Presentacion de la Dra, Rossibel Escobar

1. Dra. Rosibell Escobar Arauz
Cuidados Paliativos
Instituto Oncológico Nacional

2.  GLOBAL YEAR AGAINST NEUROPATHIC PAIN
 Internacional Association for The Study of Pain

3.  Según la IASP:
 “Se inicia o es causado por una lesión o
disfunción primaria en el sistema nervioso”

4.  Este tipo de dolor es frecuentemente grave e
incapacitante .
 Causado por lesiones del SNC central o
periférico o ambos.
 Difícil de predecir qué pacientes desarrollarán
esta complicación, por ejemplo:
 50% de los diabéticos desarrollan neuropatía
, solo 10% informa disestesias.
 La cirugía de mama/ disección del nervio
intercostal braquial –dolor en 50% de los pac.

6.  31% de los pacientes reportan que su dolor
no podían tolerarlo mas , pues es muy
severo.
 40% reportan que su dolor no está bien
tratado.
 64% de los que toman medicamentos para el
dolor, describen que el dolor esta
inadecuadamente controlado.

7. IMPACTO
DEL
DOLOR
CALIDAD
DE VIDA
FISICAS
Astenia, insonnio,
movilidad reducida
Psicológicas
Depresión,
ansiedad
SOCIALES
Incapacidad para
trabajar
Participar en
actividades
sociales
Suicidio
Deseo de
morir

8.  Cuando trata dolor, considera los
mecanismos subyacentes, si es nociceptivo o
neuropático ?
 Usted utiliza un enfoque multimodal en el
tratamiento del dolor ?

9.  DISTINTAS TEORÍAS SE DESCRIBEN ACERCA
DE LA FORMA EN QUE SE LLEGA A
PRODUCIR EL DOLOR DE TIPO
NEUROPÁTICO:
 1) TEORÍA DE LAS CONEXIONES
NEURONALES ALTERADAS: FIBRAS A DELTA,
C Y A BETA

10.  2) EXTENSIÓN DE CAMPOS RECEPTIVOS
 3) CAMBIOS PRODUCIDOS SOBRE RECEPTORES OPIOIDES
EN EL ASTA DORSAL DE LA MÉDULA
 4) EN CONDICIONES NORMALES LAS FIBRAS
NOCICEPTIVAS ESTÁN INACTIVAS, LUEGO DE LESIONES,
INCLUSO MICROSPÓPICAS ESTAS FIBRAS PUEDEN
COMENZAR A DISPARAR ESPONTÁNEAMENTE

11.  Receptores de dolor
 Aferencias nociceptivas
 Vías ascendentes
 Centros en el SNC
 Transducción
 Transmisión
 Modulación
 Percepción
Percepción
Transmisión
Transducción
Estímulo
Nocivo
Modulación
Nociceptor
Tálamo
Corteza

12.  A menudo se ve en partes del cuerpo que
parecen normales.

 Suele ser crónico, severo, resistente al exceso
de analgésicos de venta libre.

14.  Alodinia: dolor evocado por un estímulo no
doloroso –ejem—contacto de la piel con
ropa-
 Hiperalgesia: exageración en la percepción
al dolor, secundaria a un estimulo doloroso.

15.  Las alteraciones sensoriales pueden
extenderse mas allá de las distribuciones
nerviosas.
 +++puede conducir al diagnóstico
inadecuado de una alteración funcional o
psicosomática.

16.  ¿QUE TAN FRECUENTE TRATA USTED
PACIENTES CON HIPERALGESIA Y ALODINIA.?
 TIENE ALGUN CASO INTERESANTE DE DOLOR
NEUROPATICO.

18.  DOLOR NOCICEPTIVO: estimulación de los
receptores del dolor.
 Lesiones térmicas, laceraciones, cambios
mecánicos, inflamación y formas de daño
tisular.
 Tiende a localizarse en el área de la
patología.

19.  Implica el compromiso de las estructuras
neuronales ( nervios periféricos, médula
espinal y cerebro) .

 El dolor es independiente de la contribución
del componente periférico.

20.  Neuropatía diabética
 Neuralgia post
herpetica.
 Miembros fantasmas
 Neuralgias post trauma
 Síndrome doloroso
regional complejo
 Neuralgias del
trigémino
 Mielopatia por HIV
 Mielopatia compresiva
relacionada a estenosis
espinal.
 Dolor relacionado con
la esclerosis múltiple y
enfermedad de
Parkinson.
 Dolor post ECV

21.  Radiculopatía lumbo sacra:
 Dolor lancinante que se irradia a a la cara
anterior del muslo (L2-L3) o a la parte
inferior de la pierna (L4-L5-S1) con debilidad
muscular o perdida de la sensibilidad.

22.  Neuralgia post herpética:
 Dolor unilateral, pérdida sensorial o alodinia
en el dermatoma en el que se han
manifestado las vesículas herpéticas. Por lo
general da en dermatomas torácicos.

23.  Parestesias dolorosas simetricas mas
prominentes en los dedos y en las plantas de
los pies.

24.  Perdida sensorial peri incisional, dolor y
alodinia por más de 3 meses después de la
cirugía; dolor de miembro fantasma después
de la amputación o mastectomía.

25.  Descriptores sensoriales: tipo de dolor:
caliente, quemante, pinchazos, tipo puñalada,
congelamiento, alodinia.
 Sensaciones dolorosas no comunes:
hormigueo, irritación, prurito,
entumecimiento, ansiedad. Componente
subjetivo.

26.  Valoración temporal: a MENUDO se empeora
hacia el final del día.
 Si el dolor se incrementa progresivamente
durante meses, se debe sospechar un
proceso neoplásico.

27.  Debilidad motora puede ocurir alrededor de
los nervios implicados
 .
 Intento de diferenciar entre la verdadera
debilidad y la debilidad antialgica.

28.  Reflejos tendinosos profundos :
 Pueden estar disminuídos o ausentes, en
relación a los nervios afectados.

29.  Alteraciones en la temperatura, color,
sudoración y crecimiento del vello o anexos
cutáneos sugestivos del síndrome de dolor
regional complejo.
 Cicatrices residuales de herpes zoster.

30.  Evaluar sensación superficial, picar vs
tocar,sensación de vibración y propiocepción
pueden estar disminuidas o ausente en el
territorio del nervio afecta
 Alodinia
 Hiperalgesia
 Test de lasegue y braggard ( irritación de raiz
nerviosa lumbar)
 Búsqueda de puntos miofasciales.

31.  Instrumento para médicos de atención
primaria, que tiene como finalidad hacer el
diagnóstico diferencial entre dolor
neuropático y no neuropático.
 Son 10 preguntas . A cada pregunta se le da
un punto si es afirmativo y si hay puntaje
mayor o igual a --4/10 –se confirma que hay
componente neuropático.

32.  Pregunta 1:
 Tiene su dolor alguna de estas
características?
 si no
 1-quemazón
 ,2-sensacion de frio doloroso
 3- descargas eléctricas

33.  Pregunta 2
 TIENE EN LA ZONA DONDE LE DUELE ALGUNO
DE ESTOS SINTOMAS ?
 4- HORMIGUEO SI NO
 5-PINCHAZOS SI NO
 6-ENTUMECIMIENTO SI NO

 7-. ESCOZOR SI NO

34.  PREGUNTA 3
 Se evidencia en la exploración alguno de esos
signos en la zona dolorosa ?
 8- hipoestesia al tacto si no
 9- hipoestesia al pinchazo si no

35.  Pregunta 4: el dolor se provoca o intensifica
por ?
 10- el roce si no

36.  RMN
 Electromiografías y estudios de conducción
nerviosa.
 Quimica clínica: pruebas de tolerancia a
glucosa, función tiroidea, medición de los
niveles de vitamina B12.

37.  MIDA EL EVA--ESCALA VISUAL ANALOGA
 MIDA LA REPERCUSION DEL DOLOR EN EL
AMBITO LABORAL , FAMILIAR, SOCIAL.
 BUSQUE OTROS DOLORES CONCOMITANTES,
SEGÚN PATOGENICIDAD.

38.  Estrategias cognitivo conductuales
 -meditación , terapia de relajación
 Rehabilitación física.
 Acupuntura.
 TENS. Estimulación eléctrica transcutanea.

39.  Utiliza alguna medida no farmacológica para
el dolor neuropático ?
 Cual es su experiencia en el uso de
adyuvantes para el dolor neuropático ?
 Usa terapia combinadas?

40.  Mejora el control de sintomas
 Mejora la función
 Mejora la calidad de vida

41.  ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 AMITRIPTILINA: DOSIS INICIAL Y TITULACION :
10-25 MG / DIA
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: 50 A 150 MG /
DIA.

42.  Confusión, hipotensión ortostática, retención
urinaria, estreñimiento, boca seca,
ARRITMIAS.


43.  Gabapentina
 Pregabalina
 Carbamazepina

44.  Dosis inicial y titulación:
 300 mg/ dia –incrementar en 300 mg a la
semana.
 Dosis de mantenimiento : 300-1200 mg tres
veces al dia. Dosis maximo: 2400 mg.
 Efectos adversos: somnolencia, mareos,
vision borrosa, edema periférico.

45.  Dosis inicial: 75-150 mg día
 Incrementar semanalmente a razón de 50 mg
-150 mg/ día
 Dosis de mantenimiento habitual: 150-300
mg dos veces al día.
 Somnolencia, mareos, edema periférico,
visión borrosa.

46.  100 mg una vez al día,
 Aumentar semanalmente a razón de 100-200
mg al día.
 Dosis de mantenimiento: 200-400 mg 3
veces al dia.
 Efectos adversos: somnolencia, cefaleas, rash,
ataxia, nauseas, mareos.

47.  Duloxetina : dosis inicial de 30-60 mg / dia.
 Efectos secundarios: sedación, nauseas,
estreñimiento, ataxia, boca seca.
 Venlafaxina :

48.  Lidocaína tópica:
 Aplicar parche transdérmico al 5% en zonas
de alodinia por 12 horas.


49.  PAIN AMBASSADOR PROGRAM, Barry Cole MD,
Guadalajara Mexico, May. 2015-