidad.
Influencia de la aldosterona en el manejo renal del
cloruro de sodio y potasio
Causas renales

Acidosis metabólica con AG normal
Factor Tipo I Tipo II Tipo IV
K+ sérico Bajo Bajo Alto
Fx renal
Normal o cerca de
valores normales
Normal o cerca de
valores normales
Insuficiencia renal crónica
(IRC) estadio 3, 4 o 5
pH urinario durante
acidosis
Alto (>5.5) Bajo (<5.5) Alto o bajo
HCO3- sérico (mEq/L) 10-20 16-18 16-22
PCO2 urinario
(mmHg)
<40 <40 >70
Citrato urinario Bajo Alto Bajo
Condiciones
asociadas
Síndrome de Sjögren Síndrome de Fanconi Diabetes mellitus
Acompañantes
Hipokalemia, hiperaldo-
steronismo, nefrolitiasis y
nefrocalcinosis (co-
munes), hipercalciuria
Glucosuria euglucémica,
hipofosfatemia, hipourice-
mia, y proteinuria leve, así
como deficiencia de
vitamina D en su forma
activa (osteopenia/ osteo-
malacia); no se acompaña
de nefrolitiasis o nefrocal-
cinosis
Hiperkalemia, hipoaldos-
teronismo, hipervolemia
(si IRC), hiperglucemia
Perfiles bioquímicos de los distintos tipos de acidosis tubular renal

con AG normal
•Sucede por falla en el proceso de acidificación
tubular y así excretar la carga ácida normal que
sucede por 2 fenómenos
•Hay ↑producción de amonio y ↑secreción de H+
como respuesta adaptativa a ↓masa renal, sin
embargo por esta misma menor masa renal la
producción neta de amonio no es suficiente a la
vez que también hay ↓entrega distal por alteración
de la anatomía medular renal
•La escasez de amonio se refleja en la UAG
•Se conserva la habilidad para ↓pH urinario, lo que
refleja que el daño en la nefrona distal es menor
que en la secreción de amonio; sin embargo, la
secreción total de H+ es poca, por lo que la orina
permanece ácida como consecuencia de la poca
cantidad de buffer urinario
•Es difícil diferenciar de ART tipo IV y los pacientes
con IRC pueden pasar de una acidosis metabólica
con anión gap normal (asociado a normokalemia o
hiperkalemia leve en una TFG <30 mL/min) a uno
con anión gap elevado (cuando hay TFG <15
mL/min) debido a la pérdida de la habilidad para
excretar fosfato, sulfato y varios ácidos orgánicos
que funcionan como buffers urinarios (estadio de
acidosis urémica)
ART en insuficiencia renal crónica
Causas renales
•La corrección se logra con administración de NaHCO3 0.5-1.5
mEq/kg/día cuando hay HCO3 sérico <22 mEq/L ± diuréticos de asa
•Si es refractario al esquema anterior, se debe iniciar diálisis
Tratamiento

Acidosis metabólica con AG normal
ART tipo I
•Adultos→ 1-2 mEq/kg bicarbonato de sodio o citrato
de sodio
•Niños→ 4-8 mEq/kg NaHCO3-
•Si persiste hipokalemia→ 10-20 mEq c/8 h diariamente
(máx. 100 mEq/día) citrato de potasio solo o en
combinación con citrato de sodio
ART tipo II
•10-15 mEq/kg/día de NaHCO3- ± citrato de potasio
•Si no funciona o no es bien tolerado agregar diurético
tiazídico
•Suplementos de fosfato y vitamina D
ART tipo IV
•Si hay insuficiencia adrenal primaria→ Tx de reposición
de mineralocorticoides (0.05-0.2 mg/día fludrocortisona
+ hidrocortisona o prednisona) + solución salina 0.9%
•Dieta baja en potasio ± diurético tiazídico
Insuficiencia renal crónica
•Diálisis
•Trasplante renal
Tratamiento específico de las causas renales de una AM con AG normal

con AG normal
Ninguna evacuación es
igual a otra, por lo que el
electrolito que se pierda
varía.
Contenido electrolítico de diferentes
tipos de diarrea
Las pérdidas de sodio >
cloro en las heces son las
que hacen más o menos
severa a una diarrea,
atribuido en parte a la
proteínas cotransportadora
Cl-/HCO3- en íleo y colon.
Intercambiador Cl-/HCO3- en
células colónicas
•El tracto GI distal al estómago es rico en
HCO3-, así que cualquier pérdida
acelerada de esta solución rica en HCO3-
resulta en acidosis metabólica; cuando
esto pasa ↑reabsorción NaCl en respuesta
a ↓volumen
•Cabe aclarar que la diarrea tiende a
causar una acidosis metabólica
hiponatrémica hipokalémica la mayoría
del tiempo y solo cuando hay pérdidas
importantes de líquidos y estos tienen
una gran diferencia de iones fuertes
•Cuando se combinan pérdidas
aceleradas de NaHCO3- por las heces +
↑reabsorción de NaCl se genera una
acidosis metabólica con AG normal, por lo
que el riñón responde con ↑NAE al
↑excreción urinaria de amonio (esto
genera un UAG negativo)
•Se corrige esto tratando la diarrea y, en
determinados casos, con Tx alcalino ± K
Diarrea

con AG normal
Se trata de un pedazo de íleo
intestinal separado del resto del
intestino, el cual se une con las
aberturas de los uréteres para unirse
con un estoma que colecta la orina
Conducto ileal
La orina que llega al pedazo de intestino es
rica en amonio, el cual sustituye al amonio
en un cotransportador. La acción de este
cotransportador facilita la reabsorción de 2
iones Cl- por cada NH4+ e ión Na+
reabsorbido, lo que se traduce en una
ganancia neta de Cl- en los líquidos
corporales, ↓diferencia de iones fuertes, y
con pérdidas netas de K+ en la orina.
Mientras tanto, el Cl- urinario es
intercambiado por HCO3-, ↑diferencia de
iones fuertes en la orina.
Conducto ileal y la acidosis
metabólica
•Consisten en diversiones quirúrgicas de un uréter a
una bolsa ileal como parte del tratamiento de un
paciente con vejiga neurógena o posterior a una
cistectomía
•La acidosis se produce por alguno de los siguientes
motivos
•Por reabsorción intestinal de NH4Cl urinario, la cual
es transportada a través de la circulación portal al
hígado o es metabolizado a urea para prevenir
encefalopatía por hiperamonemia, proceso que
consume HCO3-, por lo que se desarrolla acidosis
metabólica
•Debido a que el Cl- urinario puede intercambiarse
por HCO3- a través de la activación de un
intercambiador de Cl-/HCO3-en el lumen intestinal
•En un grupo de pacientes pequeño, la acidosis se
puede exacerbar si se desarrolla un defecto en la
acidificación renal a causa de daño tubular por
pielonefritis o gran presión colónica (secundario a
esto se genera obstrucción urinaria)
•La severidad se relaciona con el tiempo de
duración que ha estado en contacto la orina con el
intestino y el área de superficie total expuesta a la
orina
Conductos ileales

Resumen acidosis metabólica con AG normal
Pérdidas GI de HCO3-
•Diarrea
Fístulas enteroureterales
•Diversión ureteral en conductos
ileales
•Trasplante pancreático con drenaje
vesical
Pérdidas renales de HCO3-
•ART tipo II
•Tx con inhibidores de la anhidrasa
carbónica
Falla para secreción renal
de H+
•ART tipo I o IV
•Insuficiencia renal
Infusión de ácidos
•Cloruro de amonio
•Hiperalimentación
Otros
•Rápida expansión de volumen con
solución salina

Anión gap elevado

con AG elevado
•El ácido láctico es el producto final
del metabolismo anaerobio de la
glucosa y se generan bajo 2
circunstancias
•Por la reducción reversible del
ácido pirúvico por la ácido láctico
deshidrogenasa y la NADH a L-
lactato, con un radio lactato-
piruvato de 10:1
•Por metabolismo bacteriano a D-
lactato
•Suelen ser condiciones de corta
duración, por lo que si dura más de
lo esperado debe considerarse un
defecto de consumo subyacente de
ácido láctico
Acidosis láctica

Vía metabólica del
ácido L-láctico
Vía metabólica del
ácido D- láctico
con AG elevado
•El ácido L- láctico puede aumentar
principalmente por 3 razones, todas las
cuales básicamente demuestran un
desbalance entre la producción y el
consumo de ácido láctico
•Por ↑producción de piruvato
exclusivamente
•Por ↑radio NADH-NAD+
•Por combinación de ambos procesos
anteriores
•El ácido D-láctico por lo general aumenta
en pacientes con resecciones de intestino
delgado o con bypass yeyunoileal, los
cuales provocan síndromes de intestino
corto que se caracterizan por ↑llegada de
carbohidratos a un colon con
sobrecrecimiento bacteriano, los cuales
luego ingresan a la circulación sistémica
Tipos de acidosis
láctica

Acidosis metabólica con AG elevado
Clasificación de Cohen y Woods
(1983)
• Tipo A→ Por alteración de la
perfusión tisular
• Tipo B→ Con perfusión tisular
adecuada
• B1→ Por estados de enfermedad
• B2→ Relacionado a fármacos
• B3→ Por errores innatos del
metabolismo
Clasificación por mecanismo
• ↑Tasa de glucólisis por falta de ATP
• ↑Tasa de glucólisis por estímulo
exógeno pro-glucolítico
• Entrada no regulada de sustratos a
la glucólisis
• Inactividad de la piruvato
deshidrogenasa
• Defectos de la fosforilación
oxidativa
• ↓Aclaramiento de lactato

con AG elevado
•Tratar causa de base,
perfusión tisular adecuada
y oxigenación ± Tx alcalino
•Indicaciones: pH <7.1
•E.A Tx alcalino: ↓fx
cardiaca y ↑acidemia,
sobrecarga de volumen,
hipernatremia, alcalosis
de rebote
•Es importante volver a
evaluar constantemente
Tratamiento
•Shock circulatorio
•Severa hipoxia o anemia
•Intoxicación por monóxido de carbono
↑Tasa de glucólisis por
falta de ATP
•Agonistas adrenérgicos ß-2 (salbutamol, adrenalina, isoprenalina)
•Exceso de catecolaminas en shock hipovolémico
•En malignidad con exceso de glucólisis
↑Tasa de glucólisis por
estímulo exógeno pro-
glucolítico
•Infusión de xilitol, sorbitol o fructosa
Entrada no regulada
de sustratos a la
glucólisis
•Déficit de tiamina
•Inhibición de piruvato deshidrogenasa en sepsis
•Por errores innatos del metabolismo
Inactividad de la
piruvato
deshidrogenasa
•Envenenamiento por cianuro o intoxicación por paracetamol, salicilatos,
alcoholes tóxicos (etanol metanol y etilenglicol), metformina; propofol;
isoniazida
•Por errores innatos del metabolismo
•Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa
Errores de la
fosforilación oxidativa
•Por ↓fx hepática o renal
•↓Gluconeogénesis por etanol y metanol
•↓Gluconeogénesis por cetoacidosis
↓Aclaramiento de
lactato

con AG elevado
Estos toman lugar en el hígado
(gluconeogénesis) y en los eritrocitos
(glucólisis)
Diagrama simple de la glucólisis y la
gluconeogénesis
Se observa interacción entre hígado,
músculo esquelético y tejido adiposo,
donde se forman ácidos grasos y
cuerpos cetónicos
Metabolismo durante ayuno
•Está dado por una acumulación de
cetonas, las cuales se generan por
deficiencia de insulina o por falta de
respuesta a ella
•Las cetonas son cualquier sustancia con
un grupo carbonil entre un grupo de
átomos de carbono
•La excepción es el ß-hidroxibutirato (es
un ácido carboxílico)
Cetoacidosis
•Se describen 3 tipos de estados
cetoacidóticos
•Diabética (DKA)
•Alcohólica
•Por inanición/ayuno prolongado
Condiciones clínicas

con AG elevado
•La producción de cetonas se da como
una respuesta normal al ayuno, esto
posterior a la depleción de las reservas
hepáticas de glucógeno; así pues son
producto de la ß–oxidación de ácidos
grasos que, en condiciones normales
donde hay una buena reserva de
carbohidratos, generan acetil-CoA
•La acetil-CoA reacciona con
oxaloacetato (producto que se libera del
ciclo de Krebs), permitiendo que entre al
ciclo de Krebs y genere ATP por
fosforilación oxidativa
•Cuando no hay suficientes reservas de
glucosa y hay ↑ß –oxidación de ácidos
grasos (debido a ↑lipólisis, la cual es
inhibida por la insulina y estimulada por las
catecolaminas) el oxaloacetato se redirige
a la gluconeogénesis y la acetil-CoA a la
cetogénesis
Bioquímica de las
cetonas

con AG elevado
• Se generan en exceso 3
cuerpos cetónicos
• Acetoacetato→ se puede
volver a convertir en acetil-
CoA
• Acetona→ 80% se exhala sin
cambios metabólicos
• ß-hidroxibutirato→ se puede
reconvertir a acetoacetato
• Las enzimas que restaurarán los
cuerpos cetónicos al ciclo de
Krebs se encuentran en tejido
musculoesquelético, corazón,
riñón y SNC
Bioquímica de las
cetonas

con AG elevado
•Resulta de la acumulación de ácido
acetoacético y ácido ß-hidroxibutírico
como consecuencia del déficit de insulina
y aumento (absoluto o relativo) de
glucagón, los cuales generan 2 resultados
a nivel hepático:
•Movilización de ácidos grasos desde el
tejido adiposo al hígado, los cuales
alteran la maquinaria oxidativa de esta y
se producen en exceso los cetoácidos,
superando la excreción renal de ácidos
•Debido al déficit de insulina hay
incapacidad de meter glucosa en la
periferia (traducido en hiperglucemia
que lleva a diuresis osmótica y
contracción de volumen), lo que hace
que la vía gluconeogénica en el hígado
esté estimulada a su máximo nivel
Cetoacidosis
diabética

con AG elevado
•En sus etapas iniciales puede manifestarse como
una acidosis metabólica con anión gap normal
(dado que el LEC está en volúmenes normales);
cuando ↓LEC se transforma a una acidosis
metabólica con AG elevado debido a retención
renal de NaCl y por la superación de la producción
de ácidos sobre su eliminación
•Datos inespecíficos de acidosis metabólica +
hiperglucemia
•Se puede confirmar la presencia de cetonas con las
siguientes pruebas
•Acetoacetato y acetona→ tabletas de
nitroprusiato o tiras reactivas
•ß-hidroxibutirato→ medición directa en sangre u
orina
Manifestaciones clínicas CAD
•El Tx está basado principalmente en reorientar la
AMCAGE a una con AG normal
•Insulinoterapia + reposición de volumen con líquidos
IV adicionadas con Mg+ y fosfato ± K+
•Tx con álcalis no es requerido por lo general,
excepto en aquellos con pH <7.1
Tratamiento CAD

Acidosis metabólica con AG elevado
Cetoacidosis por ayuno prolongado Cetoacidosis alcohólica Cetoacidosis diabética
Desencadenante Ayuno ≥3 días Ayuno tras una borrachera Suplementación inadecuada de insulina en
cara de ↑requerimientos
Mecanismo ↓Ingesta de carbohidratos que ↓niveles de
insulina, por tanto ↑cetogénesis (la cetogénesis
ocurre en ausencia de reservas hepáticas
adecuadas de glucógeno)
↓Ingesta de carbohidratos que ↓niveles de
insulina, por tanto ↑cetogénesis (el metabolismo
hepático del etanol ↓niveles NAD+ y ↑niveles de
NADH, favoreciendo la conversión de
acetoacetato a ß–hidroxibutirato)
En ausencia de insulina y la presencia de
↑hormonas de estrés y glucagón, el
metabolismo hepático de lípidos cambia a
cetogénesis
Rasgos
característicos
• Acidosis leve
• Bajos niveles de cetonas
• AG puede ser normal
• Niveles de insulina basal bajos
• Px no es diabético ni alcohólico
• Acidosis moderada
• ß–hidroxibutirato es la cetona que más
prevalece
• Niveles de insulina basal bajos
• Acidosis severa
• AG puede ser mixta
• Deshidratación severa
Manejo terapéutico • Reinicio de alimentación por vía oral (libera
insulina)
• Considerar posibilidad de aparición de
síndrome de realimentación
• Reposición de líquidos perdidos
• Reinicio de alimentación por vía oral
• Reposición de tiamina
• Si hay acidosis severa administración en
infusión insulina con dextrosa
• Considerar aparición de síndrome de
realimentación
• Infusión de insulina con dextrosa
• Reposición de volumen
• Déficit de agua: 100 mL/kg
• Reposición de electrolitos
• Na+: 7-10 mmol/kg
• Déficit de K+: 3-5 mEq/kg
• Déficit de PO4: 1-1.5 mmol/kg
• Déficit de Mg2+: 1-1.5 mmol/kg
• Déficit de Ca2+: 1-2 mmol/kg
Resumen de variedades de cetoacidosis

con AG elevado
Intoxicaciónporetilenglicol
ymetanol
Se asocian a una acidosis
metabólica con anión gap severo,
usualmente se acompañan de
acidosis láctica
Ambas se metabolizan por la alcohol
deshidrogenasa y forman varios
productos (etilenglicol→ ácido
glicólico, ácido oxálico y ácido
fórmico; metanol→ formaldehído
ácido fórmico)
Para distinguirlos se utiliza el gap
osmolar (GO), que muestra la
diferencia entre la osmolalidad
medida de la calculada, la cual es
<10 mOsm/kg
•Osmolalidad calculada= 2Na +
(BUN/18) + (gluc/18) + (EtOH/4.6)
•Cada 100 mg/dl de etilenglicol ↑GO
por 16 mOsm/kg (dosis letal 100 ml)
•Cada 100 mg/dl de metanol ↑GO por
32 mOsm/kg (dosis letal 60—250 ml)
Tx: medidas generales + fomepizol (inhib.
alcohol deshidrogenasa) o etanol sol. 5%
o 10% IV (dosis carga 0.6 g/kg + dosis
mantenimiento 66 mg/kg) ± hemodiálisis
Intoxicaciónporsalicilatos
Por consumo excesivo de
ácido acetilsalicílico
(aspirina)
Su mecanismo consiste en:
•Desacoplación de la fosforilación
oxidativa con ↑ácido láctico
•Acumulación directa de ácido
salicílico, cetoácidosis y otros ácidos
orgánicos
•Estimulación directa del centro
respiratorio nervioso con ↓PCO2
(alcalosis respiratoria)
Tx conservador con medidas
generales + tx inicial de
corrección de acidosis
sistémica (↑fracción ionizada
↓cct en SNC) y
alcalinización del pH urinario
(la fracción ionizada no se
reabsorbe en el túbulo) ±
hemodiálisis
Intoxicaciónporácido
piroglutámico/5-oxoprolina
Por consumo excesivo de
acetaminofén
(paracetamol)
Es un intermediario en el
metabolismo del glutatión
(antioxidante), el cual se
encuentra reducido por el
acetaminofén propiamente
y el proceso oxidativo
asociado al proceso
patológico de base, lo que
aumenta secundariamente
el ácido piroglutámico
Se presenta en px críticos
con Hx de reciente ingesta
de acetaminofén y sin otra
causa explicable de AG
elevado

Resumen AM con AG elevado por toxinas
Estado
Metabolito
acumulado
Presentación común Mecanismo Cuadro clínico Tx
Intoxicación por
salicilatos
Ácido acetilsalicílico Aspirina Desacoplamiento de la
fosforilación oxidativa +
acumulación per se de
metabolitos tóxicos en CNS
AM con AG elevado + alcalosis
respiratoria (respiración de Kussmaul)
Lavado gástrico con sol.
salina + admin. carbón
activado vía SNG ± admin.
NaHCO3 IV
Hemodiálisis
Intoxicación por
etilenglicol
Oxalato, ácido
glicólico, otros; ácido
láctico asociado
Antifreeze Etilenglicol se metaboliza por
alcohol deshidrogenasa a ácido
glicólico y subsecuentemente a
oxalato con generación de
NADH, el cual promueve la
formación de lactato
AG elevado sin cetonemia, bajos
niveles de alcohol en sangre, gap
osmolal elevado con disminución
progresiva; presencia de cristales de
oxalato cálcico en orina asociado a
hipocalcemia
Admin. IV de fomepizol o
etanol; inducción de uresis
osmótica, admin. tiamina y
piridoxina; medidas generales
Intoxicación por
metanol
Ácido fórmico Líquido limpiaparabrisas, tíner,
líquido descongelante, fuentes de
calefacción enlatadas, barniz y
laca
Metabolismo por alcohol
deshidrogenasa a formaldehído,
para luego generar ácido fórmico
Vista borrosa/ceguera, pancreatitis,
acidosis metabólica
Admin. IV de fomepizol o
etanol; inducción de uresis
osmótica, admin. tiamina y
piridoxina; medidas generales
Intoxicación por
ácido piroglutámico/
5-oxoprolina
Ácido piroglutámico Acetaminofén La ingesta de acetaminofén
↓niveles de glutatión, lo que
resulta en ↑formación de γ–
glutamil cisteína, el cual se
metaboliza a ácido piroglutámico
Pacientes graves con AM con AG
elevado y alteración del estado
mental
Medidas generales
Intoxicación por
alcohol isopropílico
Acetona, ácido
isopropílico
Alcohol antiséptico Metabolismo por alcohol
deshidrogenasa a acetona
Acidosis metabólica sin elevación de
AG
Medidas generales,
reposición de líquidos y
electrolitos; intubación
traqueal
Intoxicación por
propilenglicol
Ácido láctico y L-
acetaldehído
Como vehículo de medicamentos
(lorazepam, diazepam,
pentobarbital, fenitoína,
nitroglicerina, TMP-SMX) y en
algunos cosmético
Metabolismo por la alcohol
deshidrogenasa a ácido láctico
Acidosis metabólica con elevación
de AG
Medidas generales, fomepizol
si acidosis severa
Intoxicación por
paraldehído
Ácido acético Sedantes, anticonvulsivantes Metabolismo a ácido acético AM con elevación de AG + depresión
de SNC
Medidas generales
Acidosis urémica Urea Proteínas ↓↓masa renal >75% con
↓producción y excreción de NH4+
AM con elevación de AG + datos de
insuficiencia renal crónica
Diálisis, restricción proteica y
resinas de fosfato, NaHCO3

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