Diseño de un cuadro de indicadores para la seguridad del paciente en cirugía. Pedro Ruiz López. IV Conferencia Internacional en Seguridad del Paciente (Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008)

1. Diseño de un cuadro de indicadores
para la seguridad del
paciente en cirugía
IV Conferencia Internacional
de Seguridad del paciente
Madrid, 25 y 26 de Noviembre de 2008
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS

2. ÍÍNDICE DE LA PRESENTACINDICE DE LA PRESENTACIÓÓNN
1. Antecedentes de medición de indicadores en la AEC.
2. Proyecto de medición de indicadores del CMBD.
3. Aproximación a un modelo de benchmarking.
4. Conclusiones.

3. SECCISECCIÓÓN DE GESTIN DE GESTIÓÓN DE CALIDAD
N DE CALIDAD
AEC. 2008AEC. 2008
•Dr. F. Acosta Villegas.
•Dr. J. Alcalde Escribano (Secretario).
•Dra. S. Lorenzo Martínez.
•Dr. P.Rico Selas.
•Dra. S. Rodríguez Dapena.
•Dr. E. Rodríguez Cuéllar.
•Dr. JM. Romeo Martínez.
•Dr. P. Ruiz López (Coordinador).

4. ANTECEDENTES
DE ANÁLISIS DE
INDICADORES

5. Proyecto nacional para la obtención de
indicadores clínicos. 2000-2008
99 CirugCirugíía del ca del cááncerncer colocolo--rectalrectal
99 ColecistectomColecistectomííaa programadaprogramada
99 CirugCirugíía de la hernia inguinala de la hernia inguinal
N=N= 12291229

6. CIRUGÍA PROGRAMADA DE LA HERNIA INGUINAL
N= 386. Año 2002-2004
REVISIÓN 30 DÍAS POSTALTA REVISIÓN 18 MESES
Efectividad clínica (%)
Hematoma 11,61
Ingreso desde CMA 4,71
Mortalidad 0
Infección herida quirúrgica 1,46
Cefalea 1,42
Retención Urinaria 1,42
Reingreso ≤ 30días 0,86
Infección de Prótesis 0,62
Orquitis 0,29
Seroma 6,11
Dolor persistente. 2,67
Atrofia Testicular 1,62
Recidiva herniaria 4,11
Recidiva dudosa 0,38
Calidad científico técnica
Adecuación de estudio preoperatorio. 4,4
Utilización de anest. local +/- sedación. 17,9
Profilaxis antibiótica. 76.5
Uso de técnicas sin tensión. (mallas) 89.6
Técnica en cirugía sin mallas
(Shouldice)
70,3
Eficiencia
Indice de ambulatorización. 33.6
Estancia media >24 h (pacientes con
ingreso)
53,26
Satisfacción del paciente
Satisfechos+Muy satisfechos 96%

7. Héctor Ortiz Hurtado. Presidente de la AEC
Análisis de la calidad
asistencial de la cirugía del
cáncer colo-rectal (2)
Sección de Gestión de Calidad y
Sección de Coloproctología
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS
Febrero-Septiembre de 2008
N=N= 500500
José Vicente Roig Vila. Sección de Coloproctología
Pedro Ruiz López. Sección de Gestión de Calidad

8. Base de datos para la gestiBase de datos para la gestióón de un Servicio den de un Servicio de
CirugCirugíía General ya General y
Aparato Digestivo.Aparato Digestivo.
AsociaciAsociacióón Espan Españñola de Cirujanos.ola de Cirujanos.
Sección de Gestión de la Calidad.

11. Proyecto para la obtención de
indicadores mediante la explotación de
los datos del CMBD

12. GRUPO AECGRUPO AEC--SERMASSERMAS
•Dr. A. Albarracín Serra.
•Dr. J. Alcalde Escribano.
•Dra. S. Lorenzo Martínez.
•Dr. A. Pardo Hernández.
•Dr. P. Rico Selas.
•Dra. S. Rodríguez Dapena.
•Dr. E. Rodríguez Cuéllar.
•Dr. JM. Romeo Martínez.
•Dra. J. Rubio Navarro.
•Dr. P. Ruiz López.

13. OBJETIVOS
Obtención de indicadores generales y de procedimientos
quirúrgicos específicos. Doble finalidad:
1. Facilitar a todos los cirujanos de la AEC datos generales
sobre indicadores de resultados de pacientes quirúrgicos.
2. Ofrecer a los servicios interesados sus propios resultados,
comparados con el estándar de servicios similares.

14. ELEMENTOS DE INTERÉS DE
EXPLOTACIÓN
9Comparabilidad.
9Modelo de benchmarking.
9Detección de áreas de mejora.

15. CRITERIOS DE INCLUSIÓN y EXCLUSIÓN
9Altas de hospitalización y CMA de la Comunidad de Madrid
con “servicio de alta Cirugía General” y altas quirúrgicas
propias de este servicio.
La agrupación de los episodios se ha efectuado con los agrupadores
AP 21.0, APR 20.0 y CMS 22.0.

16. MÉTODO
1.- Los códigos utilizados han sido los del CIE-9 MC.
2.- Los datos han sido analizados por expertos en
Sistemas de Información Sanitaria y codificación de
enfermedades.
3.- Los indicadores se han validado por las diferentes
Secciones de la AEC.

17. MÉTODO
•Periodicidad: semestral (excepto indicadores con número
escaso de casos).
•Medio de difusión previsto: página web de la AEC.
Otros elementos de interés.
9Revisión de códigos.
9Ajuste a la casuística.

18. MÉTODO
Ajuste del riesgo
1. Ajuste de tasas (indirecto y directo): para indicadores de
funcionamiento.
2. Regresión logística para indicadores dicotómicos:
• mortalidad,
• complicaciones,
• reingresos y
• ambulatorización.

19. ASPECTOS ÉTICOS
9No datos identificativos del paciente ni del médico.
9Información específica con acceso restringido al
propio servicio.

20. 2007
2008
2009
CRONOGRAMA
• Creación del Grupo de Trabajo de indicadores Marzo
• Propuesta de indicadores generales Abril
• Revisión de indicadores generales por los expertos en CMBD Mayo
• Propuesta de indicadoresespecíficos Julio
• Revisión de indicadores específicos por los expertos en CMBD Septiembre
• Primera explotación de resultados Noviembre
• Depuración de indicadores Diciembre
• Definición de los servicios que deseen participar Marzo
• Envío de primeros resultados a los servicios Mayo
• Definición del patrón de benchmarking Junio
• Colocación de resultados en la web de la AEC Febrero
• Posible extensión del proyecto a otras CCAA Mayo
y Especialidades (Comunidad de Madrid)

21. Clasificación y número de
hospitales incluídos inicialmente
GRUPO NÚMERO DE HOSPITALES
Grupo1:
Hospitales de pequeño tamaño
que realizan cirugía ambulatoria
o de corta estancia.
Grupo 2
Hospitales que no
sobrepasan las 600 camas
y no tienen todas las
especialidades
Grupo 3
Hospitales terciarios, con
todas las especialidades.
4
6
9
Total = 19

22. Indicadores de funcionamiento
1. Ajuste de la estancia media (IEMA, EMAC, EMAF).
2. Índice de Complejidad (IC).
3. Impacto en estancias.

23. Análisis de la mortalidad
1. Tasa de mortalidad global.
2. Tasa de mortalidad quirúrgica precoz (<48h).
3. Tasa de mortalidad evitable de Holland (apendicitis, hernia
y colelitiasis/colecistitis).

24. OTROS INDICADORES
1. Análisis de los reingresos hospitalarios urgentes, <30d
=CDM.
2. Índice de sustitución (ambulatorización de procedimientos
de cirugía mayor).

25. INDICADORES DE CALIDAD AHRQ
(Agency for Healthcare Research and Quality) -Versión 2.1. Agosto 2004)
Prevención
•Apendicitis perforadas
•Amputación de extremidad inferior en pacientes diabéticos
Mortalidad en hospitalización
•Resección esofágica
•Resección pancreática
Utilización de procedimientos
•Colecistectomía laparoscópica
Seguridad del paciente
•Corte o perforación accidentales
•Exitus en GRDs de baja mortalidad
•Cuerpo extraño en procedimiento
•Hematomas o hemorragias postquirúrgicas
•Embolismo pulmonar o embolismo venoso profundo postquirúrgico
•Sepsis postquirúrgica
•Dehiscencia de herida quirúrgica abdominal
Volumen de procedimientos
•Resección esofágica
•Resección pancreática

26. Número de Indicadores de
procedimientos específicos
1.Cáncer de colon: 8
2.Cáncer de recto 12
3.Colecistectomía: 8
4.Herniorrafia inguinal: 4
5.Tiroidectomía: 4

27. PACIENTES INCLUIDOS
TOTAL ALTAS AÑO 2005: 48.176
TOTAL ALTAS AÑO 2006: 48.535
TOTAL ALTAS AÑO 2007: 50.897
147.608 PACIENTES EN 3 AÑOS.

28. IEMA. Estudio de la eficiencia.
815,061,011,03H8Grupo 3
479,540,971,03H7Grupo 3
-890,951,090,97H5Grupo 3
777,980,961,05H2Grupo 3
1843,850,941,06H18Grupo 3
4978,911,091,14H15Grupo 3
-5792,450,980,87H14Grupo 3
-2211,950,960,84H10Grupo 3
516,70H6Grupo 2
-491,13H4Grupo 2
1188,82H3Grupo 2
-2006,90H19Grupo 2
241,36H12Grupo 2
1678,51H11Grupo 2
-1127,37H1Grupo 2
-25,781,000,99H9Grupo 1
268,041,411,12H17Grupo 1
-63,351,010,92H16Grupo 1
-178,910,980,92H13Grupo 1
IMP ESTICIEMAHOSPITALGRUPO
1,13Grupo 3
0,99Grupo 2
0,98Grupo 1
IEMAGRUPO

29. Indice de ambulatorización.
15,441.043161882Total
11,8441449365Grupo 3HERNIA BILATERAL
7,4922717210Grupo 2HERNIA BILATERAL
23,6340295307Grupo 1HERNIA BILATERAL
30,698.0292.4645.565Total
23,013.1727302.442Grupo 3HERNIA UNILATERAL
35,772.1057531.352Grupo 2HERNIA UNILATERAL
35,652.7529811.771Grupo 1HERNIA UNILATERAL
IND_SUSTTOTALAMBHOSPCODIGONOMPROC
IND_SUSTTOTALAMBHOSPCODIGONOMPROC

30. Tasa de colecistectomía laparoscópica.
Grupo
hospitalario. Casos 2005 Casos 2006
Tasa Observada
2005
Tasa Observada
2006
Grupo 1 896 812 95,31 95,32
Grupo 2 1.618 1329 74,97 68,77
Grupo 3 3.218 3585 68,83 69,68
TOTAL 5.732 5.726 74,70 73,11
Referencia EEUU: 75,23 %.
Incluye solo altas de casos sin complicación.

31. Colecistitis agudas operadas
en el mismo episodio
CODIGO
H1
TIPING
Urgentes
CA_Q
44
CA
95
H2 Urgentes 67 142
H3 Urgentes 27 69
H4 Urgentes 17 27
H5 Urgentes 85 181
H6 Urgentes 61 83
H7 Urgentes 30 84
H8 Urgentes 73 150
H10 Urgentes 46 69
H11 Urgentes 33 70
H12 Urgentes 36 86
H14 Urgentes 82 258
H15 Urgentes 50 162
H18 Urgentes 87 98
H19 Urgentes 38 47
Total 776 1621
CA
46,32
47,18
39,13
62,96
46,96
73,49
35,71
48,67
66,67
47,14
41,86
31,78
30,86
88,78
80,85
47,87

32. Propuesta de aproximación de
benchmarking para el año 2008
1. Tasa de mortalidad ajustada por hospital. GRDs refinados para
ajustar la casuística de cada hospital en función del nivel de probabilidad de
fallecer de cada uno de los episodios (subclase de probabilidad de fallecer del
APR -GRD).
2. Tasa de sustitución ajustada.
3. Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA).
4. Índice de complicaciones: mediante un índice sintético que
agrupa los Indicadores de Seguridad del paciente de los AHRQ.
5. Tasa de reingresos ajustada.

33. INDICADORES TASA TASA TASA OBS/ INTERVALO
BENCHMARKING OBS. ESP. GRUPO ESP CONFIANZA SIG (3)
Estancia media depurada (días) 7,82 8,09 (1) 7,51 0,97 (2) 0.959-0,981 +
Tasa ambulatorización (%) 23,19 19,54 17,13 1,19 1,056-1,317 +
Tasa de reingresos (%) 2,84 2,74 3,09 1,03 0,841-1,228 =
Tasa de mortalidad (%) 3,26 3,89 3 0,84 0,696-0,984 +
Tasa de complicaciones (%) 2,2 1,6 ­
(1) Ajuste indirecto (EMAF)
(2) IEMA
(3) + Mejor comportamiento que el grupo
- Peor comportamiento que el grupo
= Diferencia no significativa con el grupo
PUNTUACIÓN TASA TASA OBS/ TASA PUNT.
BENCHMARKING OBS. ESP. ESP GRUPO TIE NORM. ORDEN
Puntuación benchmarking -0,31 3 de 8
Estancia media depurada 7,76 (4) 0,97 (5) -0,34 3 de 8
Tasa cirugía con ingreso (%) 76,81 80,46 0,95 82,87 79,12 -0,35 3 de 8
Tasa de reingresos (%) 2,84 2,74 1,03 3,09 3,19 0,06 5 de 8
Tasa de mortalidad (%) 3,26 3,89 0,84 3,00 2,52 -0,83 2 de 8
Tasa complicaciones (%) 2,2 1,15 7 de 8
(4) Ajuste directo (EMAC)
(5) Iíndice de funcionamiento
Estancia media
Tasa complicaciones Tasa cirugía con ingreso
(%) (%)
-0,34
-0,35
0,06
-0,83
1,15
depurada
Tasa de reingresos (%)Tasa de mortalidad (%)

34. HOSPITAL H15 HOSPITAL GRUPO
DATOS GENERALES CÁNCER DE RECTO NUM. DEN. TASA. NUM. DEN. TASA.
Número de altas 166 785
Estancia media 27,64 22,23
Infección de herida quirúrgica 23 166 13,86 124 785 15,80
Episodios quirúrgicos cáncer de recto y éxitus 10 166 6,02 41 785 5,22
Resección abdomino-perineal en CA (Resección con amputación) 27 125 21,60 132 642 20,56
Episodios con cáncer de recto y diag.sec. de fístula post. persistente 6 166 3,61 14 786 1,78
TASA TASA TASA OBS/ INTERVALOCONFIANZA
INDICADORES BENCHMARKING OBS. ESP. GRUPO ESP INF. SUP. SIG.
Estancia media depurada (días) 1,08 1,03 1,12 sig
Infección de herida quirúrgica 13,86 16,46 15,80 0,84 0,53 1,26 no sig
Episodios quirúrgicos cáncer de recto y éxitus 6,02 3,83 5,22 1,57 0,35 2,14 no sig
Resección abdomino-perineal en CA (Resección con amputación) 21,60 22,56 20,56 0,96 0,63 1,67 no sig
Episodios con cáncer de recto y diag.sec. de fístula post. persistente 3,61 1,54 1,78 2,35 0,59 2,42 no sig
PUNTUACIÓN BENCHMARKING
TASA
OBS.
TASA
ESP.
OBS/
ESP
TASA
GRUPO TIE PUNT.NORM ORDEN
Puntuación benchmarking 2,31 8/8
Estancia media 19,41 0,70 7/8
Inf. de herida quirúrgica 13,86 16,46 0,84 15,80 13,29 -0,28 5/8
Tasa de mortalidad 6,02 3,83 1,57 5,22 8,21 0,70 5/8
Resección con amputación 21,60 22,56 0,96 20,56 19,68 -0,22 3/8
Fístula post. persistente 3,61 1,54 2,35 1,78 4,19 1,41 8/8
Estancia media
Fístula post. persistente Inf. de herida quirúrgica
Resección con amputación Tasa de mortalidad
0,70
-0,28
0,70
-0,22
1,41

35. HOSPITAL H15 HOSPITAL GRUPO
DATOS GENERALES COLECISTECTOMÍA NUM. DEN. TASA. NUM. DEN. TASA.
Número de altas 446 3186
Estancia media
Infección de herida quirúrgica en colecistectomía programada 5 446 1,12 61 3186 1,91
Pancreatitis aguda litiásica operadas en el mismo ingreso de colecistec.progr. 4 446 0,90 36 3186 1,13
Colecistectomía laparoscópica programada excluyendo las colecistitis aguda 287 446 64,35 2287 3186 71,78
Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda e ingreso urgente 11 31 35,48 183 390 46,92
TASA TASA TASA OBS/ INTERVALO CONFIANZA
INDICADORES BENCHMARKING OBS. ESP. GRUPO ESP INF. SUP. SIG.
Estancia media depurada (días) 1,19 1,15 1,24 sig
Infección de herida quirúrgica en colecistectomía programada 1,12 1,90 1,91 0,59 0,19 1,38 no sig
Pancreatitis aguda litiásica operadas en el mismo ingreso de colecistec.progr. 0,90 1,21 1,13 0,74 0,35 2,14 no sig
Colecistectomía laparoscópica programada excluyendo las colecistitis aguda 64,35 63,73 71,78 1,01 0,63 1,67 no sig
Colecistectomía laparoscópica en colecistitis aguda e ingreso urgente 35,48 48,45 46,92 0,73 0,59 2,42 no sig
PUNTUACIÓN BENCHMARKING
TASA
OBS.
TASA
ESP.
OBS/
ESP
TASA
GRUPO TIE PUNT.NORM ORDEN
Puntuación benchmarking -0,21 3/8
Estancia media 5,37 1,20 8/8
Inf. de herida quirúrgica 1,12 1,90 0,59 1,91 1,13 -1,20 2/8
Pancreat. ag. int. 0,90 1,21 0,74 1,13 0,84 -0,49 3/8
Col. lapar. prog 64,35 63,73 1,01 71,78 72,49 -0,33 4/8
Col. lapar. Urg 35,48 48,45 0,73 46,92 34,37 0,61 6/8
Estancia media
1,20
-1,20
-0,49-0,33
0,61
Inf. de herida quirúrgica
Pancreat. ag. int.Col. lapar. prog
Col. lapar. Urg

36. CONCLUSIONES
Las bases de datos administrativas (CMBD) pueden ser útiles para
los clínicos por aportar resultados de sus procesos.
Para que los resultados sean creíbles se precisa: ajuste al riesgo,
exhaustividad en los registros y homogeneidad en la codificación
Se pueden establecer macroindicadores que engloben
dimensiones importantes de la calidad de los servicios y
procedimientos específicos.
La monitorización y la comparación con servicios similares, puede
ser un elemento que estimule la mejora continua de la calidad.

37. Muchas gracias
pruiz.hdoc@salud.madrid.org