Benzodiazepinas en anestesiologia generalidades.pptx
Complicaciones neurologicas por anestesia neuroaxial
1. Complicaciones neurológicas en la
paciente obstétrica sometida a
anestesia neuroaxial.
Junio de 2014
UMAE #23
Monterrey, N.L.
1
FRANCISCO JAVIER MACHUCA
VIGIL
R2 ANESTESIOLOGIA
2. Introducción
1898 Cefalea Postpuncion Dural primer
complicación descrita por August Bier en su
ayudante.
Los eventos deletéreos se relacionan indirectamente
con la técnica anestésica, otros directamente al
procedimiento y otros a los fármacos inyectados.
Las complicaciones en procedimientos neuroaxiales
se presentan en un 0.04% en comparación del 0.3%
en bloqueos nerviosos periféricos.
3. Consideraciones elementales
1980
5%
1990
25%
1996
50%
3
Anestesia
regional
obstétrica en
Francia
25% UK
75% España
En México no
hay datos
precisos
4. 4
La arteria espinal anterior aporta 75% de la
irrigación medular, y el resto está dado por
las arterias espinales posteriores.
5. 5
Figura 39.1. Imagen por
resonancia magnética nuclear
que muestra
neurofibromas intratecales.
Cisneros CR, Segovia GC. Anest
Mex
2004;16;62-63.11.
6. Complicaciones secundarias a la
anestesia neuroaxial
6
Complicaciones
directamente relacionadas
con la anestesia neuroaxial
Atribuidas al
procedimiento
anestésico
Resultantes de los cambios
fisiológicos
producidos por los
fármacos inyectados.
Incidencia de
1/1000 a 1/1 000 000
8. Complicaciones mas graves
8
Muerte por
daño
cerebral
Paraplejía
irreversible
Sobredosis
del anestésico
local
Inyección
intravascular
inadvertida
Descuido
del
anestesiólogo
15. Neurotoxicidad Local
15
Los anestésicos locales tienen diversos
grados de toxicidad cuando son aplicados
directamente sobre los tejidos neurales.
Síndrome
de cauda
equina
Neuropatía
lumbosacr
a
persistente
Dosis
anestésica
s de
lidocaína
intratecal
Irritación
transitoria
de raíces
posteriores
(ITRP)
16. 16
Se recomiendan otros anestésicos locales como drogas alternativas
a lidocaína intratecal como son las dosis bajas de bupivacaína y de
ropivacaína.
El dolor de la ITRP es muy intenso hasta en un tercio de los
pacientes que lo presentan, y desaparece en el transcurso de una
semana, sin dejar secuelas.
El manejo es sintomático, el dolor se puede tratar con opioides
adicionados de analgésicos no narcóticos, las benzodiacepinas son
útiles en los casos con contracción muscular, es importante hacer
comprender al paciente que éste efecto es transitorio y suele
desaparecer al 5o día.
17. Punción de la Duramadre
17
Intencionada
No
intencionada
Factores relacionados:
Edad (extremos de vida -
)
Sexo (mujeres +)
Manejo posterior a punción con aguja Tuohy:
1. Debe de intentarse el bloqueo peridural en otro espacio.
2. Administrar la dosis inicial y las dosis subsecuentes aun
más fraccionadas.
18. Manejo de la Cefalea Postpunción Dural
18
El tratamiento inicial de la CPPD incluye reposo,
hidratación, analgésicos, cafeína, cuando la CPPD persiste
mas allá de 24 h, o es muy intensa, se debe colocar un
parche hemático peridural (estándar de oro).
Parche
hemático
Se recomiendan
10 – 20 ml de
sangre autóloga
1er parche
produce éxito
en 95%
2do parche
produce éxito
en 99%
Procedimiento
eficaz y seguro
desde 1960
Complicaciones:
Dolor lumbar bajo
Dolor radicular
Síndrome lumbovertebral
Síndrome de cauda equina
Irritación meníngea
Hematoma
Fiebre
Neumoencéfalo
Bradicardia transitoria
Convulsiones
19. Complicaciones neurológicas
traumáticas
19
Aguja de bloqueo
Trauma medular
Tx: Esteroides,
analgésicos,
antiepilépticos,
fisioterapia
Radiculopatias
Catéter epidural
Hematoma
peridural
Radiculopatias
Sangrado/Retiro de
catéter
El síndrome de la
cauda equina se
presenta
con trastornos
vesicorrectales, más
paresia e hipoestesia
en las extremidades
inferiores. Los
síntomas son
anestesia en silla de.
montar e
incontinencia y
retención
urinaria, el retorno de
las funciones es lento.
20. Por inyección de aire en el
espacio peridural
20
Saberski et al encontraron en casos revisados de 1966 a 1995 que en
su casuística se mencionan pacientes con neumoencéfalo, compresión
medular y radicular, enfisema subcutáneo, aire en retroperitoneo,
embolismo aéreo, y anestesia o analgesia incompletas.
Cuando se punciona la duramadre y se inyecta aire, este puede migrar
hacia el sistema ventricular y producir neumoencéfalo manifestado por
cefalea, nausea, vomito, convulsiones o hemiparesia.
El manejo de las lesiones por aire inyectado en la cavidad epidural es
conservador, orientado a los síntomas particulares de cada enfermo.
21. Complicaciones neurológicas en
la paciente obstétrica
21
No todas las complicaciones neurológicas se atribuyen a la
anestesia neuroaxial ya que el mismo nacimiento puede asociarse
a daño neurológico por compresión de arterias pélvicas que son
parte del aporte vascular medular o por compresión de algunos
nervios.
Las complicaciones neurológicas más frecuentemente informadas
durante analgesia o anestesia neuroaxial en mujeres con
embarazo de término son la CPPD, dolor lumbar postparto, y
daño de nervios periféricos.
Las lesiones que ocupan espacio en el canal espinal y el
síndrome de arteria espinal anterior son raros.
22. CPPD en la paciente
embarazada
22
Dx diferencial:
Migraña
Trombosis de senos
venosos
Sinusitis
Neumoencéfalo
Parturientas son
población de
riesgo para
CPPD
Incidencia más
elevada se da
cuando el bloqueo se
hace con aguja de
Tuohy 16 o 17
Se presenta entre
el 1er y 2do día
postbloqueo en el
90% de las
pacientes
Signo cardinal es
cefalea occipital
durante el ortostatismo,
la cual cede o
disminuye con
el decúbito dorsal.
23. 23
La CPPD en las embarazadas se da en tres
escenarios diferentes:
a) punción de duramadre no advertida durante intento de anestesia o
analgesia peridural,
b) después de punción subaracnoidea intencionada para anestesia
de operación cesárea
c) posterior a bloqueo combinado subaracnoideo – peridural ya sea
para analgesia obstétrica u operación cesárea.
24. 24
Factores para una mayor incidencia de CPPD.
• Primero, la fuga del LCR a través de la perforación dural producido por
la aguja puede ser severa, junto con el aumento de la presión del LCR,
producida por el esfuerzo del pujido durante el periodo expulsivo.
• Segundo, la deshidratación por ayuno prolongado de líquidos, perdida
sanguínea durante el nacimiento del producto y por incremento en la
diuresis durante el periodo del posparto.
• Tercero, la disminución de la presión abdominal y epidural posterior al
parto, promueve la disminución de las fuerzas que mantenían la presión
intraespinal en forma indirecta elevada por descompresión de los vasos
abdominales.
• Cuarto, el calibre y diseño de la aguja raquídea
26. 26
Otro factor controversial es la dirección
del bisel de la aguja al penetrar la
duramadre. Hasta hace unos cuantos
años se creía que este bisel debería ser
introducido en relación longitudinal a las
fibras durales ya que se tenía la idea de
que estas fibras estaban dispuestas en
forma longitudinal.
Sin embargo, algunos estudios de
microscopía electrónica en animales y en
humanos han desmentido esta idea, y
ahora se sabe que las fibras de colágeno
se agrupan en bandas onduladas que
corren en direcciones longitudinal,
transversal y oblicua.
Figura 39.4. Fotomicrografía electrónica de
duramadre espinal con fibras de colágena en
tres direcciones y célula aracnoidea con
prolongaciones citoplásmicas.
27. Tratamiento de CPPD
27
El parche hemático es el manejo invasivo de elección en aquellas
pacientes con cefalea intensa o en las que no responden al manejo
conservador.
Cuando la CPPD no desaparece con un parche hemático, es
recomendable repetirlo cambiando de espacio.
Se ha recomendado conveniente dejar el catéter epidural en el
espacio subaracnoideo por algunas horas (13 a 19 h) con la idea
de disminuir o evitar la aparición de CPPD, esto ha sido puesto en
duda por otros investigadores que no encontraron diferencias en
comparación con el manejo convencional.
28. Dolor lumbar
28
Frecuente en las embarazadas y puérperas pudiendo llegar a ser
su incidencia hasta del 49%.
Hay múltiples factores que se han involucrado en su mecanismo:
el trabajo de parto, partos prolongados con periodos expulsivos
alargados, posturas anormales, fármacos, hormonas como la
relaxina, la hiperlordosis lumbar propia del embarazo, etc.
El dolor lumbar post bloqueo neuroaxial es una creencia muy
difundida entre los pacientes, pero no se ha comprobado una
relación causa-efecto en las embarazadas.
El manejo del dolor en estas enfermas es el usual para dolor
lumbar bajo.
29. Neuropatías periféricas no
relacionadas con bloqueos
neuroaxiales
Presión de la cabeza fetal en arterias pélvicas que nutren
la medula espinal.
◦ Pie caído, parálisis permanente, síndrome de la arteria
espinal anterior (pérdida de la función motora con
preservación de la vibración y el sentido de la
posición).
29
Presión de la cabeza fetal sobre estructuras nerviosas
periféricas.
◦ Traumatismo al tronco lumbosacro L4-L5
◦ Nervio femoral L2-L4
◦ Nervio cutáneo femoral lateral L2-L3 (meralgia parestesica)
◦ Nervio peroneo común
◦ Neuropatía del obturador L3-L4
(Caída del pie, hipoestesias, parestesias)
30. 30
Daño neural relacionado con la anestesia-analgesia
neuroaxial.
◦ Síndrome de irritación transitoria de las raíces
posteriores.
◦ Traumatismos
Complicaciones poco frecuentes
◦ Hematoma epidural
◦ Absceso epidural
◦ Parálisis o paresias craneales atribuidas a la pérdida de LCR
como la oculomotora, troclear, abducente y auditiva.
◦ Bloqueo del plexo braquial y síndrome de Horner facilitado por
extensión cefálica del anestésico local y/o por una mayor
sensibilidad de las fibras simpáticas preganglionares a los
anestésicos locales.
31. ¿Lípidos intravenosos en el manejo preventivo y en
el tratamiento de toxicidad aguda por anestésicos
locales?
31
En 2003, Weinberg y su grupo publicaron un artículo muy
interesante que podría disminuir la mortalidad secundaria a la
toxicidad aguda de los anestésicos locales.
Extracción del anestésico local de las fibras miocardicas por su
alta afinidad lipidica.
Intralipid 20% bolo de 1.5 ml/kg en 1 minuto, posteriormente 0.25
ml/kg/min en 20 min (repetir bolos o aumentar infusión si no hay
respuesta adecuada).
Es recomendable tener disponibles en los quirófanos uno o dos
frascos de lípidos al 20% ya sea para uso profiláctico o terapéutico
de toxicidad por anestésicos locales.
32. Conclusiones
32
No obstante que la anestesia neuroaxial es muy segura, pueden
ocurrir serios accidentes aún en las manos de expertos.
Las lesiones con daño neurológico permanente y la muerte por
anestesia son los efectos más temidos de las diversas técnicas de
anestesia regional.
Es vital que el anestesiólogo tenga un conocimiento amplio y
actualizado de todas y cada una de las técnicas de anestesia
regional, de la farmacología de las drogas utilizadas, así como
conocer y poder identificar todas las posibles complicaciones
