La sécurité du patient dans le centre de santé de Tauste. Sièxeme École d’été francophone de la Société européenne pour la qualité et la sécurité dans la pratique familiale (EQuiP)

SièxemeÉcoled’été
francophonedeEquip
francophonedeEquip
LA SÉCURITÉ DU PATIENT DANS LE
CENTRE DE SANTÉ DE TAUSTE
María-Pilar Astier-Peña
Médecin de Famille, Centre de Santé du Village de Tauste (Aragón-Spain)
Coordinatrice du Group de Sécurité du Patient de la Societé Espagnole de
Médecine de Famille et Communautaire (SEMFYC)
Coordinatrice du Group Mondial de Qualité et Sécurité de la WONCA (WWPQS)

francophonedeEquip
Groupe de sécurité du
patient

francophonedeEquip
Conference sur la sécurité du patient en soins
primaires

francophonedeEquip
45
65
77
47
90
63
75
40
87
144
75
Résumés envoyé à la Conference de sécurité du
patient en soins primaires
Web: seguridadpaciente.com
Blog: sano-y-salvo.blogspot.com/

francophonedeEquip CENTRE DE SANTÉ DE TAUSTE
6 médecins géneralistes
1 paediatricienne
5 infirmières
2 administratives
8.200 habitants dans 5
villages.
Consultations 8.00 a 15.00 hs
Urgences: 15.00 a 08.00 hs et
fins de semaines et jours
fériés.
Sage femme 2 jours/semaine
Psiquiatre 2 jours par semaine
Kyésithérapie 1 jour/semaine

francophonedeEquip

francophonedeEquip
2007, 8ème Strategie du Plan de Qualité:
Améliorer la Sécurité du Patient dans le
Système National Santé

francophonedeEquip
QUALITÉ DE SOINS
1) Adéquation Usage non approprié
2) Indications Variabilité de la pratique clinique
3) Qualité téchnique Il se fait comme ça depuis toujours
Faire ce qu’on doit faire)
à ce qui/ce que il faut le/lui faire,2)
et bien à la primière opportunité3)
avec satisfaction et efficacement (ressources disponibles)
Selon les préférences et les attentes rationnelles des patients

francophonedeEquip
Les dimensions de la qualité dans les systèmes
sanitaires
Efficacité
Équité
Efficience
Compétence
Proffessionnel
Adéquation
Accessibilité
Satisfaction
du Patient
Sécurité du patient

francophonedeEquip Niveau de Qualité de soins
Interventions to
optimise care involving
patient directly
Interventions to
manage risk
Graphic Source: Vincent Ch,
Amalberti R. Safer healthcare.

francophonedeEquip
Strategies Programmes Practique clinique
Politique Institutions Professionels
Soins plus sûrs: Absence de dommages inutiles dans le cadre des soins de santé.
(AMSP/OMS. International Clasification for Patient safety. 2007, June)

francophonedeEquip
Stratégies
nationales pour
la sécurité des
patients
Practiques
sûres
Coopération
internationale
Recherche
Promouvoir la
culture de SP et
la formation
Participation
des patients
Systèmes de
signalement et
d'apprentissage
2005-2020

francophonedeEquip Soins de santé primaires
Au Système Publique de Santé
Espagne
La porte d’entrée du système de
santé:
Service Régional de Santé divisé
enTerritoire de Soins de Santé =<
300.000 habs
Zone basic de santé:
5000-25.000 habs
Le centre de santé.
L’Equipe
d’assistance
primaire

francophonedeEquip
SYSTÈMES DE QUALITÉ DANS LES
SERVICES RÉGIONAUX DE SOINS
PRIMAIRES: qualité et sécurité du patient
Systèmes de qualité internationaux:
ISO 9001: 2008, 2015, The Joint Commission, EFQM,
UNE 179003
Système de qualité
propres:
Catalonia, Andalusia
Gestion des risques en santé:

francophonedeEquip
CENTRE DE
SANTÉ DE
TAUSTE

francophonedeEquip Beaucoup du travail, des
patients, des bilans, des
préscriptions, des domiciles,
des urgences, …
Au moins, concernant les risques

francophonedeEquip
Designer une carte de risques au
centre de santé:
- Études scientifiques
- Données du centre
- Priorization de l’équipe

francophonedeEquip
OUTILS:
1. Collecte des données…..Carte des risques
2. Methodologies de qualité: acr, ishikawa, barrières, gestion
par processus
3. Mettre en oeuvre le plan
4. Évaluer
5. Planifier

francophonedeEquip
COLLECTE DES DONNÉES
ÉTUDES SCIENTIFIQUES, RAPPORT GOUVERNAMENTAL, DONNÉES
DU CENTRE DE SANTÉ.

francophonedeEquip
 ENEAS
 APEAS
 EARCAS
 IBEAS
Investigación
Estrategia nacional
de seguridad del
paciente.
Percepción de la
cultura de SP de
los profesionales
Epidemiologia
• HOSPITALES
• ATENCIÓN PRIMARIA
Le pire:
1. Rythm et volumen du travail: qu’est-ce qu’on peut faire?

francophonedeEquip
 ENEAS
 APEAS
 EARCAS
 IBEAS
Investigación
Estrategia nacional
de seguridad del
paciente.
Percepción de la
cultura de SP de
los profesionales
Epidemiologia
• HOSPITALES
• ATENCIÓN PRIMARIA

francophonedeEquip
Riesgos
asistenciales
EVENTOS ADVERSOS
Evitables Inevitables
Negligencias
Litigios y demandas
Casi errores
Incidentes

francophonedeEquip
He muerto por un error médico prevenible
Los errores médicos son la tercera causa de
muerte en EEUU tras las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer, con unos
250.000 fallecimientos anuales, según los
cálculos de dos expertos publicados en la
revista British Medical Journal (BMJ).
Aunque no existen estadísticas oficiales sobre
las muertes ocasionadas por errores médicos,
estimaciones recientes indican que podrían
elevarse a entre 210.000 y 400.000 entre los
pacientes hospitalizados en EEUU.
"La gente muere por errores en el diagnóstico,
sobredosis de medicamentos, cuidados
fragmentados, problemas de comunicación
o complicaciones evitables“.

francophonedeEquip
Investigación
Estrategia Nacional
de Seguridad del
paciente
Estimación
prevalencia de
eventos adversos
Estudio cualitativo en
residencias socio-
sanitarias
médications
médications
Objective:
1. Utilisation sécurissé des médicaments
médications

francophonedeEquip
Investigación
Estrategia Nacional
de Seguridad del
paciente
Estimación
prevalencia de
eventos adversos
Estudio cualitativo en
residencias socio-
sanitarias
médications

francophonedeEquip
médications gestion diagnostique
communication soins
Événement
indésirable

francophonedeEquip
James Reason, Le modèle de l’erreur: Fromage Suisse
Pratiques
Sécurissé
s

francophonedeEquip Selection de risques sur CARTE DE RISQUES DE CENTRE DE
SANTÉ
Demande
d’un rendez
vous
Infections
associées
aux soins
Utilisation des
médicaments:
préscription
de rutine
Triage et médications
en assistance aux
urgences
Manque d’un
programme de soutien a
la suite des évènements
indésirables graves
dans un centre de santé
Ulcères par
préssion
Nous n’apprendrons
pas de nos erreurs
Problèmes avec les
décharges de l’hôpital
ou les visites chez les
specialistes
Manque de
participation
des patients

francophonedeEquip
Brainstorming et priorization des idées

francophonedeEquip
PATIENTS
AVEC
BESOINS
ET
EXPECTA
TIVES
PATIENTS
AVEC
BESOINS
ET
EXPECTA
TIVES
SATISFAI
TS
GESTION INTERNE
GESTION DE RESSOURCES HUMAINES
1. ASSISTANCE AUX PROBLÈMES DE SANTÉ
2. ASSISTANCE AUX PROBLÈMES SOCIOSANITAIRES
3. SERVICES ADMINISTRATIVE ET BUROCRATIQUES AUX PATIENTS
4. GESTION DE LA QUALITÉ DANS LES EQUIPES
5. PARTICIPATION SOCIALE DES PROFESSIONELS
GESTION DE RESSOURCES MATERIAUX
GESTION D’EQUIPES ET MAINTENANCE

francophonedeEquip
PRATIQUES EN TOUT SÉCURITÉ EN SOINS PRIMAIRES
Identification
univoque du
patient
Infections associées aux
soins. Lavage des mains
chez les domiciles
Utilisation des
médicaments
en toute
sécurité
Liste de
vérification
en chirurgie
mineure
Programme de
soutien a la suite des
évènements
indésirables graves
dans un centre de
santé
Ulcères par
préssion
Système de
signalement et
d’apprentissage
Améliorer la
coordination des
soins dans le
centre de santé
Participation
des patients

francophonedeEquip
ACTIVITÉS DÉPLOIÉ AU CENTRE DE SANTÉ
• Personnes >=75 ans
• Ne pas faire en médications
• Utilisation des antibiotiques
Médicaments
• Kit d’urgence
• Médications à la salle d’urgenceUrgences
• Évènement indésirable
• Professionel impliqué
Deuxième
victime
• Méditation 5’
• Body scan
• Activité quotidienne
Mindfulness

francophonedeEquip
Idéntifier
les
risques
Évaluer
les
risques
Comuniquer
les risques
CARTE
DES
RISQUES
Réduire
les
risques

francophonedeEquip
UTILISATION DE MÉDICAMENTS

francophonedeEquip
• Indicateurs dans les contrats de gestion des centres de
santé avec le Service Régional de Santé tous les années.
• Enregistrement des allergies dans les dossiers
électroniques.
• Polypharmacie chez les personnes âgées:
• Révision des médicaments tous les six moins
• Dé-prescription des médicaments en personnes de plus de 75 ans.
• Utilisation prudente des antibiotiques.
• Aides informatiques à la prescription électronique:
PREFASEG-Catalogne
• Projet MARC: médicaments avec du risque élevé (insuline,
anticoagulants, …)
Utilisation des
médicaments
avec sécurité
Sécuriser la prescription médicamenteuse

francophonedeEquip
DÉPRESCRIPTION
• Personnes agées >= 75 ans.
• Plus ou égal 5 médications
• Methodologie:
• Entretenue médecin-patient
• Faire un pacte médecin-patient-soigneur
• Marquer les objectives thérapeutics adaptés à ses risques et
ses bénefits.
• Surveiller
• Video

francophonedeEquip
40
NE PAS FAIRE… AUX URGENCES…

francophonedeEquip
NE PAS FAIRE EN PRESCRIPTION AUX URGENCES
• Utilisation prudent des antibiotiques: faringoamigdalitis,
otitis chez les enfants
• Utilisation prudent des antibiotiques des infections
urinaires
• Parkinson et médecins avec du risque de symptômes
extrapiramidaux
• Éviter introduir des benzodiazépines chez les personnes
agées si crisis d’insomnie ou aggressivité.

francophonedeEquip
Pharmaciennes de soins primaire;
Commission utilisation rationnel des
médicaments

francophonedeEquip
ACTIVITÉS AUX URGENCES DU
CENTRE DE SANTÉ
1. ANALYSE MODAL D’ECHEC ET D’EFFETS
2. PROJET NATIONAL “NE PAS FAIRE…” DES SOCIETÉS
SCIENTIFIQUES ET MINISTÈRE DE SANTÉ.

francophonedeEquip ÉTAPE 1. SÉLECTIONNER UN PROCESSUS D’ HAUTE RISQUE
ÉTAPE 2. CRÉATION DE UN ÉQUIPE DE TRAVAIL
ÉTAPE 3. DIAGRAMMER LE PROCESSUS, CARTE DU PROCESSUS
ÉTAPE 4. ANALYSE MODALE D’ ÉCHECS ET D’EFFETS
ÉTAPE 5. DEFINIR ACTIVITÉS D’AMÉLIORATIONS ET VÉRIFIER LA MISE EN OEUVRE DU PLAN
D’ACTION.
ÉTAPE 6. RÉVISER ET ÉVALUER LE NOUVEAU PROCESSUS: PLAN DE CONTROL ET SUIVI
ANALYSE MODALE D’ÉCHEC ET D’EFFETS
(AMEDE)

francophonedeEquip
ETAPAS
RECEPCIÓN AVISO
LOCALIZACIÓN EQUIPO de
atención urgente
DESPLAZAMIENTO
VALORACION
RESOLUCIÓN

francophonedeEquip
ANALYSIS TOOLS TO IDENTIFY CAUSAL FACTORS
ÉTUDIER LES CAUSES: ISHIKAWA

francophonedeEquip
Facteurs communication Conditions du travail
Facteurs des pacients
No se planean cursos periódicos de reciclaje a
los profesionales para que puedan atender
urgencias.
Hay poca plantilla y la que hay tiene muchos
pacientes asignados.
La sala de urgencias se usa por las noches y los fines
de semana como consulta.
Paciente pluripatológico.
Paciente hiperfrecuentador.
Inadecuada interpretación de la sintomatología.
Nivel socieconómico, nivel
cultural.
Problemas lingüísticos.
Distinto idioma.
Las órdenes para atender al paciente
urgente son verbales y, en
oacasiones, no se verifican.
Problemas de
comunicación entre los
profesionales médicos y de
enfermería.
En ocasiones, el personal administrativo no
comunica de inmediato la urgencia que debe ser
valorada por el profesional.
Presión asistencial.
Sobrecarga de tareas
Malas condiciones ambientales en
el trabajo.
Facteurs de
l’organization /
Strategique
ÉCHECS DANS LE
PROCESSUS
D’ASSISTANCE AUX
URGENCES
Facteurs des équipes techniques et
ressources
El material del que se dispone es
antiguo, tiene instrucciones en
inglés y falla ocasionalmente
Los profesionales no están bien formados
en urgencias
Facteurs des taches
No se hace triaje del paciente
que acude por urgencias.
No está bien establecido cuál profesional debe
valorar al paciente urgente.
Los procedimientos para atención al paciente
urgente no son conocidos por todos los
profesionales.

francophonedeEquipProceso
Subproceso/ etapa/
función
Potencial Fallo Causas Efectos
Ggravedad
O
ocurrencia
Ddetección
NPR inicial Acciones recomendadas para evitar el fallo
Identificación incorrecta de paciente
No se comprendía al
emisor del mensaje
Demora en la
atención
9 2 2 36
Repetir datos de aviso de forma sistematica antes de
colgar la llamada
Identificación incorrecta de paciente
Han colgado
precipitadamente y no se
han cogido los datos bien
Demora en la
atención
9 3 1 27
Sistematizar las preguntas para citar avisos:
comprobar datos de paciente, dirección y teléfono de
contacto si se precisa/Grabar llamadas?Registrar
num que llama para rellamada
Nadie coge el teléfono o se tarda en coger llamada
Equipo de guardia en
aviso a domicilio
Demora en la
atención
10 5 10 500
Llevar móvil de guardia en todas las salidas del
centro. Informar al 061 de nuestra salida del centro a
un domicilio. Colgar cartel informativo de salida y
llamada a 061. Informar del CS más proximos.
Líneas saturadas por
muchas llamadas
simultáneas
Demora en la
atención
8 5 8 320
Informar que los avisos urgentes pueden llamar a
teléfono de urgencias 976 859699 o 061
Nadie coge el teléfono porque no suena. Caida de línea
Demora en la
atención
10 3 10 300
Buscar un sistema que permita generar un aviso o
alarma de caida de red
Entrada de llamada de
aviso urgente en horario
de atención continuada
por telefono de citacion
ordinaria
Demora en la
atención
8 2 7 112
Derivar línea del centro al tfno de urgencias/NO sale
telefono de urgencias en TIS/Centralizar llamadas a
061
Paciente entra por la puerta de urgencias en horario laboral,
hay mucho jaleo y admisión no se da cuenta
Puerta de urgencias
abierta, sin custodia
Demora en la
atención
5 3 9 135
Derivar a los pacientes a puerta principal/Educar que
vayan a puerta principal en horario laboral
El paciente acude a la puerta de urgencias en horario de
urgencias y no abren
No funciona el timbre de la
puerta de urgencias en
horario de Atencion
Continuada
Demora en la
atención
8 1 8 64
Informar un cartel de llamar al telefono de urgencias
para abrir
Paciente acude por puerta principal en horario de atención
continuada.
Mala señalización de
puerta de urgencias
Demora en la
atención
8 2 7 112
Elaborar un cartel para la puerta principal del centro
donde esté indicado ubicación de la puerta de
acceso a Urgencias.
El paciente acude a la puerta de urgencias en horario de
urgencias y no abren
No está puesto cartel de
ausencia y que deben
llamar al 061
Demora en la
atención
8 5 8 320
Recordar girar el cartel para informar a usuarios de
que el equipo de urgencias está en una atención
domiciliaria.
Paciente solicita atención urgente con su médico en
mostrador y el médico del paciente está en aviso a domicilio
No hay triaje establecido
para indicar nivel de
urgencia
Demora en la
atención
9 6 1 54 Lista de médicos en rueda
Paciente solicita atención urgente con su médico en
mostrador y el médico del paciente no está sustituido
No hay triaje establecido
Demora en la
atención
9 6 4 216 Lista de médicos en rueda
RECEPCION DE
AVISO DE
ATENCIÓN
URGENTE
ALGUIEN LLAMA
POR TELEFONO
ALGUIEN
ACUDE AL
CENTRO

francophonedeEquip
El administrativo no sabe a qué médico corresponde
atender al paciente ya que es desplazado
No hay asignado médico
de desplazados para cada
tramo horario.
Demora en la
atención
3 3 3 27
Jornada ordinaria: Generar una rueda de atención a
urgencias para los médicos.
El administrativo no sabe a qué enfermera corresponde
atender al paciente ya que es desplazado
No hay asignado
enfermera de desplazados
para cada tramo horario.
Demora en la
atención
7 4 3 84
Jornada ordinaria: Revisar asignación de enfermera
para atención de urgencias en horario de mañana.
El administrativo avisa a la enfermera para que valore al
paciente
No se localiza a enfermera
en el centro
Demora en la
atención
8 1 1 8
Necesidad de garantizar presencia d e un médico y
una enfermera en el centro siempre. Todos los
profesionales que salgan en horario laboral del
centro deben informar a los administrativos de su
localización en caso de urgencias.
El administrativo acude al médico del paciente y no esta.
No hay establecido circuito
de incidencias de
urgencias en el centro
Demora en la
atención
8 3 3 72
El administrativo acude a la consulta del médico que
esté pasando consulta en el centro.Necesidad de
garantizar presencia d e un médico y una enfermera
en el centro siempre. Todos los profesionales que
salgan en horario laboral del centro deben informar a
los administrativos de su localización en caso de
urgencias.
No hay médico en el centro
Falta de coordinación para
que siempre haya un
médico en el centro
Demora en la
atención
10 3 3 90
Necesidad de garantizar presencia d e un médico y
una enfermera en el centro siempre. Todos los
profesionales que salgan en horario laboral del
centro deben informar a los administrativos de su
localización en caso de urgencias.
Valoración incorrecta de la gravedad del cuadro No es una urgencia
Se demoran
urgencias más
importantes
9 5 7 315
Registrar en historia e informar al paciente del coste
de oportunidad de salir del centro, no atendiendo a
otras urgencias
Valoración incorrecta de la gravedad del cuadro, se
postpone atención en domicilio
Falta de información para
poder decidir
Demora de la
atención
8 5 5 200
Dejar registrado en la historia la llamada telefónica
para estar sobre aviso si vuelven a llamar.
Valoración incorrecta de la gravedad del cuadro
Muchas personas
pendientes de ver en
urgencias
Demora de la
atención
8 5 7 280
Indicar rellamar si empeora al paciente o citar el
domicilio y volver a llamar al cabo de un rato para
retriar.
LOCALIZACIÓN
EQUIPO DE
URGENCIAS

francophonedeEquip
PRIORISATION

francophonedeEquip
FALLOS CAUSAS EFECTOS G F D NPR PROPUESTAS DE MEJORA RESPONSABLE
Nadie coge el teléfono o se tarda en coger
llamada
Equipo de guardia en aviso a
domicilio
Demora en la atención 10 5 10 500
Llevar móvil de guardia en todas las salidas del
centro. Informar al 061 de nuestra salida del centro a
un domicilio. Colgar cartel informativo de salida y PROFESIONALES DE GUARDIA
El equipo de guardia NO pone tratamiento
No lleva medicación adeucada
Falta de continuidad de
atención
9 5 9 405
Revisión y reposición maletín. En caso de pueblos,
poder llevar las llaves del consultorio para coger
medicación o material.
PROFESIONALES QUE SE
INCORPORAN A LA GUARDIA
El equipo de guardia NO pone tratamiento
No lleva recetas para prescribir en
maletin médico
Falta de continuidad de
atención
9 5 9 405
Revisión y reposición maletín. En caso de pueblos,
poder llevar las llaves del consultorio para coger
medicación o material.
No llevar todo el material del maletin Falta medicación en el maletin Falta de atención 10 5 8 400
Recordar precintar maletín de urgencias con
esparadrapo y firma como indicador de que se ha
revisado y lleva toda la medicación.
Nadie coge el teléfono o se tarda en coger
llamada
Líneas saturadas por muchas
llamadas simultáneas
Informar que los avisos urgentes pueden llamar a
teléfono de urgencias 976 859699 o 061 TODOS LOS PROFESIONALES DEL EAP
El paciente acude a la puerta de urgencias
en horario de urgencias y no abren
No está puesto cartel de ausencia y
que deben llamar al 061
Recordar girar el cartel para informar a usuarios de
que el equipo de urgencias está en una atención
domiciliaria. PROFESIONALES DE GUARDIA
Valoración incorrecta de la gravedad del
cuadro
No es una urgencia
Se demoran urgencias más
importantes
9 5 7 315
Registrar en historia e informar al paciente del coste
de oportunidad de salir del centro, no atendiendo a
otras urgencias PROFESIONALES DE GUARDIA
Nadie coge el teléfono porque no suena. Caida de línea Demora en la atención 10 3 10 300
Buscar un sistema que permita generar un aviso o
alarma de caida de red
SERVICIOS DE INFORMÁTICA:
CONSEGUIDO
Material caducado
No se ha revisado todo el material de
urgencias mensualmente
Falta de atención 10 3 10 300
Generar un sistema de registro de caducidades que
permita revisión sencilla mensual de la s mismas. PROFESIONALES EAP
Material no operativo
Por falta de pilas, bateria,
pegatinas… no revision de material
periodicamente
Fatla de atención 10 3 10 300
Revisar periodicamente el material de equipo de
urgencias: DESA, Glucometro, Termometro,
tensiometro, pulsioximetro...
IDENTIFICAR RESPONSABLES DE
REVISIONES DE BOTIQUIN Y EQUIPOS
Valoración incorrecta de la gravedad del
cuadro
Muchas personas pendientes de ver
en urgencias
Demora de la atención 8 5 7 280
Indicar rellamar si empeora al paciente o citar el
domicilio y volver a llamar al cabo de un rato para
retriar. PROFESIONALES DE GUARDIA
SELECTION DE 3 TÂCHES POUR TRAVAILLE CETTE ANNÉE:

francophonedeEquip
Parmi tous, nous délivrons
une attention en toute
sécurité: On fait équipe
1. Le Kit d’urgence: médicaments, matériel
des soins dans la voiture
2. Le Kit d’urgence: médicaments, matériel
des soins à la salle des urgences
3. Clés des bureau périphériques dans la
voiture

francophonedeEquip
Trois niveaux
Professionels
9 Régions
National
Système de
signalement et
d’apprentissage
Coordinateur
régional

francophonedeEquip
4
5
7
9
13
24
31
32
44
44
44
46
49
58
60
83
90
92
98
100
100
125
296
Oxígeno - Gas - Vapòr
Infección asociada a la asistencia sanitaria
Cirugía menor
Comportamiento alterado / agresivo
Derivación
Transporte / traslados
Documentación (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad)
Cuidados
Otros
Infraestructura / edificio / enseres
Retrasos o tiempos inadecuados
Diagnóstico
Laboratorio - Anatomía patológica
Equipos / dispositivos
Accidente del paciente
Gestión organizativa - Recursos
Coordinación entre niveles asistenciales (excluyendo medicación)
Caídas
Pruebas diagnósticas
Otros procesos administrativos
Tratamiento (excluyendo medicación)
Identificación
Medicación
Typesd’incidents
2010-2016
ID patient
Médicaments
Gestion
administrative

francophonedeEquip
Barrières legal et juridiques en Espagne
Conocer y
reconocer lo que
ocurre y notificar
para aprender.
Sistema
anonimizado y
voluntario
Analizar los
incidentes de
seguridad del
paciente: ACR,
AEC, Protocolo
de Londres
Comisiones de
SP
Idear nuevos
procedimientos,
equipos,
competencias
para mejorar…
Buenas prácticas
Decir “Lo siento”,
dar un plan
alternativo al
paciente y
familia, dar
soporte a los
profesionales
implicados
Posibilité d’ être impliqué dans
l’enquête judicière lorsque la
court demande le rapport ACR
comme preuve de culpabilité
porr la demande

francophonedeEquip
LE PATIENT ET LA
FAMILLE
PREMIÈRE
VICTIME
LES
PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
DEUXIÈME
VICTIME
L’ORGANISATION
SANITAIRE
TROISIÈME
VICTIME
Les victimes des évènements indésirables
associés aux soins
Plan de
réponse aux
événements
indésirables
associés aux
soins graves
dans un centre
de santé

francophonedeEquip
Isolation
Médecin
Traumatisé
Communication
réduite
Impact négatif sur
l'équipe
Moral Bas
difficultés dans la
performance de
travail
Des souffrances
prolongées pour le
médecin
impact négatif
professionnel et
personnel
Suite à aucun soutien après l’EIAS…
Impactvital
Quitter la
profession
Survivre
Surmonteret
améliorer

francophonedeEquip
Former les gestionnaires de soins de santé
à élaborer un plan pour fournir une réponse
appropriée lorsque le patient éprouve un
événement indésirable grave avec le
soutien aux deuxième et troisième victimes

francophonedeEquip
LE PATIENT ET LA
FAMILLE
PREMIÈRE
VICTIME
LES
PROFESSIONNELS
DE LA SANTÉ
DEUXIÈME
VICTIME
L’ORGANISATION
SANITAIRE
TROISIÈME
VICTIME
Le dilemme de l’information
Un droit Un devoir éthique et
déontologique
Faire face une
procédure judiciaire

francophonedeEquip
Conocer y
reconocer lo que
ocurre y notificar
para aprender
Analizar los
incidentes de
seguridad: ACR,
AEC, Protocolo
de Londres
Idear nuevos
procedimientos,
equipos,
competencias
para mejorar…
Buenas
prácticas
Decir “Lo
siento”, dar un
plan alternativo
al paciente y
familia, dar
soporte a los
profesionales
implicados
Dire “Je suis
désolé”peuve être
consideré comme auto
culpabilitation
Barrières legal et juridiques en Espagne

francophonedeEquip Qu’est-ce qu’on peut faire dans notre centre de santé?
 Promouvoir le travail d'équipe pour construire un filet de sécurité de
travail.
 Identifier une personne avec qui parler quand il y a eu un EIAS au
Centre de Santé.
 Promouvoir le signalement de EIAS: Signaler et Apprendre (Sessions
cliniques tous les quatre mois)
 Jeux de rôle pour apprendre à communiquer les situations des EIAS aux
patients et aux familles
 Information pour les professionnels des procédures légales à suivre.
 Identifier les responsables pendant les jours fériés et les guardes.
 Pour l'avenir: Renforcer la préparation de la prochaine génération de
travailleurs de la santé pour la sécurité du patient…Errare humanum
est

francophonedeEquip
PARTICIPATION DES PATIENTS
Travail en commauté
École de patients
Conseil de santé.

francophonedeEquip
COLLECTE DES EXPÉRIENCES DES PATIENTS
Graphic Source: Vincent Ch,
Amalberti R. Safer healthcare.

francophonedeEquip
 FORMATION ET PARTICIPATION:
 Réseau National des écoles de santé pour les
citoyens:
 Les plus actives: Andalousie et Galicia
 Autres activités dans les centres de santé
régionals:
 Le patient active: Pay Basque (Osakidetza)
 Le patient expert: modèle de Standford: Cataluña
 Gestion des médicaments avec le patient: Madrid
 Conseil de santé: patients et professionnels de
santé

francophonedeEquip
Participation des patients
• Former et Informer: École de santé régional
• Conseil de santé du centre de santé

francophonedeEquip
Lavage de mains: professionals et
citoyens
• Adaptation pour les soins primaires des recommandations de l’OMS
pour l’hygiène des mains au cours des soins
• Campagne Nationale et en Régions: Journée Mondiale pour HM, 5/5.
• Atéliers de formation, observations des professionals…
• Indicateur national:
• Litres de PBA / 10.000 consultations
• Consultations: somme des consultations par jour pendant la période de temps définie
et y compris les requêtes médecine familiale, la pédiatrie et les soins infirmiers, à la fois
le centre de santé et la maison compris.
• Les références bibliographiques qui prennent en charge :
• L'hygiène des mains dans les soins ambulatoires et de soins à domicile et soins de longue
durée des installations. OMS 2012.
• Joint document de la Commission: Mesurer l'hygiène adhésion de la main 2009
• Comparaisons: entre centres de santé, entre régions, avec les dates national
• Andalousie: Diplôme accréditation
Infections
associées
aux soins

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PLAN DE ENTRENAIMENT EN
MINDFULNESS ET AUTO-COMPASSION
Pour les profesionnels du centre de santé

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Shapiro y col. 2005 Profesionales sanitarios del
Sistema sanitario público de
California
Mejora relación con los pacientes y la
calidad de la asistencia.
Buena relación coste/efectividad.
Kabat-Zinn; Ludwig.2008 Médicos en formación de
postgrado.
Reducción errores médicos
García Campayo. 2008 Profesionales sanitarios del
sistema público.
Reducción estrés y aumento de empatía
Krasner y col. 2009 Médicos de Atención Primaria Aumenta la empatía y satisfacción vital.
Martín Asuero. 2012 Profesionales Atención Primaria Reduce malestar psicológico y burnout.
Rodriguez Vega y col. 2014 Médicos Internos Residentes de
Psiquiatría
Reduce ansiedad.
Atanes y col. 2015 Profesionales Atención Primaria Reduce estrés y mejora el bienestar.

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1 session par semaine
le matin au centre
Pratiquer une tâche chez
nous
Partager
Rassurer la pratique

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Body Scan

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Tâches pour la semaine
1. Cinq minutes jour et nuit des
réspirations
2. Choisir une tâche quotidienne et
la faire avec attention pleine: se
laver les dents, prendre une
douche, marcher en silence, se
peigner, …
3. Partager l’experience à la
session.

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Outils d’ Evaluation
Maslach Burnout Inventory (MBI):
con 3 dimensiones: Agotamiento
emocional, despersonalización y
realización personal
Self-Compassión Scale (SCS): auto-
amabilidad, humanidad común,
mindfulness, auto-juicio, aislamiento y
sobre-identificación
Datos sociodemográficos: Edad, sexo,
convivencia, estado de salud, antecedentes
psiquiátricos, ejercicio físico y formación y
Características laborales: estamento
profesional, años de ejercicio y centro de trabajo
(urbano o rural).
Five Facets of Mindfulness Questionnaire
(FFMQ): mide 5 habilidades: observar, describir,
actuar conscientemente, no juzgar y no reaccionar
Perceived Stress Questionnaire (PSQ):
Tensión, irritabilidad, fatiga; Aceptación social de
conflictos; Energía y diversión; Sobrecarga;
Satisfacción por autorrealización; Miedo y ansiedad

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Maman, que est-
ce que tu
aimerais être si
tu vivais?

francophonedeEquip SITE INTERNET du MINISTÈRE DE LA SANTÉ
www.seguridadpaciente.es

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IL Y A UN SITE INTERNET PAR RÉGION/COMMUNAUTÉ AUTONOMME

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INTRANET
SALUD

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CERTIFICATION ISO:
LABORATOIRES
ESTÉRILISATIONS
EQUIPES DE SOINS
PRIMAIRES
URGENCES-061

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SITE INTERNET :
ANDALOUSIE
OBSERVATOIRE DE
SÉCURITÉ
DU PATIENT

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1. Soins à domicile (Le context du
pacient).
2. Transference de soins: hôspital –
médecin de famille: communication
3. Pacient cronique complex
4. L’Impact des nouvelles
technologies. DESCARGA GRATUITA EN PDF:
www.calidadasistencial.es
www.seguridaddelpaciente.es
www.moduslaborandi.es
Réflexir sur la SP en Soins Primaire:

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Si tu changes rien, rien changera.

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EN FAISANT ÉQUIPE
OBJECTIVE PARTAGÉ

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Des questions pour le débat…
Email: mpastier@gmail.com
Merci beaucoup pour votre attention
Web: seguridadpaciente.com
Blog: sano-y-salvo.blogspot.com/
Tweets por @sanoysalvoblog
Hashtag: #segpac

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