neumonia

1. NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
Marta Cabré Serres
Hospital Parc Taulí

2.  Introducción
 Definición
 Algunos datos (ENVIN-HELICS 2011)
 Etiología
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Prevención
 Conclusiones

3. Las infecciones nosocomiales (IN), aparecen como consecuencia de la
atención sanitaria que se presta a los pacientes y habitualmente no tiene
relación con el motivo de ingreso. También se incluyen las que aparecen hasta
72h del alta.
Constituyen un importante problema de salud pública, por la morbididad y
mortalidad que provocan así como por el coste social y económico que
suponen.

4. Definición NAVM
Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o
traqueotomía) y que no estaba presente (ni tampoco incubándose) en el
momento de la intubación.
En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas
posteriores a la extubación o retirada de la traqueotomía.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) es la primera y
principal infección nosocomial en las Unidades de Curas Intensivas
(UCI), que se asocia a una mayor morbi-mortalidad, prolongación de la
estancia hospitalaria y aumento del coste económico.
Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html

5. ... y que sabemos de la ventilación mecánica?

6. www.fundamentosventilacionmecanica.com/
VIDEO DIDÀCTIC (molt recomanable!)
http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=70896&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=2
2007 Feb;27(2):250-66.

7. 18.829 pacientes ingresados en 167 UCI pertenecientes
a 147 hospitales diferentes.
Período de estudio: 1/04 al 30/06 de 2011.
Se han incluído sólo los pacientes ingresados durante
>24h.
Infecciones controladas (invasivas)
•NAVM
•ITU relacionadas con sonda uretral
•Bacteriemias primarias y las relacionadas con catéteres
vasculares
•Bacteriemias secundarias
RESULTADOS 2011: reducción en la tasa de infecciones adquiridas
en UCI. De 12,48 a 11,26 episodios por 1000 días de estancia a la
UCI.
Promoción programas
para reducir IN

8. Epidemiologia
La NAVM es la principal infección adquirida en los Servicios o
Unidades de Curas Intensivas (UCI) (CDC, ENVIN-HELICS 2011).
Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS
2011
2010

9. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS
Objectivo
Programa NZ < 9

10. O
B
J
E
T
I
V
O
S

12. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS

13. Font: INFORME 2011 ENVIN-HELICS

14. Vías patogénicas para el desarrollo de NAVM
VIA ASPIRATIVA:
-Es la ruta principal de origen de la NAVM.
-Secreciones colonizadas provenientes de la orofaringe o del contenido
gástrico.
-La colocación del tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales abiertas
y permite el paso de secreciones que se acumulan en el espacio subglótico.
-La caída de la presión del pneumotaponamiento permite el paso de estas
secreciones a la vía aerea inferior.
Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html

15. INOCULACIÓN DIRECTA:
Condensación de agua en los circuitos del ventilador
Inadecuada higiene de manso
Manipulación deficiente de equipos e instrumental
TRASLOCACIÓ BACTERIANA:
Mecanismo basado en la disfunción de la mucosa intestinal que
habitualmente actúa como barrera de protección entre los gérmenes de la luz
intestinal y el torrente sanguíneo.
VIA HEMATÓGENA:
Desde un foco infeccioso extrapulmonar.
Font: http://hws.vhebron.net/formacion-Nzero/InicioFormacion.html

16. Etiología
 Criterio de clasificación es el TIEMPO DE APARICIÓN:
 NAVM PRECOÇ (<5 dies):
 Flora normal orofaringea:
Pneumococ, Haemophlius, SAMS
 NAVM TARDANA (>5 dies):
 Gérmenes nosocomiales MR:
ESKAPE
Otros factores que intervienen en la etiología de la NAVM:
-Factores del propio paciente
-Factores locales (hospital, tipos UCI)
SAMS: Staphylococcus aureus sensible a meticil.lina; SAMR: Staphylococcus aureus resistent a meticil.lina

17. REGLA MNEMOTÉCNICA  principales microorganismos RESISTENCIAS
E
S
K
A
P
E
Enterococcus faecium
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Acinetobacter baumannii

19. Diagnóstico
- Clínico: Scores
- Microbiológico:
- invasivas: BAL, CTO,
biopsia transbronquial
- no invasivas: cultivo esputo
y aspirada traqueal
BAL=lavado broncoalveolar, CTO=catéter telescopado ocluido

20. CRITERIOS JOHANSONCRITERIOS JOHANSON
Nace el 1972 al comparar una serie de biopsias pulmonares y
encontraron una sensibilidad de solo el 69% con una especificidad del
75%.
Aún así son recomendadas en la ATS Guidelines for the management
of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
2005;171: 388-416.

21. Pugin J, et al. Am Rev Respi Dis. 1991, 143:1121-1129
Luna C, et al. Crit Care Med 2003;31(3):676-682
CPISCPIS
Si puntuación final >5Si puntuación final >5  probable neumoníaprobable neumonía
1ª versión 1990
2ª versión 2003
(simplificada):
permite
realización diaria
al prescindir de los
cultivos

22. ESCALA PIROESCALA PIRO (predisposition, insult, response, organ(predisposition, insult, response, organ
dysfunction)dysfunction)
Fabregas N, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate
post-mortem lung biopsies. Thorax 1999;54:867-873.
Thiago L, et al. The ventilator-associated pneumonia PIRO Score. Chest 2008;134:1208-1216.
Scores basados en criterios clínicos  infra y sobrediagnóstico (Fabregas et al)
2008: ESCALA PIRO  estratificar el riesgo de mortalidad de los pacientes con NAVM

23. Font: MIDYEAR 2012

24. Tratamiento
3 ESTRATEGIAS SIMULTANEES:
-Adecuado soporte
cardiorespiratorio
-Reducir el crecimiento
bacteriano por medio de
los antibióticos
-Terapias coadyuvantes

25. Tratamiento empírico inadecuado y mortalidad hospitalaria

27. La amikacina (AMK) funciona com a atb de combinació en els casos que ho requereixin.
CBP: Carbapenem
FQ: Fluoroquinolones
CEF:Cefalosporines de 3ª o 4ª gen
P/T:Piper/Tazo.
Elección del antibiótico inicial basada en la exposición previa del paciente a
antibióticos.

28. Las cuestiones claves sobre el tratamiento en los pacientes con NAV
son las siguientes:
1. Cuando iniciar el tratamiento ATB?
2. Con qué dosis?
3. Con qué agente empezamos?
4. Qué duración tiene que tener el tratamiento?
5. Qué resultados de microbiología pueden determinar cambios de
antibióticos?

29. Cuando iniciar el tratamiento ATB?
El momento de inicio de la terapia ATB es CLAVE en el tratamiento de los pacientes sépticos.
Un retraso en la administración de la ATB adecuado se ha asociado con una mayor
mortalidad.
Con qué dosis?
Respuesta inflamatoria sistémica, aporte líquidos y VM  aumento Vd  D subóptimas
 incremento de D habitual en los agentes conc-dep (PK/PD) o intervalos
extensos en los t-dep.
Protocol NAV MARSA H.Joan XXIII Tarragona: VANCO 15mg/kg en 1h seguit de
30mg/kg en infusió continua 24h. S’ajusta la D per mantenir nivells Css 20-30 mg/L.

30. Con qué agente comenzamos?
Dependerá: si NAV precoz o tardío, de la institución y de las particularidades del
paciente. En general tto empírico amplio espectro  reevaluar con resultados micro.

31. Qué durada ha de tener el tto?
La durada del tratamiento es un tema controvertido, con poco nivel de
evidencia científica y con recomendaciones basadas en opiniones de expertos.
La durada del tratamiento varía en relación a los gérmenes, peroLa durada del tratamiento varía en relación a los gérmenes, pero 8 días8 días seríasería
suficientesuficiente,, excepte:excepte:
1.1.Gérmenes BLEA +.Gérmenes BLEA +.
2.2.S. aureusS. aureus
3.3.Pacientes immunocomprometidos.Pacientes immunocomprometidos.
4.4.En aquellos casos en que el tratamiento inicial ha sido incorrecto.En aquellos casos en que el tratamiento inicial ha sido incorrecto.
5.5.Cuando no haya una mejoría clínica.Cuando no haya una mejoría clínica.

32. DEBATES EN TERAPÉUTICA: VANCO o
LINEZOLID?

33. DEBATES EN TERAPÉUTICA: VANCO o
LINEZOLID?

34. Thomas M File Jr. Recommendations for treatment of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: review of recent international guidelines. Clin Inf Dis 2010;51(S1):S42-S47.

35. Prevención Múltiples GPC
Múltiples estudios
Múltiples estrategias

36.  Estrategias generales:
 Llevar a cabo una vigilancia activa de NAVM.
 Adecuada higiene de manos (OMS).
 Utilizar la VM no invasiva cuando sea posible.
 Reducir al mínimo la duración de VM.
 Evaluar diariamente posibilidad weaning.
 Educación al personal que atiende a los pacientes
sometidos a VM.

37.  Estrategias para prevenir la aspiración:
 Mantener a los pacientes semi-incorporados (elevar cabecera
cama 30-45º).
 Alexiou VG, Ierodiakonou V, Dimopoulos G, Falagas ME. Impact of patient position on the incidence
of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care 2009;
24(4): 515-522.
 Evitar sobredistensión gástrica: alimentación postpilórica?
 Heyland DK, Drover JW, MacDonald S, Novak F, Lam M. Effect of postpyloric feeding on
gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled
trial. Crit Care Med 2001; 29:1495-1501.
 Evitar la extubación no planificada y la reintubación.
 Torres A, Gatell JM, Aznar E, et al. Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in
patients needing mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:137-141.
 Utilizar tubo endotraqueal con balón con aspiración en línea o
subglótica.
 Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay MA, Saint S. Subglottic secretion drainage for
preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2005; 118:11-18.

38.  Estrategias para reducir la colonización del tracto aereo-
digestivo:
 Intubación oro traqueal es preferible a la intubación naso traqueal.
 La intubación naso traqueal aumenta el riesgo de sinusitis  aumenta el
riesgo de NAVM.
 Evitar los anti-H2 y los IBP en pacientes que no tienen alto riesgo
para desarrollar úlcera o gastritis por estrés: sucralfato?
 Realizar la higiene bucal regular con una solución de antiséptico.
 Carvajal,C; Pobo, A; Díaz,E; Lisboa,T; Llauradó, M; Rello,J. Higiene oral con clorhexidina para la
prevención de pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. Med Clin
(Barc). 2010; 135 (11):491-498.

39.  Estrategias para minimizar la contaminación de los equipos
utilizados en los pacientes que reciben VM:
 Utilizar agua estéril para enjuagar el equipo respiratorio
reutilizable.
 Retirar el condensado de los circuitos ventilatorios manteniendo el
sistema cerrado durante la extracción.
 Cambiar el circuito ventilatorio sólo cuando esté visiblemente
sucio o en mal funcionament.
 Almacenar y desinfectar el equipo de forma adecuada.

40. ...Temas a resolver...
 Evitar los anti-H2 o IBPs en pacientes que no están con
alto riesgo de sangrado gastrointestinal.
 Descontaminación selectiva del tracto digestivo a todos
los pacientes sometidos a VM.
 El uso de tubos endotraqueales impregnados con
antisépticos.

41. CONCLUSIONES
 La NAVM es la 1ª y principal infección nosocomial en las UCIsmayor
morbi-mortalitat, aumentando estada hospitalaria y mayor coste económico.
 El diagnóstico de NAV comienza con la sospecha clínica: infiltrado
radiológico + fiebre + leucocitosis (o leucopenia) + secreciones purulentas.
Las técnicas no invasivas han demostrado equivalencia frente las invasivas
en términos de mortalidad.
 Iniciar tto ATB de amplio espectro desde que tenemos la sospecha de
NAV, preferiblemente después de la obtención de sereciones (conocer los
gérmenes de cada UCI)

42.  La combinación de ATBs es recomendable (obligatoria) cuando:
a) ATB previo al ingreso y/o hospitalización en los 90 días previos.
b) Ventilación mecánica >7 días.
c) Pacientes con riesgo elevado de infección multiR (residencias/geriátricos)
 Retirar ATBs guiados por la clínica (no fiebre, mejoría Po2/Fio2) y marcadores
(PCR): 8 d de tratamiento excepto:
a) BLEA +.
b) S. aureus
c) Pacientes immunocomprometidos.
d) En aquellos casos que el tratamiento inicial es incorrecto.
 Poner en práctica las medidas preventivas.