Genou 1

_CLB195 suy tầm_
Khai thác t ừ Genou.com

Khớp gối

Giải phẫu
1.
Dây chằng
Vô cảm và khớp gối
2.
Đau sau phẫu thuật
3. 1. Dây chằng chéo sau
Biến chứng của phẫu thuật
4. 2. Dây chằng bên trong
khớp gối
Sụn chêm
5. Tiếng kêu crac trong gối
1. Phân loại , điều trị , chỉ định
6. Gối và các bác sĩ đa khoa
2. Phẫu thuật sụn chêm - cắt
7. Tiêm thuốc vào trong gối
sụn chêm ( méniscectomie)
Sụn khớp Bao hoạt dịch
Thoái hoá khớp
1. 1. Mô tả
Ghép sụn khớp
2. 2. U nang bao hoạt dich khoeo
Thoái hoá - Viêm xương sụn
3. 3. Bệnh Hoffa
(ostéochondroses -
4. 4. Nếp gấp bao hoạt dịch (plica )
ostéochondrite)
5. Thay khớp (prothèse)

_CLB195 suy tầm_

Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là một khớp chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, bao gồm đầu dưới
xương đùi (lồi cầu) và đầu trên của xương chày(mâm chày). Hai đầu xương
được bọc bởi lớp sụn khớp. Ngoài ra đệm vào giữa chúng là sụn chêm trong
(ở bên trong ) và sụn chêm ngoài (ở bên ngoài).

Genou Hai đầu xương được giữ lại để tiếp xúc với nhau nhờ hệ thống dây
chằng . Ở ngoại vi, hai bên là dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài,
ở trung tâm khớp là dây chằng chéo trước và dây chằng chéosau.

Vô cảm và khớp gối
Catherine TARDY (Bác sĩ gâymê hồi sức)
Anita FLECHEL ( IADE ) ahésie anesthésiste anes
Gây mê toàn thân
Gây mê toàn thân là đưa thuốc vào người qua đường tĩnh mạch hay qua
đường hô hấp với thuốc gây mê dạng hơi. Các thuốc gây mê làm mất tri
giác, gây giăn cơ, và mất đi hoàn toàn cảm giác.
Gây tê vùng
Là làm mất cảm giác một vùng cơ thể do một hay nhiều dây thần kinh chi
phối nhờ tiêm thuốc gây tê vào vùng gốc của các dây thần kinh đó. Thuốc
gây tê được tiêm vào vùng đám rối thần kinh hay phong bế vào dây thần
kinh mà nó trực tiếp chi phối cảm giác cho vùng đó. Đối với phẫu thuật ở
gối, người ta gây tê ở các rễ thần kinh ngay tại nơi đi ra của nó ở tuỷ sống
gọi là gây tê ngoài màng cứng (tiêm thuốc khoang ngoài màng cứng) hay
gây tê tuỷ sống (tiêm thuốc vào dịch năo tuỷ)

_CLB195 suy tầm_

Bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nằm nghiêng bác sĩ gây mê chọc kim vào tuỷ
sống để tiêm thuốc vào hoặc ngoài màng cứng hoặc trong ống tuỷ. Trong
khi mổ bệnh nhân vẫn tỉnh . Họ biết tất cả những ǵ diễn ra trong quá tŕnh
phẫu thuật, nếu muốn có thể cho bệnh nhân xem màn h́nh vô tuyến khi mổ
nội soi, hoặc nghe nhạc. Người bệnh có thể nói chuyện với kíp mổ trong
suốt quá tŕnh phẫu thuật. Nhưng nếu bệnh nhân dễ xúc động, hay sợ hăi, bác
sĩ gây mê phải cho thêm thuốc an thần hay thuốc ngủ, khi đó bệnh nhân sẽ
ngủ trong suốt quá tŕnh phẫu thuật.
Quy tŕnh lâm sàng
-Bác sĩ gây mê bắt buộc phải khám bệnh nhân trước mổ nhiều ngày (trừ
cấp cứu) để đánh giá t́nh trạng sức khoẻ của bệnh nhân, các bệnh măn tính
kèm theo, ...tuỳ t́nh trạng khám cụ thể và sự hợp tác của bệnh nhân bác sĩ
gây mê sẽ lựa chọn cách gây mê cho tốt nhất.
-Gây tê được thực hiện ở trong nhà mổ,
- Sau khi cuộc mổ kết thúc , bệnh nhân được chuyển sang khu theo dơi sau
mổ, trước khi chuyển về pḥng
Điều trị đau
-Để pḥng ngừa và điều trị đau trở lại trong quá tŕnh phẫu thuật. Các biện
pháp sau là tốt nhất có thể áp dụng:
- Bác sĩ gây mê động viên bệnh nhân, đặc biệt là phẫu thuật viên không nên
quá lo lắng mất b́nh tĩnh trong những trường hợp mổ khó ...
-Áp dụng các phương tiện giảm đau tiến bộ cho bệnh nhân
-Cải tiến kỹ thuật ngoại khoa, đặc biệt là trong khớp gối sử dụng các kỹ
thuật ít sang chấn ( sử dụng nội soi), giảm tần số vận động sau mổ, đi lại
sớm ,...

_CLB195 suy tầm_

-Khám tỉ mỉ một cách có hệ thống để t́m các nguyên nhân gây đau sau mổ (
máu tụ , nhiễm trùng,...) nếu có th́ phải điều trị,
-Sử dụng kỹ thuật gây tê và thuốc giảm đau phù hợp:
Truyền máu
Chỉ có một vài phẫu thuật ở gối (như thay khớp gối) có thể đưa đến mất
máu nặng. Để lấy lại máu tránh phải truyền máu của người khác, có rất
nhiều cách. Bác sĩ gây mê đưa ra cho bạn các khả năng và cùng với sự đồng
ư của bạn, sẽ lựa chọn phương pháp tối ưu. Các cách này c̣n phụ thuộc vào
phẫu thuật cũng như t́nh trạng sức khoẻ của bệnh nhân.
-Truyền máu tự thân là lấy máu của người bệnh sẽ được mổ (trung b́nh từ 1
đến 3 lần) máu được lấy trước 1 tháng, thực hiện ở trung tâm truyền máu,
máu này được bảo quản và sử dụng khi mổ
-Lấy lại máu trong mổ : lấy lại toàn bộ máu chảy ra trong quá tŕnh mổ, lọc
lại và truyền ngay cho bệnh nhân..
-Lấy lại máu sau mổ: nhiều giờ sau mổ, lọc lại máu lấy được ở dẫn lưu ra từ
gối để truyền lại

Đau sau phẫu thuật
Brigitte Guardelli
IADE, référent douleur

Đau sau phẫu thuật là một cảm giác đau do tổ
chức bị phẫu thuật can thiệp, xuất hiện sau khi
mổ. Mức độ đau tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và mức chịu đựng của bệnh nhân.

Bạn sẽ được mổ khớp gối:
Ngay sau phẫu thuật, có thể rất đau, tuy nhiên có rất nhiều phẫu thuật sau
mổ có thể đau ít hay không đau (đặc biệt là những phẫu thuật can thiệp bằng
nội soi). Trong những trường hợp phẫu thuật nặng hơn thường đau suốt
trong vài ngày đầu. Cuối cùng, trong tất cả các phẫu thuật, thậm chí đau ít
cùng vẫn phải theo dõi xem có các biến chứng không (máu tụ, viêm tắc tĩmh
mạch,...)
Bác sĩ và y tá, là những người sử dụng tất cả sự hiểu biết của họ, và tất cả
những gì có để làm cho giảm đau tối đa cho bạn. Họ là những người luôn
lắng nghe bạn khi bạn nằm viện, đừng do dự hãy kể với họ chính xác
những dấu hiệu gì bạn cảm nhận được.
Bác sĩ gây mê, sẽ gặp và khám cho bạn, trước khi phẫu thuật và giải thích
cho bạn rõ tất cả.
Đánh giá đau của bạn như thế nào?
Có rất nhiều các phương pháp khác nhau :

_CLB195 suy tầm_

Thước đo cảm giác đau bằng vạch ước lượng:
Trên thước có các mức từ không đau tới đau cực nhiều, bạn nhìn vào thước
và ước lượng cảm giác đau của mình tới đâu. sau đó bạn để vạch đỏ tới đó.

Thước đo có số: thông thường cũng ghi số từ 0 đến 10 , bạn cũng tự hình
dung và để vạch đỏ vào con số mà bạn cho rằng là mức độ đau của bạn
Thước ghi các mức đau: không đau - đau ít - đau có thể chịu được - đau
nhiều - đau rất nhiều
Trong mỗi một nghiên cứu thì chỉ được dùng một loại thước, nó cho phép
đánh giá của nhóm nghiên cứu đó.
Trong các phương pháp đều dùng sự tưởng tượng chủ quan nên không được
áp dụng cho trẻ em, và người không có khả năng tư duy.
Các phương tiện để giảm đau:
Giảm đau:
Sử dụng những thuốc giảm đau, hiệu lực của thuốc phụ thuộc vào từng
loại:
Ví dụ: Dafalgan, Efferalagan (có hay không có codein ) Aspirine,
Diantalvic, Topalgic, Doliprane, Morphine etc..
Đường dùng:
Dùng theo đường tĩnh mạch ( tiêm ngay vào máu)
•
Đường dưới da (tiêm dưới da)
•
Đường miệng (uống kèm theo nước)
•
-Tuỳ thuộc vào mức độ đau, thời gian sử dụng thuốc mà dùng đường nào
cho phù hợp.
-Các thuốc giảm đau có thể phối hợp với thuốc chống viêm làm tăng hiệu
quả của thuốc (Bi-Profenid, Voltarène, Celebrex ...)
-Các thuốc giảm đau bao giờ cũng có tác dụng phụ (nôn, đau dạ dày, nổi mề
đay,...) cần phải cân nhắc giữa tác dụng phụ và tác dụng giảm đau của
thuốc, với mức độ đau của bệnh nhân mà chỉ định cho phù hợp.

Giảm đau có kiểm soát bằng PCA -Thang kiểm tra mức độ đau -
(Analgésie Contrôlée par le Patient)
-Máy này có nhiều loại khác nhau, chưa cung cấp rộng rãi, giá tiền còn cao.
Nó giành cho những phẫu thuật đặc biệt mà có nguy cơ đau rất nhiều.

-Bạn có thể tự điều chỉnh được cách dùng thuốc giảm đau tuỳ theo cường
độ đau.

-Nhờ có một bơm tiêm thuốc giảm đau đã được đặt chương trình từ trước
do bác sĩ gây mê. Chương trình tuỳ thuộc vào đặc điểm của loại phẫu thuật,
tuỳ theo tuổi và tuỳ theo thể trạng bệnh nhân...

_CLB195 suy tầm_

-Ví dụ: chỉ cần ấn vào một nút , bạn có thể điều chỉnh được liều morphine
mà bạn cần dùng. Máy bơm sẽ điều chỉnh tốc độ, tránh quá liều, hơn nữa có
thể thay đổi theo tất cả các thời điểm do bác sĩ đặt khi cần thiết

Phong toả thần kinh ngoại biên
(Là phương pháp tiêm thuốc giảm đau vào bao dây thần kinh)
-Phong toả dây thần kinh được thực hiện cho các phẫu thuật chi trên hay chi
dưới với mục đích vô cảm và /hoặc giảm đau.
-Phong toả thần kinh có khi chỉ một dây thần kinh, cũng có khi là cả đám rối
thần kinh,...đôi khi cần kéo dài tác dụng người ta dùng kim nhựa đặc biệt đặt
sẵn vào vị trí bao thần kinh, để khi hết tác dụng của thuốc tê thì bơm thêm
thuốc vào, nhằm kéo dài thời gian vô cảm hay kéo dài thời gian giảm đau
sau mổ . Việc tìm các dây thần kinh để tiêm thuốc, được trợ giúp bởi máy
kích thích điện dò thần kinh.
Phương pháp khác được sử dụng để giới hạn đau:
- Túi trườm chứa nước đá trườm vào gối đau, lạnh sẽ làm giảm đau.
- Nẹp bất động gối sau mổ nhằm hạn chế những vận động
không cần thiết gây đau
Tất cả các phương pháp giảm đau đều có những lợi và hại. Cần
phải cân nhắc kỹ và chọn lựa sao cho phù hợp với bệnh nhân,
đồng thời đảm bảo cho người bệnh không đau trong mổ cũng
như sau mổ
Các biến chứng của phẫu thuật khớp
gối.
Mặc dù ngày nay, có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật, đặc biệt là trong phẫu
thuật khớp gối, nhưng những nguy cơ biến chứng vẫn c̣n. Tất cả các phẫu

_CLB195 suy tầm_

Trong khi khám bệnh, bạn không được do dự đặt ra các câu hỏi về các biến
chứng, người phẫu thuât viên phải có trách nhiệm trả lời rơ ràng các câu hỏi
của bệnh nhân. Phẫu thuật viên khớp gối là phẫu thuật viên sửa chức năng
chứ không liên quan tới việc cứu người bệnh. Nên quyết định can thiệp phẫu
thuật tuỳ thuộc vào bệnh nhân rất nhiều, đưa cho bệnh nhân những thông tin
chỉ cho họ kết quả cũng như các nguy cơ gặp trong khi mổ để họ có thể tự
lựa chọn những giải pháp điều trị cho phù hợp.
Liệt kê và mô tả một phần các biến chứng dưới đây giúp chúng ta khỏi quên
các biến chứng thuộc loại phẫu thuật này mặc dù rất hiếm gặp.
Biến chứng trong quá tŕnh mổ
Rất hiếm gặp: ví như tổn thương động mạch khoeo, hay thần kinh mác
bên, trong trường hợp mổ khó. Biến chứng này rất hiếm nhưng nó có thể trở
nên rất nặng với bệnh nhân.
Gẫy xương đùi hay xương chày, đứt hay bong chỗ bám của gân bánh chè,
gân cơ tứ đầu hay những thương tổn cấu trúc khác của khớp, ....
Biến chứng sau phẫu thuật:
Đau xuất hiện một vài ngày sau mổ, nói chung bệnh nhân vẫn chịu được.
Cải tiến các kỹ thuật mổ (sử dụng nội soi, không bất động sau mổ, cho đi
sớm với nạng,...) sẽ có hiệu quả giảm đau nhiều với các thủ thuật ít sang
chấn. Hơn nữa, những lời giải thích động viên của bác sĩ và phẫu thuật viên
cũng làm cho người bệnh tin tưởng và tăng khả năng chịu đau lên rất nhiều.
Nếu khi quá đau cần phải khám lại có hệ thống để t́m các biến chứng (là
nguyên nhân của đau) ví dụ như tụ máu trong gối,.... Kết quả sau mổ lâu
dài đôi khi có những đau rất dai dẳng mà không phải bao giờ cũng t́m ra
nguyên nhân
Máu tụ trong gối. Mọi can thiệp đều có thể gây chảy máu, đặc biệt thuận lợi
ở người bệnh dùng thuốc chống đông. Máu tụ thường biểu hiện bằng vết
bầm tím (ecchymoses), sau đó chuyển sang xanh lá cây ,vàng,... mất đi sau
một vài tuần. Đôi khi lượng máu tích tụ lại trong khớp tăng lên tạo thành
máu tụ (hémarthrose) làm cho khớp gối sưng to, đau. Cần phải mổ lại để rửa
sạch và lấy hết máu tụ.
Nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguy cơ chung của phẫu thuật. Nhưng với
phẫu thuật khớp gối lại hiếm gặp, tuy nhiên nếu có th́ rất nặng. Theo dơi
trong những tuần đầu sau phẫu thuật, xuất hiện dấu hiệu: đau, sốt, gối sưng
to, chảy dịch ở vết mổ.... Cần phải cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để
biết rơ là loại vi khuẩn ǵ, và điều trị kháng sinh cho phù hợp. Mở lại gối để
rửa sạch là rất cần thiết. Với cách này thông thường có thể chữa khỏi nhiễm
trùng khớp gối.

_CLB195 suy tầm_

Tắc mạch : Là h́nh thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, nó có thể giải
quyết được bằng điều trị chống đông dự pḥng. Biến chứng này có thể đưa lại
những nguy cơ rất nặng: nhồi máu phổi.
Loạn dưỡng thần kinh Là hội chứng có tính chất cứng gối sớm, phối hợp với
đau và phù nề. Nguyên nhân của biến chứng này vẫn c̣n chưa biết. Người ta
quan sát thấy hay xuất hiện ở những bệnh nhân lo lắng. Tiến triển theo
hướng khỏi dần nhưng rất lâu (nhiều tháng hoặc nhiều năm). Hội chứng này
đôi khi có thể để lại những di chứng như cứng khớp, hay đau. Để hiểu hơn
về bệnh hăy tham khảo thêm bài quot;témoignagequot; trong tạp chí Le Monde.
Cứng gối Đây là nguy cơ của tất cả các can thiệp vào khớp gối. Cứng gối là
do sự xơ dính ở trong khớp. Cần phải cho khớp gối vận động cưỡng bức
dưới gây mê toàn thân, nếu muộn hơn th́ phải mổ để giải phóng các dây
chằng (giải phóng dây chằng nhờ kỹ thuật nội soi ). Luyện tập sau mổ có vai
tṛ quan trọng trong việc pḥng chống biến chứng này.
Biến chứng trên da. Sẹo mổ đau, hoặc có những vùng mất cảm giác, ngược
lại có những vùng tăng cảm giác đau do xuất hiện u thần kinh (névrome) ....
Chúng tôi c̣n thấy có cả những trường hợp hoại tử hay loét ở trên da.
Biến chứng riêng của kỹ thuật
Trong một vài kỹ thuật có những biến chứng đặc biệt, liên quan tới loại
phẫu thuật đó. Ví dụ như trong thay khớp có nguy cơ lỏng xi-măng , có
những trường hợp không liền xương tạo khớp giả sau những đục xương sửa
trục.
Kết quả phẫu thuật
Kết quả không được như mong muốn: nguy cơ này thường có thể xảy ra do
các nguyên nhân:
- Thất bại của phẫu thuật không được đúng theo mục đích ban đầu: trật lại
xương bánh chè sau mổ cố định, tái phát lỏng khớp sau mổ tạo h́nh dây
chằng, vẫn c̣n đau không như bệnh nhân muốn,....
-Bệnh khớp gối không thể chữa khỏi vĩnh viễn bằng phẫu thuật: đục xương
sửa trục chữa các bệnh thoái hoá khớp, nhưng nó cũng không khỏi được lâu,
nó giảm dần theo tiến triển của bệnh. Lấy bỏ sụn chêm, giải phóng được kẹt
khớp, nhưng để lại nguy cơ thoái hoá khớp sau này,...
-Những biến chứng chúng tôi kể trên xảy ra cũng làm hạn chế tới kết quả
của điều trị
Các di chứng liên quan tới các biến chứng của phẫu thuật gối. Các di
chứng của nó hiếm khi nặng, đặc biệt mới có trường hợp (thoái hoá
khớp, kẹt khớp, hay cắt cụt). Phần lớn là khỏi và không để lại một khó
chịu nhỏ nào cho cuộc sống hàng ngày.
Biến chứng do gây mê
(bài được đăng trong SFAR, SOCIETE FRANCAISE D'ANESTHESIE ET
DE REANIMATION)
Phẫu thuật khớp gối cần phải gây tê toàn thân hoặc gây tê vùng, như thế là
có nguy cơ biến chứng.
Bất lợi và nguy cơ của gây mê toàn thân?

_CLB195 suy tầm_

-Nôn mửa vào lúc tỉnh, ngày nay, biến chứng này trở nên ít hơn do tiến bộ
về kỹ thuật và do thuốc gây mê mới tốt hơn. Các biến chứng trào ngược
chất nôn vào phổi ngày càng hiếm gặp nếu tuân thủ đúng theo quy tŕnh.
-Tuột ống duy tŕ thở cho bệnh nhân trong gây mê nội khí quản hay trong
gây mê đặt ống thở Thanh quản.
-Gẫy răng có thể xảy ra khi đặt ống nội khí quản. Chính v́ thế phải tŕnh bày
cho bác sĩ có răng giả không, có răng lung lay không khi khám bác sĩ gây
mê.
-Mảng đỏ ở chỗ chọc tĩnh mạch thuốc tràn ra ngoài . Nó mất dần trong vài
ngày.
-Tư thế kéo dài trên bàn chỉnh h́nh có thể đưa tới chèn ép dây thần kinh, nó
đưa tới bại thần kinh, có trường hợp nặng gây liệt chân. Trong phần lớn các
trường hợp, trở lại t́nh trạng b́nh thường sau một vài ngày hay một vài tuần.
-Giảm trí nhớ hay giảm độ tập trung có thể xảy ra một vài giờ sau khi gây
mê.
-Có biến chứng nặng không thể h́nh dung được có nguy cơ chết người: sốc
phản vệ, ngừng tim, ngẹt thở,... rất hiếm xảy ra. Chỉ thấy một vài trường hợp
xảy ra trong tổng số hàng trăm ngh́n trường hợp đă được gây mê.
Những bất lợi và nguy cơ của gây tê vùng ?
-Sau gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, cần phải theo dơi đau đầu. Cần
thiết đôi khi phải cho bệnh nhân nằm nghỉ nhiều ngày và hoặc điều trị tại
chỗ phối hợp
-Bí đái do liệt cơ bàng quang, cần thiết phải đặt xông đái tạm thời
-Đau tại điểm chọc kim ở phía sau lưng cũng hay gặp
-Chọc lại nhiều lần ở các bệnh nhân khó.
-Ngứa thoáng qua ở bệnh nhân dùng morphine hay dẫn chất của nó
-Rất hiếm , người ta có thể gặp các trường hợp giảm thính lực và thị lực.
-Tuỳ thuộc vào thuốc phối hợp, các rối loạn về thần kinh như quên, giảm
khả năng tập trung có thể thấy vài giờ sau khi gây mê.
-Các biến chứng nặng hơn như là co thắt, ngừng tim, liệt vĩnh viễn , mất ít
nhiều cảm giác có thể xảy ra tuy nhiên cực kỳ hiếm. Thấy có vài trường
hợp được ghi lại trong khi đó có hàng trăm ngh́n trường hợp được gây mê
hàng năm.
Tiếng kêu CRẮC trong gối
Jacques PARIER

Tất cả mọi người đều biết đến tiếng kêu CRAC được xuất hiện ở các ngón
tay khi chúng ta kéo mạnh các khớp và thấy dễ chịu khi nghe tiếng kêu đó,
không một chút lo lắng nào. Cũng làm như thế ở gối th́ cũng có tiếng crac,
nhưng tiếng kêu ở đây lại rất khác. Đôi khi, nó làm bạn khó chịu và lo lắng.
Rất nhiều nguyên nhân có thể đem lại tiếng CRAC ở khớp gối.
Tiếng CRAC là một tiếng kêu của một hiện tượng vật lư thông thường,
gọi là hiện tượng quot;khoangquot;. Một hiện tượng vật lư đă được biết đến từ lâu

_CLB195 suy tầm_

Tiếng CRAC có thể là biểu hiện của các nguyên nhân khác:
-Tiếng crac của sụn chêm chỉ được phát hiện trong khi thăm khám gối, cảm
nhận thấy cái ǵ đó lục cục ở dưới tay, gây thực sự khó chịu ở bên trong khớp
gối. Khi gối gấp hoàn toàn, phần sau của sụn chêm bị chạm vào xương đùi
gây nên tiếng kêu. Tiếng kêu crac sụn chêm, thường xảy ra với thương tổn ở
sụn chêm trong .
- Với người trẻ tuổi hay ở trẻ con, tiếng kêu crac xuất hiện cùng cảm nhận
sự trượt của gối, hiện tượng này có thể xuất hiện trở lại khi kéo dài gối ở tư
thế duỗi hoàn toàn. Hiện tượng này được người anh phát hiện và đặt tên là
quot;Snapping kneequot; nó liên quan tới sự bất thường của sụn chêm ngoài. Nó là
biểu hiện của một sự phát triển sớm, trong đó sự bất thường xảy ra với sụn
chêm làm cho bờ nó dầy lên, khi lồi cầu trượt trên nó tạo nên tiếng kêu .
- Đôi khi người ta dễ dàng phát hiện được tiếng crac bằng cách đặt tay lên
trên bánh chè và cho gấp duỗi gối, bánh chè cọ vào rănh liên lồ́ cầu trước
tạo nên tiếng kêu crac nhỏ. Hiện tượng này thông thường không gây đau, và
không phải điều trị ǵ.
Có tiếng kêu khác, như tiếng kêu lạch tạch, nó phát sinh khi khớp gối
vận động. Nó nằm ở phía trước, dưới bánh chè và tiếng kêu của nó giống
như nghiền miếng bánh ḿ nướng (biscotte). Nó chính là sự trà sát giữa hai
lớp sụn khớp của mặt sau bánh chè và khe liên lồi cầu. Mặc dầu tiếng kêu
liên tục đôi khi làm khó chịu và làm tập trung sự chú ư xung quanh, nhưng
nó không bao giờ chuyển thành tổn thương sụn khớp. Trong trường hợp
không đau, cần phải theo dơi. Trường hợp ngược lại cần phải đi khám và
chụp điện quang.
Đôi khi đặt áp tay vào mặt trong hay mặt ngoài của gối, sau đó nhún gối
xuống, tạo sức ép lên mặt khớp. Một tiếng kẹt thông thường là nhỏ có thể
xuất hiện. Hiện tượng này có thể đưa tới làm hỏng sụn của lồi cầu và của
mâm chày. Đây là một dấu hiệu mà các thầy thuốc thường khám để chẩn
đoán trên lâm sàng. Tiếng crac hoặc nghe thấy hoặc cảm nhận được bằng
tay thông thường đều liên quan tới sự ép của lồi cầu lên trên sụn chêm. Nếu
hiện tượng này không đau, nó lại giống nhau ở cả hai gối, th́ không có ǵ
đáng lo ngại. Ngược lại, nếu đau và khác biệt so với bên kia, khi đó được
coi là triệu chứng bệnh, cần phải chẩn đoán các thương tổn ở sụn chêm.

_CLB195 suy tầm_

Trường hợp nếu có tiếng crac xuất hiện sau chấn thương th́ hoàn toàn
khác. Thường là sau ngă do trượt tuyết, sau một cú trượt không kiểm soát
được, sau một cú nhẩy, hoặc chống chân,... khớp gối xuất hiện một tiếng kêu
crac. Tiếng crac này thường đồng nghĩa với thương tổn nặng trong khớp. Nó
thường phối hợp với các triệu chứng khác như đau và sưng gối. Khám lâm
sàng rất cần thiết để chẩn đoán. Những thành phần khác nhau của khớp gối
có thể bị thương tổn: thương tổn dây chằng chéo trước, dây chằng bên trong,
hay sụn chêm (hay gặp ở sụn chêm trong), đôi khi lại là gẫy xương. Ngoài
khám lâm sàng bao giờ cũng phải làm chẩn đoán h́nh ảnh (chụp điện quang,
chụp khớp gối bơm thuốc, cộng hưởng từ) để t́m nguyên nhân bệnh.

Phân tích các tiếng động trong khớp gối trong khi chuyển động là rất có
giá trị. Trong phần lớn các trường hợp, tiếng crac không có ǵ nguy
hiểm, không có ǵ đáng lo ngại. Nhưng đôi khi nó là biểu hiện của các
tổn thương thực thể về cấu trúc giải phẫu của gối mà cần phải phát hiện
để định hướng điều trị sớm cho có kết quả.

Gối và bác sĩ đa khoa
Vincent Chassaing Phẫu thuật viên chỉnh hình

Mục đích của trang này là cung cấp các thông tin về bệnh học cũng như
tiến bộ của phẫu thuật gối gần đây một cách rõ ràng, giúp cho các bác sĩ đa
khoa dễ dàng thực hành hàng ngày.

Các bệnh về khớp gối là vấn đề thường gặp hàng đầu của các bác sĩ đa
khoa. Vai trò của họ là phải tìm ra chẩn đoán để có hướng điều trị, hay phải
chuyển tới các bác sĩ chuyên khoa.

Trong ngành y, việc chẩn đoán là quan trọng nhất. Trước hết cần phải hỏi
bệnh, khám khám lâm sàng và sau đó chỉ định cận lâm sàng để khẳng định
chẩn đoán. Việc tìm kiếm chẩn đoán như sợi chỉ xuyên suốt cả quá trình
khám bệnh. Cần phải ngay lập tức đưa ra các giả thiết về bệnh, và theo mỗi
một giải thuyết đó là các câu hỏi được đặt ra, đồng thời phải khám ngay trên
bệnh nhân. Định hướng cho khám bệnh cũng thay đổi không nên giống
nhau, ví dụ như khi đến khám là thanh niên vừa bị chấn thương sau đá bóng
phải có cách khám và hỏi khác với cụ già đến khám vì đau gối nhiều năm.

Hỏi bệnh

_CLB195 suy tầm_

-Trong khi đặt các câu hỏi , cần phải bắt đầu điều tra từ gối bị thương tổn,
nhưng cũng cần phải hỏi cả bệnh lý của gối kia: ghi nhận các bệnh lý của
bên đối diện, thực tế là đôi khi đem lại rất nhiều hiệu quả cho định hướng
chẩn đoán.

- Sau khi hỏi về tuổi, hoạt động thể lực, khả năng chơi thể thao, phải hỏi tại
sao, những khó chịu nào khiến người bệnh phải đi khám. Có bốn lý do:

ĐAU - KHÔNG VỮNG - GỐI SƯNG - KẸT KHỚP,

với từng triệu chứng đó cần phải hỏi các thông tin sau:

Ngày khởi đầu

Chú ý tới chấn thương ban đầu do thể thao hay nguyên nhân khác.

Sau chấn thương phải nằm ngay, cấp tính, tiến triển nhanh hay chậm

Các yếu tố khởi động, khi đi, khi lên cầu thang, đau về đêm,...

Tiến triển theo mùa,

Tình trạng hiện tại, có nặng nề với bệnh nhân không,...

Đau

Đây là triệu chứng hay gặp nhất , cũng chính là lý do vào viện. Khu trú
điểm đau rất quan trọng, có thể định hướng chút ít cho chẩn đoán: đau phía
trước thường vòng phía sau gặp trong đau có nguồn gốc từ bánh chè. Đau
bên trong hay bên ngoài phải nghĩ tới thương tổn sụn chêm, hay thoái hoá
khớp.

Không vững

Nó thực sự không vững sau những chấn thương gây không vững, hay chỉ là
cảm giác không vững của bệnh nhân.Mặc dầu có khác biệt, nhưng vẫn có
thể phát hiện được dấu hiệu kín đáo này đặc biệt khi xuống cầu thang.
Không vững có thể nghĩ tới nguyên nhân dây chằng, nếu chỉ là cảm giác
không vững kín đáo thường do nguyên nhân của cơ hay ở bánh chè.

Tràn dịch gối

Tràn dịch gối là một triệu chứng của bệnh nhân nhưng đồng thời lại là
nguyên nhân gây nên đau . Những bệnh liên quan tới bao hoạt dịch thì gây

_CLB195 suy tầm_

Kẹt khớp

Ít gặp, nếu là kẹt khớp thực thụ thì nguyên nhân chỉ có ở trong khớp: do sụn
chêm rách kẹt trong khớp, dị vật tự do trong khớp....khi đó không thể duỗi
khớp, nhưng gấp lại có thể được. Cần phải dựa vào mô tả chi tiết của bệnh
nhân để tìm và phân biệt với kẹt khớp giả: bệnh nhân không duỗi cũng
không co được gối, hay nó chỉ kẹt ở tư thế duỗi hoàn toàn. Dấu hiệu kẹt
khớp giả thấy nhiều do nguyên nhân bánh chè hơn là sụn chêm.

Thăm khám
Thăm khám gối có thể phát hiện được các dấu hiệu nhỏ, với điều kiện là
nghĩ tới nó. Tức là đầu tiên phải giả định, sau đó hỏi bệnh để định hướng
chẩn đoán , sau rồi mới khám để tìm các dấu hiệu đó có hay không. Không
có một bảng liệt kê thật đầy đủ các dấu hiệu lâm sàng của bệnh lý gối, mà
cần phải tìm các triệu chứng có tính khác biệt, co tính chất đặc trưng cho
từng bệnh. Như trong tổn thương sụn chêm cần phải tìm điểm đau ở trên
đường khớp, trong tổn thương dây chằng chéo trước cần tìm dấu hiệu
Lachman.

Khi khám bệnh nhân cần phải cởi giầy và quần dài để khám và so sánh hai
bên. Nằm trên bàn thoải mái, nằm ngửa. Thả lỏng người hoàn toàn gót chân
chạm mặt giường, bàn chân đổ tự do.

Quan sát

Lời khuyên: Khi bệnh nhân bắt đầu lên bàn , cầm hai gót chân của bệnh
nhân vào lòng bàn tay, nâng lên nhẹ nhàng, và nhìn hai gối, so sánh. Bạn có
thể thấy được nhiều thứ:

Trục của chi dưới, xem có lệch trục không, vẹo trong , vẹo ngoài, so với bên
đối diện.

Duỗi gối: có duỗi hết không, có giống như gối lành không và hai gối có như
nhau hoàn toàn không , hay một bên gối gấp bên kia lại duỗi cong ra trước.

Có sưng gối không đó là dấu hiệu của tràn dịch, nghi ngờ cần khám bằng
tay để khẳng định thêm bằng dấu hiệu chạm bánh chè

Có teo cơ tứ đầu không, đặc biệt là có rộng trong, nó chứng tỏ rối loạn về
chức năng của bánh chè.

_CLB195 suy tầm_

Sờ

Cho phép đánh giá vận động - đau - vững

Vận động Cần phải ghi lại gấp duỗi hoàn toàn được chính xác là bao nhiêu
độ, chỉ số bình thường là 0° - 140°. Đồng thời phải khám cả vận động của
khớp háng phía trên, vì có thể đau khớp gối có nguyên nhân từ thoái hóa
khớp háng, chính là cái bẫy trong chẩn đoán chẩn đoán.

Đau Tìm kiếm điểm đau bằng cách khám là rất quan trọng. Nó thường được
định hướng là nhờ sự gợi ý của bệnh nhân với các dấu hiệu đau khi vào
viện.

Cần phải tập trung vào chỗ bệnh nhân chỉ và khám vào vùng đó.

Tìm kiếm điểm đau nằm ở trên đường khớp: bên trong và bên ngoài một
cách có hệ thống. Để gối bệnh nhân gấp khi khám đường khớp, bắt đầu từ
phía trước, tìm vào chỗ nào dễ tìm thấy đường khớp nhất ở giữa lồi cầu và
mâm chày, rồi lần theo đường khớp từ trước ra sau.

Phía trên của đường khớp là mặt bên của lồi cầu, nơi bám của dây chằng
bên. Phía dưới, mặt trong của xương chày là chỗ bám các cơ chân ngỗng

Sờ xương bánh chè, khi gối duỗi hoàn toàn, có thể thấy đau khi khám, đặc
biệt là sờ vào mặt trong của nó, ngón tay cần cong lại móc và nâng bờ trong
bánh chè lên khi khám.

Vững

Vững xương bánh chè: Cần khám bánh chè ở bờ trong và bờ ngoài , nó có
thể đánh giá độ vững hai cánh bên, bánh chè có thể ít nhiều di chuyển sang
hai bên. Đẩy bánh chè ra phía ngoài có khi lại tạo nên một trật bánh chè.
Dấu hiệu này gọi là Smilie rất đặc hiệu cho bánh chè không vững.

Không vững gối: Đây là khám cơ bản của gối. Nó biểu hiện cho các dây
chằng bên và dây chằng chéo. Tuy ít dấu hiệu nhưng lại rất cần thiết, bao
giờ cũng phải làm và so sánh hai bên.

Dây chằng bên: Gối được giữ trong tay nắm ở khoeo chân với tư thế gấp
nhẹ (để giảm hết tác dụng của bao khớp phía sau) một tay ôm lấy gót chân,
đẩy về hai phía vào trong và ra ngoài để tìm dấu hiệu lỏng khớp bên ngoài
hay bên trong. Nếu vận động được sang bên ngoài có nghĩa là tổn thương
dây chằng bên trong và ngược lại.

Dây chằng chéo: Mỗi dây chằng một dấu hiệu

_CLB195 suy tầm_

· Dây chằng chéo trước

Dấu hiệu Lachman là đủ để chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước. Là dấu
hiệu ngăn kéo trước của xương chày so với xương đùi, khi khám, gối gấp
nhẹ 20- 30 độ. Một tay để dưới gối giữ chắc lấy đùi nâng lên một chút để
gấp gối, tay kia ôm lấy cẳng chân và đẩy nó chuyển động trước, ra sau. Xác
nhận biên độ di lệch ra trước của xương chày so với xương đùi. Động tác
này được làm với bên đối diện, khi làm phải chú ý chân ở tư thế thả lỏng,
gót chân phải ở trên mặt giường, bàn chân đổ tự do

· Dây chằng chéo sau:

Tìm kiếm dấu hiệu ngăn kéo sau, khi gối gấp 90 độ, nó đủ để cho phép chẩn
đoán tổn thương dây chằng này. Chẩn doán thường khó khăn vì thương tổn
ít gặp sau chấn thương thể thao, nhưng hay gặp trong chấn thương do tai nạn
giao thông, đặc biệt là ô tô.

Thăm khám cận lâm sàng
Ngoài chụp phim thông thường thì còn có nhiều các xét nghiệm khác đặc
biệt trong thấp khớp, phân tích dịch khớp, máu, miễn dịch,....ngoài ra còn có
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác: Chụp cắt lớp (scanner), Chụp cộng
hưởng từ (IRM), .... Việc lựa chọn xét nghiệm tuỳ theo từng trường hợp mà
cho quyết định cụ thể.

Chụp phim

Chụp phim điện quang thường một trong xét nghiệm đầu tay, quan trọng và
cần thiết. Ngay cả khi đã có phim cộng hưởng từ IRM, vẫn không được
quên xét nghiệm này.

Bao giờ cũng chụp ba phim:

Phim chụp thẳng gối ở tư thế duỗi, và tư thế đứng để đánh giá trục

Phim chụp thẳng với tư thế chùng chân có nghĩa là gấp gối khoảng 20 độ
khi chụp. Tư thế này là cơ bản cần phải làm có hệ thống: nó cho phép phát

_CLB195 suy tầm_

Phim chụp nghiêng: cho ta đánh giá tình trạng phía sau lồi cầu xương đùi

Phim chụp xương đùi - bánh chè Ở tư thế gối gấp 30 độ, tia X đi tiếp
tuyến với gối, cho phép đánh giá tình trạng của khớp bánh chè - rãnh lồi
cầu của xương đùi.

Chụp cắt lớp

Chỉ định chụp cắt lớp chỉ trong những trường hợp đặc biệt, thông thường
đánh giá trước mổ nhưng với mục đích rõ ràng: xem thêm về xương, bắt
buộc phải đo chỉ số gì đó về giải phẫu để đục sửa lại chính xác bằng kỹ thuật
mổ.

Chụp cắt lớp có thuốc cản quang cho nhìn rất rõ sụn khớp, đặc biệt với
bánh chè.

Chụp gối có thuốc cản quang

Chụp điện quang thường nhưng có bơm thêm thuốc cản quang vào trong
khớp: đây là phương pháp có từ lâu đời, nó cho phép phát hiện các thương
tổn về sụn chêm. Ngày nay, nó bị IRM lấn mất vai trò, nhưng nó vẫn còn là
một biện pháp tốt để chẩn đoán trong một vài trường hợp: không chụp được
IRM do những vật kim loại trong người hay ở gối (chống chỉ định chụp
IRM - xem thêm cộng hưởng từ), có giá trị trong trường hợp thương tổn sụn
chêm đã bị lấy bỏ.

Hình ảnh thương tổn sụn chêm trong chụp gối có thuốc cản quang.

IRM
Giá trị của IRM (cộng hưởng từ) cho thấy các hình ảnh về cấu trúc của gối:
Xương, cho phép phát hiện các bệnh về xương, mà không nhìn thấy trên
phim thường.

_CLB195 suy tầm_

Hình ảnh dây chằng bị đứt
Sụn chêm
Gân: đặc biệt gân bánh chè khi bị viêm
Bao hoạt dịch
Cuối cùng là phần mềm xung quanh khớp

Hình ảnh quai sụn chêm ( 1: phần ngoại vi, 2 phần sụn chêm trật vào
trong rãnh khe liên lồi cầu)

Hình ảnh gân bánh chè khi viêm

Kết luận
Giữ bệnh nhân lại để làm tất cả xét nghiệm cũng có thể không cần thiết, khi
bệnh nhân mong muốn được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa. Điều này phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: Mức độ đau trầm trọng, hạn chế nhiều tới sinh hoạt
không, có cản trở làm việc và chơi thể thao không, tiến tiển kéo dài bao
lâu,... đặc biệt là sự lo lắng của bệnh nhân về tình trạng gối,...Lựa chọn điều
trị hay còn lưỡng lự chẩn đoán....

_CLB195 suy tầm_

Ngoài những gối bị chấn thương phải mổ trong cấp cứu. Còn lại đau, hạn
chế vận động,...sẽ từ từ hướng dẫn bệnh nhân và quyết định phương pháp
điều trị. Cần hết sức tránh phẫu thuật để điều trị dự phòng.

Ví dụ như bạn đã tìm ra chẩn đoán tổn thương sụn chêm, khi bạn hẹn bệnh
nhân, họ lại hơi khó chịu, vì phẫu thuật lại phải chờ: cho dù sự chờ đợi này
không làm cho bệnh nặng thêm, trong trường hợp xuất hiện kẹt khớp ( mặc
dầu rất hiếm như vậy) , cần phải cắt bỏ sụn chêm bằng nội soi. Ví dụ khác,
nếu đã chẩn đoán là thoái hoá khớp, ngày nay rất nhiều tiến bộ về thay khớp
gối, nó đã tốt ngang tầm với khớp háng nhưng chỉ định mổ vẫn tuỳ thuộc
vào bệnh nhân, tất nhiên là trong khi trục của chi còn chưa tới mức gây nên
các khó khăn trong mổ.

Đau bánh chè
Đau bánh chè rất thường gặp , đã có hẳn một chương về bánh chè. Về từ
ngữ thì hội chứng đùi -bánh chè (syndrome fémoro-patellaire) và hội chứng
bánh chè (syndrome rotulien) là một. Triệu chứng biểu hiện ở người trẻ tuổi,
đặc biệt là trẻ gái đang lớn. Triệu chứng được viết trong trang bánh chè.

Một vài yếu tố quan trọng:

Thường xảy ra với trẻ có tình trạng tâm lý không thuận lợi: lo lắng, phản
ứng lại gia đình,...

Đau thường xẩy ra hai bên

Khám lâm sàng và điện quang bình thường

quot; Tôi thực sự đau, tôi còn trẻ quá, cái gì sẽ xảy đến với tôi sau nàyquot; đó
thường là nỗi lo lắng của nhiều bệnh nhân. Cần phải khẳng định hoàn toàn
với bệnh nhân : mặc dầu có thể còn đau, nhưng có thể chịu được, nó sẽ
không có bất cứ một biến chứng nào sau này cả, đặc biệt là nguy cơ thoái
hóa khớp.

Không có chỉ định điều trị ngoại khoa.

Cũng không có chỉ định điều trị nội khoa, giảm đau, chống viêm...

Điều trị chính bằng luyện sức mạnh cho các cơ của bánh chè. Điều đó
không chỉ luyện tập cho cơ tứ đầu, cơ rộng trong mà còn phải lấy lại khả
năng chơi thể thao. Không bao giờ để bệnh nhân nghỉ ngơi hoàn toàn, điều
đó chỉ làm nặng thêm. Tìm môn thể thao cho phù hợp, hướng dẫn khi nào
bắt đầu đau thì phải nghỉ. Cũng như vậy, trong luyện tập phục hồi chức
năng không được đau.

_CLB195 suy tầm_

Chúng tôi đưa cho các bạn những kiến thức của các bệnh chuyên khoa
thông thường, hoặc các bạn gửi bệnh nhân đến chỗ chúng tôi để chẩn đoán,
hoặc là bệnh nhân được các bạn chẩn đoán rồi để chúng tôi điều trị. Trong
những trường hợp khó, không cần các bạn phải cố tìm ra chẩn đoán, khi đó
cần phải có hợp tác của bác sĩ thấp khớp, bác sĩ nội khoa, bác sĩ thể thao,
phẫu thuật viên chỉnh hình. Vì sao lại không yêu cầu hội chẩn trong những
trường hợp như vậy? Vì đó chính là sức mạnh chung của quot;gia đình quot; khớp
gối

Tiêm corticoides vào trong gối ...một điều trị nguy hiểm ?

Cùng với tiêm kháng sinh , tiêm corticoide vào trong khớp vẫn còn là điều
trị đang tranh luận, phần lớn có ý kiến trái ngược nhau trong cộng đồng, thế
nhưng nó vẫn được sử dụng. Người ta vẫn thường nói, thuốc này không phải
là tự nhiên, tôi dị ứng với thuốc này, thuốc có tác dụng xấu lên cơ quan
khác,...nhưng nó vẫn được chấp nhận, thật ngược đời là nó vẫn có hiệu quả
trong điều trị. Thực tế, các khả năng điều trị mới của nó vẫn được đưa ra.
Gốc của thuốc vẫn còn như cũ, liều thì không nhỏ, chỉ định không được
chính xác, nhiều tác dụng phụ xấu, là nguyên nhân của nhiều tai biến trong
điều trị.

Từ năm 1951, các sản phẩm có cấu trúc khác hơn với nguồn gốc tự
nhiên (cấu trúc giống trong cơ thể) đã được tiêm tại chỗ vào nhiều cơ
quan khác nhau, các sản phẩm này đã thay đổi, chỉ định của nó cũng
chính xác hơn. Ngày nay, tiêm thuốc là một phần của các phương pháp
điều trị trong thấp khớp, cũng như của bác sĩ thể thao hay bác sĩ chức
năng. Nếu các chống chỉ định của tiêm (mặc dù rất hiếm) cần phải tôn
trọng, các thủ thuật làm đúng tiêu chuẩn, và trước hết chỉ định của
tiêm được cân nhắc chín chắn thì điều trị này cho ta kết quả tuyệt vời
chữa khỏi nhiều bệnh trong bộ máy vận động, nhất là khớp gối

Trang này bao gồm tất cả câu trả lời cho nhiều câu hỏi của bệnh nhân về vấn
đề tiêm. Cần phải phân biệt rõ tiêm cortisone tại chỗ và điều trị cortisone
theo đường toàn thân hay dùng kéo dài trong các bệnh mãn tính. Mặc dầu

_CLB195 suy tầm_

Nguy cơ của tác dụng phụ của cortisone tuỳ thuộc vào liều dùng và thời
gian kéo dài điều trị. Chế độ đặc biệt cần phải có thêm các điều trị hỗ trợ (
ăn ít muối, nhiều protein,...)trong trường hợp điều trị kéo dài. Nhưng trong
tiêm tại chỗ không cần phải có chế độ gì đặc biệt

Cơ chế của tiêm :

Tác dụng sinh học của corticoide rất đầy đủ đơn giản và gồm 4 cơ chế:

1- Giảm tính thấm của thành mạch và dãn mạch, điều đó quan trọng trong
viêm.

2- Quá trình viêm huy động các tế bào viêm (bạch cầu đa nhân, đơn nhân,
đại thực bào,...)Corticoide lại có tác dụng giảm sự huy động này nên giảm
phản ứng viêm.

3- Trong khoang kẽ người ta tìm thấy các mảnh sụn khớp bị hỏng , nguyên
nhân là do các yếu tố độc tế bào(cytokines) gây nên, Corticoide lại có tác
dụng làm ức chế hoạt tính của các chất này.

4- Khớp khi bị viêm, hệ thống miễn dịch không bình thường, quá hoạt hoá,
sinh ra nhiều sản phẩm tiết ra từ tế bào bạch cầu , hậu quả là tiêu huỷ luôn
cả tổ chức khớp. Corticoide cũng làm giảm hiện tượng này.

Như thế có thể dùng đặc tính của thuốc để ngăn chặn phản ứng viêm, đồng
thời giảm được các hiện tượng vật lý và hoá học có hại cho khơp mà do
viêm gây ra

Tiêm vào khớp là một vũ khí để điều trị rất hiệu quả với điều kiện là
cần phải có sự suy tính trong chỉ định. Nó cần phải có chiến lược điều
trị. Tiêm corticoide có những chống chỉ định, không được làm mù
quáng
Chỉ định:
Hình thái của kỹ thuật:

Có nguy cơ nhiễm trùng trong khi tiêm, các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tuân
thủ đúng quy trình tiêm thì nguy cơ này rất nhỏ.

Tất cả các dụng cụ dùng cần phải vô trùng và dùng một lần, (găng tay, bông
gạc, bơm , kim tiêm, ống thuốc, vải che vô trùng,...) Phẫu thuật viên đi găng
vô trùng, tất cả phải làm vô trùng, sát trùng hai lần bằng Betadine hay cồn

_CLB195 suy tầm_

Đúng hay sai
Tiêm vào khớp có đau.
Thực hiện với bác sĩ nhiều kinh nghiệm , tiêm là một thủ thuật không gây
đau. Kim tiêm cần chọn loại thích hợp. Bệnh nhân phải tin tưởng và thả lỏng
cơ, các thao tác cần làm nhanh, đột ngột nhất là khi đâm qua da. Gây tê tại
chỗ thực sự không cần thiết.

Tại chỗ sản phẩm thuốc lan rộng có thể gây nên đau trong những giờ sau khi
tiêm ( khoảng 48 giờ). Bác sĩ cần phải dự kiến trước và cho thuốc giảm đau,
khuyên bệnh nhân không nên vận động gối, hay trườm đá,...) nó sẽ tự hết

Tiêm vào khớp thì hỏng mất sụn.

Là sai, không có nghiên cứu nào chỉ ra thương tổn sụn khớp trực tiếp do
nguyên nhân tiêm corticoide vào khớp. Ngược lại, trong một vài nghiên cứu
lại cho thấy thuốc có vai trò bảo vệ sụn khớp. Sự lẫn lộn này có thể giải
thích là nhờ có tiêm thuốc các phản ứng viêm nhẹ đi, bệnh nhân không đau
nên có những hoạt động quá đáng trên khớp đã bị bệnh từ trước.

Chính vì thế, người ta không nhắc lại điều trị một cách thường xuyên và
trước hết không chỉ định mù, không có chẩn đoán rõ ràng

Tiêm vào khớp gây nên béo, cần phải ăn kiêng

Việc điều trị corticoide bằng đường uống kéo dài (nhiều tuần) đưa tới
tăng trọng lượng cơ thể khi đó cần phải ăn kiêng, nhưng với tiêm thuốc
tại chỗ thì không cần, thực tế, liều tiêm thuốc rất nhỏ, nó chỉ có tác
dụng tại chỗ . Ngược lại nếu tiêm nhắc lại nhiều cũng có thể đưa tới vấn
đề tăng cân vì thuốc có thể qua máu vào cơ thể với số lượng lớn

_CLB195 suy tầm_

Sụn khớp
Thoái hoá khớp ( gonarthrose)
Bác sĩ Vincent Chassaing

Phẫu thuật viên chỉnh h́nh

Thoái hoá khớp là gì?
Là sự ṃn của sụn che phủ ở đầu xương trong khớp.

Ở khớp gối, đầu dưới của xương đùi, đầu trên của xương chày, và mặt sau
của xương bánh chè, được che phủ bởi sụn khớp. Vận động của khớp được
trượt trên bề mặt của các sụn này.

H́nh ảnh điện quang sụn khớp gối b́nh thường. Khoang giữa xương đùi
phía trên và xương chày phía dưới là độ dầy của sụn khớp .

Ṃn khớp ở mức độ khác nhau:

- Sụn khớp ṃn không hoàn toàn, biểu hiện là giảm độ dầy của sụn khớp,
làm cho bề mặt của nó trở nên không đều, cản trở tới vận động, gây đau.
Trên phim chụp chỉ ra hẹp khe khớp, càng hẹp chứng tỏ thoái hoá càng nặng

_CLB195 suy tầm_

- Sụn khớp ṃn hoàn toàn , tức là mất hoàn toàn sụn khớp: tiếp xúc của khớp
là xương với xương, điều này giải thích tại sao bệnh nhân lại rất đau. Trên
phim chụp có sự hẹp khe khớp hoàn toàn (pincement complet) cùng với mất
đường khớp, thường thấy có cả hiện tượng ăn ṃn xương.

- Thoái hoá khớp có thể dẫn tới tổn thương sụn chêm. Nó thường phối hợp
với các h́nh thái khác như xương mọc chồi lên ở ŕa ngoài khớp «
ostéophytes » như trên phim chụp.

Vị trí thoái hoá khớp gối
Thoái hoá khớp gối có thể bán phần hay toàn bộ gối, người ta căn cứ vào vị
trí giải phẫu của gối mà chia ra như sau:

- Thoái hoá đùi - chày trong (arthrose fémoro-tibiale interne) (1) hẹp khe
khớp biểu hiện ở khoang khớp bên trong

- Thoái hoá đùi - chày ng̣ai (arthrose fémoro-tibial externe) (2) hẹp khe
khớp biểu hiện ở khoang khớp bên ngoài

_CLB195 suy tầm_

- Thoái hoá đùi - bánh chè (arthrose fémoro-patellaire) (3) hẹp khe khớp
biểu hiện ở khớp đùi - bánh chè, ở giữa xương đùi và xương bánh chè.

- Thoái hoá toàn bộ (arthrose globale)hẹp khe khớp thể hiện trên toàn bộ các
khớp

Nguyên nhân thoái hoá cũng khác nhau:
- Trục của chi dưới có thể là một yếu tố thuận lợi cho thoái hoá khớp.
Trục của chi dưới khác nhau ở mỗi người: Có thể là gối vẹo trong « genu
varum » tức là khi đứng thẳng hai gối tách nhau ra: h́nh thái này thường gặp.
Ngược lại, gối vẹo ngoài « genu valgum » hai gối sáp lại gần nhau , nhưng
cổ chân th́ lại tách xa nhau. Gối vẹo trong th́ chuyển trọng tâm của gối vào
phía trong làm tăng sức nặng đè lên khoang trong gối nên thường dẫn tới
thoái hoá khớp ở bên trong. Với gối vẹo ngoài th́ quá tŕnh lại ngược lại

-Trọng lượng cơ thể cũng là một yếu tố thuận lợi

- Đôi khi không có bất cứ nguyên nhân nào, khớp gối vẫn bị thoái hoá dần
theo thời gian cùng với tuổi già.

_CLB195 suy tầm_

- Thoái hoá khớp thứ phát sau chấn thương cũ ở gối :

- Gẫy các xương đùi, xương chày, xương bánh chè nội khớp

- Đứt dây chằng cũ , đặc biệt là dây chằng chéo trước ,

- Thương tổn sụn chêm, đặc biệt nếu sụn chêm bị lấy bỏ. Đây là nguyên
nhân thường gặp v́ sụn chêm có vai tṛ như tấm đệm trung gian giữa xương
đùi và xương chày.

- Những bệnh ở gối: có thể là nguyên nhân gây thoái khớp :

- Nhiễm khuẩn

- Thấp khớp ( đặc biệt trong viêm đa khớp dạng thấp )

- Hoại tử xương (hoại tử vô khuẩn một phần của xương), đặc biệt hay gặp
ở lồi cầu đùi

Các dấu hiệu lâm sàng của thoái hoá khớp
Triệu chứng thường gặp nhất của thoái hoá khớp là đau. Đây là
•
dấu hiệu báo động cho bệnh nhân, chính dấu hiệu đau đưa bệnh
nhân tới khám bệnh, trước triệu chứng đau cần phải khám bệnh
và chụp điện quang, đồng thời chính dấu hiệu đau quyết định
hướng điều trị.
Cứng khớp gối thường xuất hiện rất muộn, biểu hiện là hạn
•
chế vận động gấp và duỗi gối.
Muộn hơn nữa, các dấu hiệu của thoái hoá khớp trở nên rơ ràng
•
hơn, có thể làm biến dạng khớp gối: chi dưới bị cong , có thể vẹo
vào trong, hoặc ra ngoài một cách rơ ràng.
Các triệu chứng ngày càng tăng nặng , việc đi lại trở nên hạn chế,
•
có thể phải dùng đến nạng

Nhưng hạnh phúc thay, ngày nay nhờ tiến bộ điều trị bằng thuốc và
ngoại khoa , đă làm thay đổi bộ mặt của thoái hoá khớp gối, không c̣n
nguy cơ tàn phế và đă kéo bệnh nhân ra khỏi quot;chiếc xe lănquot; của ḿnh.

Điều trị thoái hoá khớp gối:
Mục đích chính của điều trị khớp gối là giảm đau. Cho tới
nay, chưa có một phương pháp điều trị nào cho phép tái sinh lại sụn khớp đă
hỏng: Những thuốc hiện đang có đều chưa có những bằng chứng chứng tỏ
tính hiệu quả của nó. Ghép sụn khớp vẫn c̣n trong giai đoạn thực nghiệm.

_CLB195 suy tầm_

Khởi đầu bao giờ cũng điều trị bằng thuốc. Thất bại trong điều trị này cùng
với dấu hiệu đau vẫn tiếp tục dai dẳng và tăng nặng lên, xuất hiện thêm
những thay đổi về h́nh thái của chi dưới lúc đó mới cần có can thiệp ngoại
khoa.

Điều trị ngoại khoa:
Có hai khả năng của điều trị ngoại khoa:

Đục xương sửa trục của chi dưới để lấy lại cân bằng và phân phối lại
•
khả năng chịu lực cho khớp gối.
Thay khớp gối với mục đích thay sụn khớp đă bị hỏng.
•

Ghép sụn
Vincent Chassaing
Sụn đã bị tổn thương thì không thể tái tạo được. Thay thế sụn đã hỏng bằng
sụn mới , đó là mơ ước của bệnh nhân và của thầy thuốc. Cho tới nay vẫn
còn chưa thực hiện được, mặc dù đã rất có nhiều tiến bộ. Ngày nay, người ta
vẫn chưa thể tái tạo lại được các phần sụn đã hỏng trong thoái hoá khớp.
Nhưng người ta có thể ghép sụn khớp trong những trường hợp thật cụ thể:
Phần sụn đó thoái hoá một vài xentimet vuông, phần sụn quanh tổn thương
phải đảm bảo còn tốt, thương tổn chỉ nằm ở lồi cầu đùi. Mục đích của việc
ghép là tránh thương tổn thoái hoá khớp xẩy ra do các thương tổn này đem
lại.

Có hai kỹ thuật hiện hành: tạo hình kiểu xếp hình (mosaïque) và ghép tế bào
sụn

Ghép sụn kiểu xếp hình

Lấy các mảnh nhỏ của xương và sụn ở vùng gối mà khi lấy đi không để lại
di chứng gì, để ghép vào nơi đã hỏng sụn, thay thế cho bề mặt sụn này.
Phẫu thuật này hơi mất thời gian, phải cấm bệnh nhân đi và tỳ cho tới khi
xương ở mảnh ghép liền. Cho tới nay, kết quả lâu dài của phương pháp đặc
biệt khả năng phòng ngừa thoái hoá khớp vẫn còn chưa rõ ràng

_CLB195 suy tầm_

Thương tổn của sụn khớp

Chỗ lấy mảnh xương sụn để ghép

Ghép tế bào sụn (chondrocytes)

Phương pháp này lấy các tế bào sụn, sau đó nhân lên bằng cách nuôi cấy
trong các môi trường. Về mặt kỹ thuật thì có nhiều phương pháp khác nhau:

-Đầu tiên phải dùng nội soi để khẳng định có tổn thương , sau đó lấy ra một
mảnh nhỏ sụn. Đưa vào nuôi cấy. Phải nuôi cho đủ tế bào sụn ở dạng dịch
nhão như patê.

-Ghép các tế bào sụn, được thực hiện một vài tuần sau khi nội soi. Kỹ thuật
này đòi hỏi phải mở khớp. Các lỗ thủng trên sụn được khâu che phủ bởi
màng xương mỏng để không cho tế bào sụn tràn ra chỗ khác. Màng xương
như một cái túi mỏng quây xung quanh xương. Sau đó hỗn dịch tế bào sụn
nuôi cấy sẽ bơm vào trong túi.

-Cần phải chờ đợi một thời gian để cho tế bào này chuyển thành tế bào sụn
trưởng thành.

Ghép tế bào sụn vẫn trong giai đoạn thực nghiệm, nó đã được làm, số lượng
còn hạn chế trong những trung tâm thực nghiệm của Pháp.

_CLB195 suy tầm_

THOÁI HOÁ XƯƠNG SỤN Ở KHỚP
GỐI
Vincent Chassaing (Phẫu thuật viên chỉnh h́nh)
Dominique Lucas (bác sĩ thể thao)
Jacques Parier (bác sĩ thể thao)

Bệnh biểu hiện một t́nh trạng bất thường của tạo can xi ở xương nằm dưới
lớp sụn. Trong thời kỳ đầu, thương tổn chỉ đơn thuần ở xương và biến đổi
thành sẹo. Nếu phần ở dưới của xương mà biến đổi về cấu trúc, th́ lúc đó
chuyển sang thời kỳ hai, sụn bị thương tổn.

Viêm xương sụn bóc tách (ostéochondrite disséquante)

Là một bệnh có h́nh ảnh giải phẫu cũng như điện quang đặc biệt, do t́nh
trạng bệnh lư của xương nằm dưới sụn, tổn thương rất khu trú và tiến triển
trở thành mảnh xương chết nhỏ, thông thường có kích thước khoảng 2 cm.
Hiện ngay ,các tranh luận đều cho rằng , nếu viêm xương sụn bóc tách lan
rộng, th́ nó dẫn tới t́nh trạng tách hẳn mảnh xương sụn ra hoặc tạo nên một
h́nh thái lâm sàng tiến triển gọi là thoái hoá xương sụn.(ostéochondrose)

Người ta c̣n chưa biết nguồn gốc chính xác của bệnh này, có nhiều nguyên
nhân được đưa ra:

- Nguyên nhân chấn thương:

Những chấn thương nhỏ nhắc lại nhiều lần, đặc biệt là do các hoạt động thể
lực nặng, có thể là yếu tố thuận lợi cho viêm xương sụn.

- Nguyên nhân mạch máu:

_CLB195 suy tầm_

Thoái hoá xương sụn có thể là kết quả của thiếu máu khu trú ở xương.

Bệnh lư này của gối có liên quan trực tiếp với sụn phát triển. Xuất hiện và
biểu hiện bệnh thường ở lứa tuổi từ 8 đến 20.

Biểu hiện bệnh thoái hoá xương sụn
Phần lớn bệnh không được phát hiện v́ không có triệu chứng đau. Nó tiến
triển không rầm rộ, không triệu chứng, theo hướng tự khỏi. Đôi khi chụp
phim thường v́ các bệnh khác mà lại t́nh cờ phát hiện ra chẩn đoán.

Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng : đau, tràn dịch khớp, đi cà nhắc, hay
có những dấu hiệu của cản trở trong khớp: sờ thấy dị vật, kẹt khớp do những
mảnh xương sụn bị bong ra của quá tŕnh viêm xương sụn bóc tách.

Thông thường hơn cả là sự hạn chế biên độ vận động, mất đi duỗi hay gấp
gối hoàn toàn.

Chẩn đoán chỉ được đưa ra sau khi chụp phim điện quang. Chụp phim
thẳng nghiêng, trục 30 độ. Chụp phim lồi cầu rất cần cho trẻ em.

Các xét nghiệm khác cũng rất có giá trị, cần phải tập trung vào nơi thương
tổn, để đánh giá giai đoạn của thoái hoá .Chụp gối cản quang cắt lớp để t́m
thương tổn trên bề mặt sụn. IRM cho phép nh́n được sâu vào bên trong của
xương. Không cần phải dung nội soi để chẩn đoán, nhưng dùng nó để điều
trị.

Điện quang cho phép đánh giá tiến triển của bệnh

Lúc đầu, xuất hiện vùng nhỏ đậm vôi hơn, không đều so với
xung quanh, đó là giai đoạn I

_CLB195 suy tầm_

Trong khi đó, giai đoạn II tổn thương bị cô lập, chu vi xung
quanh trở nên rơ nét.

Giai đoạn III, vành sáng rộng hơn, mảnh xương trở nên đặc
hơn

Giai đoạn IV khi có sự bóc tách hoàn toàn, mảnh xương sụn rơi
vào trong khớp tạo nên di vật

Tiến triển trên điện quang chia làm 4 giai đoạn. Nhưng cũng có thể không
phải lúc nào cũng gặp đủ cả bốn giai đoạn trên.

Vị trí của thoái hoá xương sụn cũng rất khác nhau. Thường th́, nó nằm trên
lồi cầu trong, rất hiếm nằm ở lồi cầu ngoài, bánh chè, rănh bánh chè. Bệnh
này bao giờ cũng thấy ở vùng xương sụn tiếp xúc

Điều trị
Có nhiều các tiêu chuẩn cần phải xét:

_CLB195 suy tầm_

Đầu tiên phải khu trú tổn thương, để xem nó ở vùng chịu lực hay không.
Tiếp theo cần phải đánh giá h́nh thái thương tổn và giai đoạn tiến triển, xem
có tiến triển thành sẹo không. So sánh tuổi xương và tuổi thực tế, để tính
toán.

Điều trị không phẫu thuât

Khi có triệu chứng lâm sàng cũng như điện quang, người ta đưa ra bài tập
thể thao thích hợp, giảm bớt trọng lượng, chỉnh lại trục trọng tâm cho gối,...

Giảm gánh nặng một phần cho khớp gối trong nhiều tháng. Bất động gối
bằng nẹp (genouillère) rất cần thiết cho những trẻ em hiếu động, cũng như
là những thương tổn nằm ở vùng quan trọng

Điều trị phẫu thuật

Nhiều kỹ thuật có thể áp dụng :

Lấy bỏ mảnh xương

Nhờ nội soi khớp có thể phá bỏ quot;tổquot; của mảnh xương sụn để lấy nó ra, nếu
nó đă tự do trong khớp th́ chỉ việc lấy bỏ nó khỏi khớp. Đây là can thiệp ít
sang chấn, đơn giản, nhanh . Nhưng nó để lại chỗ hổng trong xương tạo nên
nguy cơ hỏng sụn khớp sau này đưa tới thoái hoá. Nguy cơ này càng lớn khi
viêm xương sụn xảy ra trên một diện rộng, hay nó nằm ở vùng chịu lực
hoặc nó nằm ở lồi cầu ngoài.

Khoan kích thích

Nhờ nội soi, khoan những lỗ nhỏ xuyên qua mảnh xương sụn gần bong cho
tới tận xương để cho chảy máu, với mục đích là đem lại sự nuôi dưỡng cho
mảnh xương sụn. Phương pháp này hay áp dụng cho trẻ tuổi đang lớn, sau
khi điều trị nội khoa thất bại nhưng mảnh xương vẫn c̣n dính với xương.

Cố định

_CLB195 suy tầm_

Nó cố định mảnh rời vào vị trí của chỗ bong bằng vis. Phương pháp thất
bại khi không có sự liền xương, hay hoại tử mảnh xương.

Ghép sụn khớp

Là lấy những mẩu xương sụn nhỏ ở vùng không quan trọng ghép vào hốc
viêm xương sụn, gọi là phương pháp xếp h́nh quot;mosaïc plastiequot; .

Phẫu thuật này hơi mất thời gian, phải cấm bệnh nhân đi và tỳ cho tới khi
xương ở mảnh ghép liền. Cho tới nay, kết quả lâu dài của phương pháp đặc
biệt khả năng pḥng ngừa thoái hoá khớp vẫn c̣n chưa rơ ràng.

Ghép tế bào sụn (chondrocytes)

Vẫn c̣n trong giai đoạn thực nghiệm: cấy tế bào sụn của bệnh nhân, sau đó
đặt lại vào hốc viêm xương sụn

Viêm xương sụn ở gối nói chung là một bệnh lành tính, đặc biệt là ở trẻ
nhỏ và trẻ mới lớn. Ở người lớn vấn đề điều trị c̣n nhiều khó khăn

THAY KHỚP GỐI

_CLB195 suy tầm_

Tác giả : Vincent Chassaing

Sự khác nhau giữa các loại khớp gối thay thế

Kết quả, biến chứng, chỉ định trong thay khớp gối

Sau một thời gian dài với sự phát triển đáng kinh ngạc, ngày nay thay khớp
gối cho những người cao tuổi đă đạt được kết quả rất tốt, ngang với việc
thay khớp háng. Khớp gối nhân tạo không phải là bản lề trong khớp. Nó chỉ
thay thế các phần bị hỏng của sụn khớp (trong bệnh thoái hoá khớp gối)
và nó bảo tồn hoàn toàn các cấu trúc giải phẫu khác của gối, đặc biệt là các
dây chằng, cũng chính v́ thế không chỉ có một loại khớp gối duy nhất mà c̣n
có rất nhiều loại khớp khác nhau phù hợp với từng thương tổn của gối.

Các hiểu biết về khớp gối nhân tạo :
Khớp gối nhân tạo bao gồm các thành phần khác nhau, chúng liên hệ
với nhau trong khớp gối. Khớp gối nhân tạo đơn(prothèses
unicompartimentales) nó thay thế cho khớp đùi chày trong hoặc
ngoài, chỉ thay thế phần sụn đă hỏng, không can thiệp tới dây chằng,
không can thiệp vào khoang khớp c̣n tốt. Nó chỉ định cho những
thương tổn thoái hoá, hay hoại tử giới hạn trong một khoang khớp. Sử
dụng trên 20 năm nay, kết quả cho thấy rất ít trường hợp phải thay lại.

Khớp gối nhân tạo toàn bộ trượt (prothèses totales à glissement),
điểm đặc biệt của nó là có một đĩa mâm chày di động nên tôn trọng
sinh lư của khớp gối và hệ thống dây chằng gối, v́ thay thế hoàn toàn

_CLB195 suy tầm_

C̣n có loại khớp nhân tạo có bản lề (prothèses
charnières), nó thay thế hoàn toàn cho khớp gối. Nhưng rất hiếm sử
dụng, nó chỉ dùng trong trường hợp cấu trúc khớp bị phá huỷ nặng
nề, phá huỷ toàn bộ hệ thống dây chằng, cũng như dùng để thay lại
khớp gối.

Kết quả của thay khớp gối, cơ bản là mất hẳn triệu chứng đau và đi
lại được, không chỉ dừng lại ở kết quả đó, ngày nay chúng c̣n đạt
được chất lượng như là khớp háng nhân tạo. Ngay sau khi thay không
cần bất động và có thể đứng và tập đi rất sớm.

Đau đó là một yếu tố chính trong việc chỉ định mổ, đồng thời chỉ
định mổ phải do bệnh nhân tự quyết định lựa chọn cho ḿnh có thay
khớp nhân tạo hay không
Các kiểu khớp gối nhân tạo thông
thường

Khớp gối nhân tạo được chia làm ba nhóm chính:

Khớp nhân tạo đơn (prothèses unicompartimentales)
•
Khớp nhân tạo toàn bộ, dạng trượt (prothèses totales, à glissement)
•
Khớp nhân tạo có bản lề (prothèses charnières)
•

u Khớp nhân tạo được ra đời vào những năm sáu mươi cùng với
sự xuất hiện của khớp nhân tạo kiểu bản lề có dùng xi măng, nó chỉ đảm
bảo cho khớp gối hoạt động sinh lư rất hạn chế là gấp và duỗi. Trong một
thời gian dài, do có nhiều thất bại cũng như biến chứng làm cho khớp gối
nhân tạo bị mang tiếng xấu, mọi người kể cả bác sĩ nội khoa, ngoại khoa
cũng như là bệnh nhân nghi ngờ về kết quả của thay khớp gối. Tất cả kinh
nghiệm và tiến bộ đă cho phép tạo nên những khớp nhân tạo ngày nay. Với
nguyên tắc cơ bản của sự thay đổi là tiết kiệm xương đă đưa ra các mẫu
khớp nhân tạo, trong đó việc cắt xương chỉ giới hạn ở bề mặt của khoang
khớp thoái hoá.

Khớp nhân tạo đơn (prothèses unicompartimentales )
Cách đây hai mươi năm, MARMOR đă phát minh ra khớp gối nhân tạo đơn
bên ngoài và bên trong(5): mặt mâm chày được che phủ bởi một lớp
polyéthylène và mặt lồi cầu che phủ bởi lớp kim loại có h́nh thể giải phẫu

_CLB195 suy tầm_

Khớp gối nhân tạo toàn bộ (prothèses totales)
Khớp gối nhân tạo toàn bộ là sự thừa hưởng của tất cả những hiểu
biết về sinh lư của gối, đặc biệt là khái niệm về chuyển động, trượt, quay
của xương chày. Khớp gối có bản lề thôi không dùng nữa thay vào đó là
khớp nhân tạo toàn bộ dạng trượt xuất hiện từ những năm 70, khớp này tôn
trọng giải phẫu của gối đặc biệt của hệ thống dây chằng.

Khớp nhân tạo dạng trượt chỉ thay thế cho sụn khớp đă hỏng, gần giống
như là khớp gối đơn, chỉ làm cho một khoang khớp: nó bao gồm hai thành
phần riêng biệt mâm chày và lồi cầu. Lồi cầu làm bằng kim loại, nó bao bọc
lấy toàn bộ đầu dưới xương đùi bao gồm cả rănh liên lồi cầu của khớp bánh
chè, có thể dùng hay không dùng miếng polyéthylène thay thế cho sụn khớp
mặt sau bánh chè. Chiều dài của đuôi kim loại cắm vào trong ống tuỷ không
cần thiết như với mâm chày.

Ở mâm chày, có một miếng đệm nhỏ bằng polyéthylène chen vào giữa mâm
chày và lồi cầu bằng kim loại. Khi cắt xương cần phải đo chiều dầy bị mất
để thay thế bằng miếng nhựa này.

Ở xương đùi, cắt xương theo những mặt cắt được chuẩn bị trước sao cho
phù hợp với chiều cong của lồi cầu và khít với mặt tiếp xúc của khớp nhân
tạo.

Nó có nhiều cỡ khớp khác nhau cho phép thay đổi phù hợp với giải phẫu
của từng người

Người ta biết rằng với loại khớp nhân tạo này, khi thay cần phải
sửa lại giải phẫu cho thật phù hợp với từng đầu xương, hơn nữa phải đảm
bảo sự vững chắc của hệ thống dây chằng : trong đó bắt buộc phải đảm bảo
sự chắc chắn của hệ thống dây chằng bên, hay nói cách khác chỉ khi hệ
thống dây chằng bên c̣n nguyên vẹn mới có thể sử dụng loại khớp nhân tạo
này. Vai tṛ của dây chằng chéo vẫn c̣n đang bàn căi: phần lớn các phẫu thuật
viên chỉnh h́nh đều cho rằng việc lấy bỏ dây chằng chéo trước không gây bất
cứ một hậu quả nào. Nhưng với dây chằng chéo sau lấy đi hay để lại c̣n là

_CLB195 suy tầm_

Khớp gối dạng trượt tuy phức tạp nhưng tôn trọng với nguyên tắc
mới nêu trên. Cố định khớp có thể dùng bằng ximăng, chỉ cần dùng rất ít v́
mặt cắt đầu xương và khớp nhân tạo rất khít nhau, cũng có loại không dùng
ximăng, xương sẽ chui vào bề mặt tiếp xúc của khớp với xương cho phép cố
định tốt.

Một trong những khớp nhân tạo trượt cải tiến là khớp quay
(prothèses rotatoires (4): Nằm giữa lồi cầu và mâm chày bằng kim loại là
miếng nhựa polyéthylène di động có thể quay được: có hai kiểu: dạng mặt
phẳng có trục quay, hay là loại có rănh trượt. Đóng vai tṛ giống như trong
sụn chêm nên tiếp xúc giữa kim loại và nhựa sẽ được cải thiện để ít ṃn hơn.
Khớp kiểu này có tính chất như hai khớp, một là giữa mặt dưới nhựa với
mặt mâm chày, hai là giữa mặt trên của nhựa lơm xuống với lồi cầu đùi
cong ṿng lên. Về vận động gần như sinh lư, giảm những hạn chế do khớp
nhân tạo gây nên.

Kỹ thuật thay khớp
Mỗi một loại khớp đưa ra đều có một kiểu thay khác nhau(2), cần
tỷ mỉ và phải tuân thủ các nguyên tắc về giải phẫu cũng như sinh lư:

Cắt xương chính xác rất quan trọng:nó cho phép chúng ta chỉnh được trục
của chi dưới, khi cần phải cắt thêm hay bớt đầu xương chày, hay xương đùi
để đưa chi về tư thế b́nh thường tránh các hỏng khớp nhân tạo sau này, hơn
nữa việc cắt xương chính xác c̣n giúp lắp khớp nhân tạo dễ dàng.

Trục của chi dưới đặc biệt quan trọng trong thay khớp đơn: nếu thay quá
dầy làm cho khoang đùi chày bị chỉnh lại quá mức ban đầu.

Ngược lại trong thoái hoá khớp nặng có thể xương bị ṃn đi nhiều cần phải
tạo h́nh lại xương để làm nền tốt cho khớp nhân tạo, có thể dùng chính
miếng xương được lấy ở phía bên khoang khớp đối diện, rất hiếm khi dùng
xương ghép của người khác (trong trường hợp thay lại khớp).

Tôn trọng cân bằng dây chằng là yếu tố cơ bản của khớp nhân tạo trượt: cắt
xương cần phải giữ lại được độ căng của dây chằng vừa đủ cân đối hai bên,
nó tránh được những hiện tượng như khớp quá chặt, tạo nên nguy cơ cứng
khớp sau này hay lại quá lỏng có thể là nguyên nhân của lỏng khớp. Một
điều quan trọng là phải cân đối giữa hai dây chằng, có nghĩa là tôn trọng
cân bằng giữa dây chằng bên trong và bên ngoài. Mọi người đều biết rằng,
kỹ thuật này rất tỉ mỉ, dễ dàng thực hiện hơn nếu có dụng cụ thay thế mẫu

_CLB195 suy tầm_

Khớp nhân tạo bản lề (prothèses charnières)
C̣n lại nhóm cuối cùng của khớp nhân tạo là khớp gối có bản lề, nó gồm có
hai phần: một ở xương chày, một ở xương đùi, đó là hai đoạn đinh dài cắm
vào ống tuỷ, hai phần được nối với nhau bởi bản lề chỉ cho phép gấp duỗi
gối. Xương đùi và xương chày nối với nhau thông qua khớp nhân tạo, khớp
này có đặc điểm là không di động được sang hai bên.

Một cải tiến của khớp loại này là khớp bản lề có trục quay: nó
gồm có các phần cơ học cho phép xoay giữa xương đùi và xương chày

Chỉ định loại khớp gối nào khi thay
Chỉ định dùng loại khớp nào phụ thuộc vào chức năng của khớp
đó, cũng như thói quen và sự tin tưởng của phẫu thuật viên, nhưng trước hết
phải do thương tổn quyết định. Cơ sở chính trong định hướng lựa chọn là
tiết kiệm xương: phải dùng khớp nào mà cần phải cắt ít xương nhất, can
thiệp đơn giản nhất, đồng thời phải để lại khả năng thay lại khớp lần sau với
những kỹ thuật tốt hơn. Thoái hoá khớp giới hạn ở một bên, các dây chằng
c̣n tốt, người ta chỉ định thay loại khớp gối đơn, có thể bên ngoài hay bên
trong, hay khớp gối bánh chè. Nếu nhiều khoang khớp thoái hoá, trên h́nh
ảnh điện quang nh́n rơ, như thế th́ thật ngạc nhiên khi chỉ định thay khớp
đơn, phải thay khớp toàn bộ dạng trượt, chúng tôi thường dùng loại mâm
chày di động. V́ loại khớp này thường cho thời gian tồn tại lâu hơn nên có
thể dùng trong thoái hoá khớp tiến triển, hoặc cũng có thể dùng khi thay lại
khớp. Khi thay cần chú ư tới kỹ thuật cân bằng lại dây chằng và tái tạo lại
xương.

Như chúng ta đă biết, rất ít có chỉ định thay khớp gối bản lề quay, chỉ định
khi có biến dạng nặng nề của gối, hoặc tổn thương toàn bộ dây chằng, hay
phải thay lại những khớp gối toàn bộ khó.

Kết quả của thay khớp gối? Thay khớp
có những biến chứng ǵ? Khi nào th́
thay khớp gối nhân tạo?

_CLB195 suy tầm_

Kết quả - Biến chứng - Chỉ định của thay khớp gối

Kết quả của thay khớp gối

Chất lượng của khớp gối nhân tạo toàn bộ cũng như khớp gối bán phần,
ngày càng được cải thiện kể từ khi bắt đầu áp dụng cách đây 20 năm nay, là
do sự hiểu biết về sinh lư của khớp gối ngày càng tốt hơn. Kết quả của khớp
gối nhân tạo ngày nay đă ngang bằng và vượt khớp háng.

Kết quả về chức năng:
Đạt chức năng tuyệt vời trong 90% các trường hợp được mổ : Nó
không c̣n đau, lấy lại khả năng sử dụng khớp gối, đặc biệt là đi lại được.

-Mục đích đầu tiên của thay khớp gối là giảm đau, đó chính là lư do mà
bệnh nhân quyết định mổ. Trong 60% các trường hợp được mổ hết đau hoàn
toàn, 30% c̣n lại đau có tính chất chu kỳ, thường thay đổi theo mùa, có thể
chịu được không cần phải dùng bất cứ loại thuốc giảm đau nào. Cuối cùng
c̣n 10% trong số các trường hợp là c̣n đau và phải dùng thuốc giảm đau,
mặc dù không có một bất thường nào ở khớp .

Khi thay khớp gối ổn định, nó cho phép vận động gối tốt, các tài liệu chỉ ra
việc gấp gối có thể đạt trung b́nh tới 120°, chỉ số này c̣n cao hơn trong thay
khớp gối bán phần.

Giảm đau đồng thời lấy lại được vận động cho phép bệnh nhân đi lại được
b́nh thường, không cần nạng, không hạn chế về khoảng cách, và có thể lên
xuống cầu thang. Như thế đă đem lại cuộc sống b́nh thường cho người bệnh,
đôi khi đem lại cho người bệnh khả năng chơi và hoạt động thể thao: bơi, đi
xe đạp, chơi golf... Nhưng việc thay khớp gối không phải v́ mục đích chơi
thể thao, việc đó c̣n đang chờ đợi một khớp gối mới trong tương lai.

Kết quả chức năng không đạt (10%), có thể là do sau những biến chứng
xẩy ra, hoặc cũng có trường hợp không có biến chứng nào cả, cũng có thể
do đau dai dẳng gây hạn chế vận động. Khi khớp gối gấp dưới 90° được coi
như hạn chế vận động.

Kết quả lâu dài th́ sao ? có thể nói cách khác, thời gian tồn tại
của khớp nhân tạo được bao lâu ?
Với thu thập số liệu chừng 20 năm, với thay khớp gối bán phần và toàn bộ
với mâm chày di động, chúng tôi khẳng định tuổi thọ của khớp có thể kéo

_CLB195 suy tầm_

Ṃn khớp

Lỏng xi măng, có nghĩa là có sự di động giữa cán khớp nhân tạo và xương.
Trong các nghiên cứu về thời gian tồn tại « survie actuarielle ») chỉ ra cho
tới 10 năm vẫn c̣n từ 80% đến 90 % khớp nằm nguyên vị trí. Tất cả các
khớp sau khoảng 20 năm không c̣n giữ được chắc, nhưng không phải thay
lại tất mà phải theo dơi và chỉ thay lại khi có điều kiện kỹ thuật tốt nhất

Biến chứng của khớp gối nhân tạo
Genou Tất cả các can thiệp phẫu thuật gối đều cần tính tới nguy cơ biến
chứng. Thậm chí cả những biến chứng không phải là đặc trưng cho loại
phẫu thuật này : biến chứng gây mê, biến chứng do tuổi già, và biến chứng
do các bệnh phối hợp... Cần phải làm khám nghiệm tổng thể trước mổ để
biết và đánh giá các nguy cơ này nhằm hạn chế nhiều nhất khả năng xấu có
thể xảy ra.

Genou Chúng tôi chỉ kể ra các biến chứng liên quan tới phẫu thuật này. Nó
có thể đến sớm trong quá tŕnh mổ, có thể đến sau một vài ngày sau mổ,
cũng có thể muộn hơn nữa một vài tháng hay một vài năm.

Các biến chứng trong phẫu thuật
Genou Nó rất hiếm, ví dụ như thương tổn động mạch ở chi dưới (động mạch
khoeo) hay thần kinh (đặc biệt là thần kinh mác bên) với những trường hợp
mổ khó.

Cũng có thể gẫy xương đùi, xương chày, hay bong chỗ bám của hệ
thống gân duỗi (gân bánh chè) hay đứt gân cơ tứ đầu,...

Biến chứng sớm
Genou - Trội hơn cả là nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguy cơ của tất cả
các phẫu thuật. Ở gối biến chứng nhiễm trùng càng nặng hơn, nhưng cũng
nhấn mạnh rằng biến chứng này rất hiếm gặp. Theo dơi để phát hiện sớm
nhiễm trùng, xảy ra sau phẫu thuật vài tuần đầu, thấy xuất hiện dấu hiệu
đau, sốt , gối sưng to, chảy dịch ở vết mổ,... . Cần phải cấy vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh cho phù hợp, không phải chỉ có thế là
khỏi bệnh, cần phải theo dơi diễn biến nhiễm trùng, thực tế phải mở lại gối

_CLB195 suy tầm_

- Các biến chứng khác :

- Tắc mạch : Là h́nh thành các cục máu đông ở trong tĩnh mạch, nó có
thể giải quyết được bằng điều trị chống đông dự pḥng. Biến chứng này có
thể đưa lại những nguy cơ rất nặng: nhồi máu phổi.

- Máu tụ trong gối: điều trị chống đông là cần thiết tuy nhiên đó lại là
điều kiện thuận lợi cho biến chứng máu tụ trong gối. Cần phải mổ lại để lấy
khối máu tụ này .

- Hội chứng thiểu dưỡng thần kinh cơ (syndrome neuro-
algo-dystrophique) rất hiếm xảy ra: nó có đặc tính làm cứng gối sớm, phối
hợp với đau và phù nề. Cần phải điều trị bằng thuốc tương đối lâu .

- Cứng gối: Cứng khớp gối có thể thấy sau những can thiệp vào khớp
gối, đặc biệt sau khi thay khớp, nguyên nhân là do dính trong khớp, là sự tổ
hợp của nhiều yếu tố: đau sau phẫu thuật gây khó khăn trong luyện tập, phản
viêm mạnh ở khớp gối, sau biến chứng máu tụ trong khớp,...Vận động
cưỡng bức khớp gối quot; bẻ khớpquot; dưới gây mê toàn thân cải thiện đáng kể
biên độ vận động cũng như giảm đau cho bệnh nhân. Đây là một thao tác
nhỏ, chỉ cần gấp chân của bệnh nhân đủ để làm đứt các thành phần dính ở
trong khớp. Chỉ định này nên làm sớm sau phẫu thuật, không nên để quá
lâu, các dây chằng dính chặt lại sẽ rất khó thực hiện.

Biến chứng thì hai (thứ phát)
Genou Biểu hiện bằng t́nh trạng nhiễm trùng gối muộn , t́nh trạng cứng
khớp hay các biến chứng cơ học của khớp nhân tạo

- Nhiễm trùng muộn hiếm gặp, nguyên nhân là do sự di nhập của
các vi khuẩn từ nơi khác tới ( Abces răng, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm
khuẩn ruột,...) Điều này có nghĩa là cần phải điều trị nghiêm túc với tất cả
các nhiễm trùng ở trên người bệnh có mang khớp nhân tạo. Khi khám bệnh
với bác sĩ nội khoa cần tŕnh bày rơ là ḿnh đă được thay khớp. Điều trị loại
nhiễm khuẩn muộn này thông thường là phải thay lại khớp mới. Trong
trường hợp thất bại khi thay lại, chỉ c̣n cách làm cứng khớp.

- Cứng khớp Sau mổ thời gian dài không được phát hiện để quot;bẻ quot; khớp
dưới gây mê toàn thân, khớp gối trở nên rất cứng, gây hạn chế chức năng

_CLB195 suy tầm_

- Các biến chứng cơ học gây ra do khớp nhân tạo, đôi khi phải thay
lại khớp mới.

- Không vững có thể xảy ra ở khớp gối với mâm chày di động, hệ thống
dây chằng bị trùng trong khi chất lượng c̣n tốt, biểu hiện: không vững bánh
chè có khi bị trật ra ngoài, không vững giữa xương đùi và xương chày.

- Ṃn khớp. Đây là một nguy cơ không mong muốn của tất cả các loại khớp
nhân tạo. Sử dụng khớp với mâm chày di động sẽ giảm được nguy cơ này.
Nguy cơ của biến chứng này làm giảm tuổi thọ của khớp rất nhiều.

- Lỏng xi măng xuất hiện các vận động bất thường giữa khớp nhân tạo và
xương ở vị trí tiếp xúc nhau, đó cũng là nguyên nhân gây đau. Biến chứng
này chỉ xảy ra với các khớp có dùng xi măng, c̣n với khớp không dùng xi
măng th́ xương sẽ cắn chặt vào bề mặt bên ngoài của khớp.

- Gẫy xương chấn thương có thể là nguyên nhân của gẫy xương đùi, xương
chày, hay bánh chè, tiếp xúc trực tiếp với khớp thay thế, cũng có khi vỡ cả
khớp nhân tạo. Đôi khi không do chấn thương , khớp vẫn tự vỡ do quot;mệt
mỏiquot; của kim loại (fractures « de fatigue»).

Liệt kê các biến chứng trên đây giúp ta khỏi quên các biến chứng của
phẫu thuật thay khớp gối (cho dù ít gặp)

Chỉ định: Khi nào thì phải mổ thay
khớp?
Genou Câu trả lời đơn giản là : Khi nào quá đau !
Genou Khi điều trị bằng thuốc không hiệu quả phải dừng lại th́ khi đó phẫu
thuật mới được đưa ra. Thông thường, khi đau xuất hiện th́ phải điều trị
thuốc. Mục đích của phương pháp là giảm đau, mà không có bất cứ một tác
động nào trên sụn khớp. Nên không có bất cứ một tác động lên sự thoái hoá
khớp cũng như không cản trở được tiến tŕnh của thoái hoá khớp.

Đau là một cái cớ chính để chỉ định mổ. Chỉ định mổ mang tính cá
nhân, không phải là bác sĩ nội khoa, không phải là phẫu thuật viên, cũng
không phải gia đ́nh hay người xung quanh mà chính là do dấu hiệu đau của
bệnh nhân quyết định, có nghĩa là cần có sự trao đổi giữa người bệnh và bác
sĩ, người thầy thuốc nói cho bệnh nhân những thông tin cần thiết: như tiến

_CLB195 suy tầm_

Cần phải xem lại chỉ định của ḿnh, không được có chỉ định thay khớp quot;dự
pḥngquot;, ví dụ: không được chỉ định mổ v́ sợ phải mổ khi bệnh nhân già hơn.
Càng không đựơc chỉ định mổ khi thoái hoá c̣n chưa quá nặng, về chức năng
nó vẫn c̣n đảm đương được. Nhắc lại là khớp nhân tạo chỉ thay thế cho sụn
khớp đă hỏng nặng. Như thế can thiệp có thể phải chờ thêm một thời gian để
có điều kiện tốt hơn , và sụn khớp hỏng nặng hơn. Tuy nhiên, không được
để khớp gối đến t́nh trạng cực nặng, biến dạng quá nhiều, như thế rất khó
khăn cho phẫu thuật: nếu chưa có các nguy cơ này th́ cần phải theo dơi trên
phim thường xuyên để phát hiện và chỉ định mổ cho kịp thời.

Tuổi là một yếu tố quan trọng trong chỉ định mổ. Chúng ta đă biết
tuổi thọ của khớp nhân tạo không phải là vĩnh viễn do nguy cơ ṃn khớp
cũng như lỏng xi măng. Thay khớp cho những người trẻ tuổi có nhiều nguy
cơ hỏng khớp nhân tạo sớm hoạt động nhiều và thời gian sống c̣n quá dài.
Chính lư do này các phẫu thuật viên muốn tránh không phải thay lại khớp
gối lần hai nên khuyên không nên mổ thay khớp ở người trẻ.

Người ta vẫn muốn thay khớp tại thời điểm muộn nhất nếu có thể, thực tế là
không thể t́m ra được một chỉ số về tuổi , về mức độ đau, những biến dạng
khớp, hay các bệnh khác về khớp để chỉ định mổ. Với người trẻ đục xương
sửa trục vẫn là chỉ định tốt hơn so với thay khớp gối.

GenouVới sự hiểu biết về khớp nhân tạo, có thể đưa ra chỉ định ngoại
khoa tuỳ thuộc tuổi, vào mức độ đau và sự cản trở chức năng trong
cuộc sống hàng ngày. Không có một lư do nào để chỉ định mổ thay khớp
gối sớm khi chưa cần thiết. Những kết quả thu thập được trong năm
2001, nó cũng không hoàn toàn được tốt , đặc biệt với người già, vậy
không nên quá lợi dụng thay khớp gối khi mức độ đau và biến dạng
chưa quá trầm trọng.

Dây chằng
Dây chằng chéo sau (LCP)
Vincent Chassaing

_CLB195 suy tầm_

Nằm trung tâm của gối, dây chằng chéo sau là một dây chằng khoẻ chống
lại sự trượt sau của xương chày so với xương đùi.

Ngược với dây chằng chéo trước, nó rất ít khi đứt. Đứt là kết quả của một
chấn thương rất mạnh, đôi khi là do thể thao, nhưng thương th́ do tai nạn
giao thông. Chẩn đoán cần phải thăm khám gối, làm các xét nghiệm, nếu
cần phải chụp điện quang và IRM.

Khi đứt rời , dây chằng không tự liền sẹo. Tuy nhiên , việc sửa lại bằng phẫu
thuật không phải lúc nào cũng cần v́ gối vẫn có thể hoạt động được b́nh
thường, vẫn chơi được thể thao nhờ quá luyện tập tốt

DÂY CHẰNG BÊN TRONG GỐI
pĐỨT

Dây chằng bên trong gối (ligament lateral interne - LLI) căng dọc theo
chiều dài từ xương đùi cho tới xương chày ở mặt trong của gối. Đối diện
với nó có dây chằng bên ngoài nằm ở bên ngoài gối, nó giữ cho gối được
vững chắc hai bên

_CLB195 suy tầm_

Bệnh lư chấn thương của một dây chằng gọi nôm là bong gân, nó có thể
chia như sau:

-Bong gân thể nhẹ, đơn giản chỉ là sự kéo dài dây chằng, không bị đứt, làm
cho bệnh nhân đau, nhưng không làm lỏng khớp.

-Bong gân nặng là thương tổn đứt dây chằng . Đứt dây chằng bên trong làm
cho gối không vững.

Chẩn đoán bằng cách khám lâm sàng, người ta thấy dấu hiệu di động
bất thường sang bên ngoài. Cần chú ư không được bỏ quên thương tổn
phối hợp, đặc biệt là dây chằng chéo trước

Bong gân nặng bên trong tức là dây chằng bên trong bị đứt
hoàn toàn

Điều trị đứt dây chằng bên trong gối.

Bong gân nhẹ (không đứt dây chằng bên trong) không nhất thiết cần phải
điều trị bằng bất động . Điều trị bằng các thuốc giảm đau phối hợp với
chống viêm có tác dụng tốt. Tiến triển thông thường sẽ khỏi một cách tự
nhiên và không để lại di chứng.

Bong gân nặng, đứt dây chằng bên trong gối, cần phải bất động từ 4 đến
6 tuần: Có thể dùng bột hay nẹp, tốt hơn cả là dùng đai khớp gối không hoàn
toàn (h́nh bên) , nhờ có hai thanh nhựa cứng nằm ở hai bên khớp, loại bỏ
hoàn toàn động tác di lệch sang hai bên, bảo đảm cho sự liền sẹo tốt của dây
chằng. Nhưng nó vẫn cho phép vận động gấp duỗi, vẫn có thể đi được với
nạng.

_CLB195 suy tầm_

Với bất động có thể tập phục hồi chức năng.

Tiên lượng tốt, thông thường khỏi và không để lại di chứng ǵ.

Vậy th́ chỉ định mổ với đứt dây chằng bên trong rất hiếm, chỉ làm trong
những trường hợp rất nặng
Sụn chêm
Vincent Chassaing
Bác sĩ chỉnh h́nh
Mỗi gối có hai sụn chêm, sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.

ménisque Sụn chêm là một h́nh thái của sụn khớp, nằm giữa xương đùi và
xương chày, chen vào giữa hoàn toàn của hai xương có tác dụng bảo vệ cho
sụn khớp của xương đùi và xương chày. Đóng vai tṛ như một miếng đệm,
làm vững gối, và giảm sóc. Thương tổn sụn chêm đơn thuần không làm cho
gối mất vững nếu như dây chằng c̣n nguyên vẹn. Nhưng nó lại đưa tới thoái
hoá khớp sau này, đặc biệt là trong trường hợp sụn chêm bị lấy đi.

Genou 1

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (19)

Ähnlich wie Genou 1

Ähnlich wie Genou 1 (20)

Mehr von sangbsdk

Mehr von sangbsdk (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Genou 1