a

1. Métodos y Técnicas
Anestésicas
1
UMAE #25
CMNN
MONTERREY, NUEVO LEON
Anestesiología Pediátrica
FRANCISCO JAVIER MACHUCA VIGIL
R2 ANESTESIOLOGIA
JUNIO DE 2014

2. Valoración preanestésica
Entrevista preanestésica
• Aproximación tradicional.- Se basa en
historia clínica, exploración física,
exámenes de laboratorio, elabora
diagnósticos.
• Aproximación vertical.- Se enfoca en el
estado funcional y el grado de reserva
de cada sistema orgánico.
2

3. Fines de la entrevista:
1. Plantear las metas
2. Definir los principales problemas clínicos.
3. Analizar la situación.
4. Ponderar posibilidades diagnosticas y terapéuticas.
5. Examinar las posibilidades al alcance.
6. Reevaluar las metas a alcanzar.
7. Repasar la secuencia de estrategia elaborada.
3

4. Datos mas relevantes a evaluar en el paciente pediátrico:
1. Edad, peso, datos personales y antropométricos,
vacunación completa.
2. Antecedentes patológicos no relacionados con la patología
actual. (Infecciones respiratorias, alergias, tendencia a la
hemorragia, fiebre, anemia, diarrea, convulsiones, vómitos,
etc.).
3. Órganos afectados (% afectación).
4. Ingesta de medicamentos.
5. Hábitos alimenticios.
6. Experiencias quirúrgicas previas.
4

5. 5

6. Examen físico
Tipo de respiración, malformaciones anatómicas, auscultación
de campos pulmonares.
Tono de voz o llanto, estado dental.
Evaluación cardiológica (T/A, FC), presencia de arritmias y/o
soplos.
Semiología abdominal.
Temperatura corporal.
Edemas.
Accesos vasculares
6

7. Exámenes complementarios
 Hemoglobina.- Hto 25 – 30% limite aceptable.
Cote y Benumof consideran como único
examen necesario en pacientes ASA I en
cirugía ambulatoria.
 EKG .- Útil para observar arritmias,
marcapasos aberrantes, hipertrofia de
cavidades.
 Estudios de coagulación.- Tp (min 40%), TTP
(>50” valorar riesgo beneficio), en cirugía
electiva.
 Plaquetas.- Aceptable un mínimo de 65,000.
7

8. Exámenes complementarios
 Rx Torax.- Útil en cardiopatías congénitas,
neumopatías agudas y crónicas.
 CPK.- Indica lesión o estrés en corazón
cerebro o musculo esquelético, valor normal
de 5 – 120 U.
Niveles superiores se pueden observar en
ataque cardiaco, convulsiones, miocarditis,
delirium tremens, dermatomiositis, shock
eléctrico, distrofias musculares, etc.
8

9. El niño diabético
• Valores normales de glucemia en pediatría son de
70 – 120 mg/dL.
• Se recomienda el ingreso del paciente 48-72 hrs
antes del procedimiento.
• Son recomendables cifras entre 120-180 mg/dL,
>200 mg/dL interfieren con cicatrización,
quiomiotaxis, opsonizacion, fagocitosis de
leucocitos.
• El descontrol crónico conlleva el riesgo de
nefropatía, neuropatía, cardiopatía,
microangiopatia, trastornos electrolíticos.
9

10. El niño diabético
• Para valorar descontrol metabólico crónico
solicitar HbA1c y ésta no debe ser >10 %.
• En buen control se podrá administrar la totalidad
o la mitad de la dosis de INPH SC (1er pico 1-2
hrs, 2do pico 9-13 hrs) la mañana previa a la
cirugía.
• Dosis perioperatorias solo se administraran en
caso de >200 mg/dL.
• 1 U de IHR disminuye 30 mg/dL.
• Se recomiendan 5mg/kg/min de glucosa durante
la cirugía para prevenir hipoglucemia.
10

11. Valoración de la vía aérea
Anamnesis y Exploración
Interrogar datos de alteraciones en la
via aérea como infecciones,
traumatismos, radiaciones,
alteraciones anatómicas, tos,
ronquidos, apnea del sueño.
Practicar el Examen Físico con el
paciente sentado, de frente, con la
boca abierta y cerrada.
11

12. Datos útiles que alertan intubación
difícil:
1) Cuello corto.
2) Obesidad.
3) Prognatismo y retrognatismo.
4) Limitación de apertura oral (<35 mm).
5) Implantación baja de las orejas.
12

13. 13

14. Ayuno
14

15. Premedicación
Cuatro aspectos fundamentales:
 Ansiolisis
 Disminución de riesgo de
complicaciones por contenido gástrico.
 Bloqueo neurovegetativo.
 Analgesia
15

16. Ansiolisis
Midazolam
16

17. Ketamina
1. IV.- 0.5 – 1 mg/kg inicio 1 – 2 min
2. VO.- 5 – 15 mg/kg inicio 10 – 15 min
Difenhidramina
1. IV.- 0.2 – 0.5 mg/kg inicio 5 – 10 min
17

18. Disminución de complicaciones por
contenido gástrico
1. Citrato de Sodio (antiácido no particulado).-
Dosis vo 0.5 cc/kg 15 – 30 min antes de la
inducción.
2. Ranitidina .- 1 mg/kg iv 30 min antes
3. Omeprazol.- 0.4-0.8 mg/kg iv 30 min antes
4. Metoclopramida.- 0.15 mg/kg iv 30 min
antes
18

19. Bloqueo neurovegetativo
1. Atropina.- 10 – 20 mcg/kg iv inicio 30-
60 seg con duración de 45-60 min.
2. Glicopirrolato.- 0.1- 0.2 mg/kg iv
Analgésicos
Utilizar el que mas se adecue al
paciente.
19

20. Pacientes en tratamiento
medico antes de la
intervención.
20

21. 21

22. 22
Pacientes en tratamiento con
esteroides.

23. TECNICAS DE INDUCCION

24. INDUCCION INHALADA
• Es la forma de
induccion mas común
en los niños.
• La induccion inhalatoria
con ventilacion
espontanea ofrece las
mayores ventajas en
niños con via aerea
dificil. Esta tecnica
permite colocae un
acceso venoso y
realizar la intubacion en
condiciones
controladas.

25. • Paladino menciona que
para que esta tecnica sea
segura y exitosa se
requiere de tiempo.
Adecuando los aumentos
de concentracion de los
halogenados. 0.5% de
halotano y 1% de
sevofluorano cada 5 a 10
ventilaciones.
• Cuando el niño no se
puede acostar o insiste en
esta sentado, se puede
realizar la induccion con el
niño sentado con su
espalda apoyada en el
pecho del anestesiologo

26. • Coté nos dice que se debe acercar
lentamente la mascarilla facial hacia la
cara hasta producir un sello hermetico,
esto purgando previamente el ciruito con
N2O y oxigeno, posteriormente se
introducira el halogenado a su maxima
concentracion, en el caso del
sevofluorano al 8%.
• Esta tecnica es atraumatica y le evita al
niño la ansiedad del ambiente extraño
del quirofano.

27. • DESVENTAJAS
• Sensacion desagradable de la aplicación
de la mascara
• Olor desagradable de algunos agentes
inhalados.
• Mayor tiempo requerido paa obtener un
buen plano anestesico
• Necesidad de mantener manualmente la
via aerea permeable
• Perdida de los reflejos protectores.

28. INDUCCION ENDOVENOSA
• Usualmente reservada para niños
mayores, aquellos que son portadores
de un cateter endovenoso, pacientes
con inestabilidad hemodinamica,
aquellos que requieren induccion de
secuencia rapida.
• Debe ser evitada en aquellos con
probable intubacion dificil.
• En todos los casos debe respetarse los
tiempos de latencia de los relajantes
musculares y de los opioides.

29. • Tiopental. Dosis en niños no
premedicados 5 a 6 mg/kg, los
neonatos requieren dosis menores 3 a
4 mg/kg. La vida media de eliminacion
es 15 horas.
• Propofol: El mas utilizado. Rango de
dosis entre 2.5 y 3.5 mg/kg, en niños
no premedicados se requieren dosis
mayores. Tiene baja incidencia de
problemas respiratorios asociados a la
induccion.

30. INDUCCION INTRAMUSCULAR
No es una via preferida, pero hay
ocasiones cuando esta via tal vez este
indicada como niños poco coperativos
o adolecentes que se rehusan a la
sedación.
Ketamina intramuscular es muy util en
estos casos por su bajo volumen a ser
inyectado.

31. INDUCCION RECTAL
• Ideal para niños extremadamente
asustados quienes rechazan otras
formas de induccion.
• No recomendable para niños con
peso mayor a 20 kg.
• Methohexital, tiopental y midazolam
han sido estudiados para este uso.
• Tiopental 30 a 40 mg/kg, methohexital
20 a 25 mg/kg, midazolam 1mg/kg y
ketamina 5 mg/kg

32. INDUCCION DE SECUENCIA
RAPIDA
Tras establecer un acceso venoso al
niño se le administra 0.02mg/kg de
atropina y se procede a la
desnitrogenización con oxigeno al
100%.
Premedicacion con midazolam 0.05 a
0.1 mg/kg.
Importante preoxigenar al niño para
evitar la presion positiva previo a la
intubación.

33. Induccion con propofol 3 a 4 mg/kg.
Tiopental 5 a 6 ,g/kg, ketamina 1 a 2
mg/kg.
Relajacion muscular con rocuronio a
dosis de 1.2 mg/kg nos otorga
condiciones de intubacion a los 30
segundos.
La maniobra de sellick debe ser
realizada conforme se va realizando la
inducción.

34. CIRCUITOS ANESTESICOS

35. SISTEM
A
Sistemas anestesicos
FLUJ
O
REINHALCI
ON
ABSORBED
OR CO2
BOLSA
RESERVO
RIO
ACCES
O ATM
INSP
ACCESO
ATM
ESP
ABIERT
O
NEGATIVA
PARCIAL
NO NO SI SI
SEMI
ABIERT
O
VM NEGATIVA
TOTAL
NO SI /
OPCION
SI SI
SEMI
CERRA
2/3
VM
POSITIVA
PARCIAL
SI SI NO SI
CERRA VT POSITIVA
TOTAL
SI SI NO NO

36. CIRCUITO ANESTESICO
Conjunto de elementos que permite la
conducciòn de gases y/o vapores
anestesicos. Terminando en un
intercambio de gases.
Correcta administraciòn de gases
Aportar mezcla adecuada de O2 (flujo
adecuado)
Adecuada eliminaciòn de CO2

37. SISTEMA MAPLESON
1954-Cinco sistemas semicerrados de
anestesia, designados con letras de
A-E.
1975-Willis describio el sistema F

38. MAPLESON A O MAGILL
Valvula de
sobrepresion,cerca
a la mascarilla
(espiratoria)
Entra el FGF lejos
del paciente
Bolsa reservorio
brazo aferente

40. MAPLESON B-C (WATERS-to and
fro)
Valvula cerca a
mascara
FGF entra cerca al
paciente
Bolsa reservorio
extremo ciego
- Acumula gas
fresco, gas alveolar
y del espacio
muerto

41. MAPLESON D-E
Reservorio
eferente
FGF cerca a
paciente
Exceso de gas se
libera por extremo
opuesto del circuito
Valvula espiratoria
cerca a bolsa
reservorio

42. CIRCUITO BAIN-D
Permite cierta
conservaciòn decalor y
humedad
Valvula espiratoria lejos del
paciente
FGF fluye a traves de tubo
estrecho, en el tubo
corrugado
V: E-C
Evitar reinhalacion 2,5
veces la ventilacion X min

43. CIRCUITO DE BAIN
VENTAJAS
◦ LIGERO , REUTILIZABLE, FACIL
◦ LOS GASES EXHALADOS DAN
CALOR GASES FRESCOS
INHALADOS
◦ MINIMA RESISTENCIA Y ESPACIO
MUERTO
RIESGOS
◦ DESCONEXION
◦ ACODAMIENTO MANGUERA
INTERNA
◦ HIPERCAPNIA
◦ HIPOXEMIA
VALORACION DE LA INTEGRIDAD
CIRCUITO

44. CIRCUITO DE BAIN
PEDIATRIA – ADULTOS
EVITAR LA RH
◦ 200 CC /K PESO < 10 KG
◦ 3.5 LT/MIN PESO 10 – 35 KG
◦ 100 CC K > PESO 35 KG
◦ 150 CC / KG PARA VENTILACION CONTROLADA
EN CUALQUIER EDAD

46. La cantidad de CO2 reinhalado
asociado a cada sistema es
multifactorial y depende de:
- FGF
- Ventilacion minuto
- Forma de ventilaciòn
- Frecuencia respiratoria
- Volumen corriente
- Proporcion inspiraciòn/espiraciòn
- Volumen bolsa respiratoria
- Ventilaciòn con mascarilla/tubo endotraqueal

47. SISTEMAS CIRCULARES
Salida de gas
comun a pieza en
Y
Evita reinhalacion
de CO2
Semiabierto-
Cerrado o
semicerrado (FGF)
Valvulas
inspiratorias y
espiratorias: flujo
unidireccional

48. VENTAJAS:
- Concentraciòn inspirada constante
- Calor y humedad
- Previene contaminaciòn ambiental
- Facilidad de cambiar a sistema
semicerrado, semiabierto o cerrado de
acuerdo al FGF
- Menor consumo

50. MANEJO DE LA VIA AEREA

51. Evaluación y planificación
Valoración
preoperatoria
Historia clínica
IRA
Respiración nasal
Episodios de CRUP o
estridor
Asma
Alergias
Asp. de cuerpos extraños
Posición en la que
duerme
Examen físico Caract. De macizo facial y
cara

52. No existe un factor anatómico que
pueda predecir de forma ind. La
posibilidad de dificultades durante la
intubación.
Mallampati
Distancia mento – tiroidea

53. La vía aérea pediátrica es mas fácil de
manejar que la de los adultos.
Facil inducción
Ventilación espontanea
Dificil el “no puedo
intubar/no puedo ventilar”

54. Diferencias anatómicas y
fisiológicas
Lengua.- Grande en comparación a la cavidad oral
Estructuras laríngeas.- Al nacer en posición
cefálica respecto a la columna cervical en comparación
con el adulto.
Epiglotis.- En forma de U, mas firma y alargada que
en los adultos
Cuerdas vocales.- Eje oblicuo hacia abajo y
adelante
Cuerdas falsas.- Actúan como compuertas
evitando el escape de aire del sist. Respiratorio inf.
Cuerdas verdaderas.- Válvulas
unidireccionales, evitan el flujo de aire hacia la tráquea
y los pulmones. Soportan presiones de hasta 140
mmHg desde el exterior.

55. La angulación de las cuerdas vocales y las estrecheces
subglóticas desaparecen con el desarrollo de los cartílagos
cricoides y tiroides  8-12 años de edad.
La tráquea.- Angulada hacia atrás y abajo --- adulto
recta hacia abajo. En el neonato longitud 4-5 cm.

56. Fisiología de la vía aérea
pediátrica
El reflejo de cierre de la glotis es el más
importante en la protección de la laringe.
El espasmo de glotis aparece con mayor
frecuencia en pacientes bien ventilados y
posterior a este las cuerdas se abren
espontáneamente a medida que aumenta la
hipoxia y la hipercapnia.

57. Neonatos.- Respiradores nasales
exclusivos
Habilidad para la ventilación bucal
relacionada con la edad.- 2 a 6 meses.
Estridor inspiratorio .- Diagnostico de
obstrucción extratorácica (alta)
Estridor espiratorio .- Obstrucciones
intratóracicas (bajas)

58. Selección de la medida del
TOT
EDAD DIAMETRO INTERNO (MM)
Prematuro 2.5
Recién nacido 3
6 meses – 1 año 3.5 - 4
1-2 años 4-5
Mayores de 2 años Edad (años) + 16 /4
El tamaño del dedo meñique del paciente
En menores de 10 años ---- tubos sin manguito (Evitar
compresión de la mucosa y edema postextubación)

59. El largo de la tráquea es variable en
función del desarrollo
Entre los 3 meses y el año, si la marca de 10 cm en
el TOT se encuentra a nivel de la encía la punta del
tubo se encuentra sobre la carina
En niños de 2 años 12 cm es adecuado.
En mayores de esta edad:
[Edad (años) : 2] + 12 [Peso (kg) : 5 ]
+ 12

60. Longitud traqueal, según edad
EDAD DISTANCIA EN CM
Prematuro 8
Neonato 10
1 año 11
1 – 3 años 12
5 años 14
10 años 16

61. Técnica anestésica
La mayor parte de
los pacientes con
problemas en la vía
aérea no son
candidatos para el
uso de
premedicación.
Inducción
inhalatoria con
ventilación
espontanea ofrece
las mayores
ventajas.
Aumentos del 1%
en sevorane cada
5 a 10
ventilaciones (pac.
Sin patología
cardiorespitaroria)

62. La
instrumentación
prematura de la
vía aérea puede
desencadenar
complicaciones
como
laringoespasmo,
broncoespasmo
o tos.
La laringoscopia
puede realizarse
en ventilación
espontanea

63. Inducción endovenosa
En todas la edades
Respetar tiempo de latencia
Evitar en vía aérea difícil
Dosis extras de propofol 30 a 60 min antes de la laringoscopia
Rocuronio permite la intubación en 45 – 60 seg
Presión positiva -> regurgitación -> esfínteres esofágicos complacientes a
presiones de 15 – 20 cmH2O
Presión en cartílago cricoides. Insuflación de hasta 40 cmH2O, 25 con
pacientes relajados.

64. Posición para la intubación
Mayores de 5 años.- Posición de olfateo
Menores de 5 años.- No hay diferencia
 laringe cefálica no hay articulaciones
intervertebrales debajo para flexionar 
mejor hacer presión sobre la laringe para
visualizar la glotis.
En menores de 6 mese y RN.-
Innecesario levantar la cabeza pues es
proporcionalmente mayor que el tronco
 extender la cabeza de la articulación
atlantooccipital

65. La extubación
Permitir el aporte e intercambio de
oxigeno, mantener permeable y
proteger la vía aérea, aun cuando la
extubación haya sido fallida

66. *Ventilación
espontanea con
frecuencia normal
para la edad
*Sin obstrucción
mecánica.
*PIMx 15 – 25
cmH2O
*Patrón ventilatorio
regular y normal.
VC 5-8 ml/kg
*Estabilidad
hemodinámica.
CO2 40 – 45 mmHg
*Con N2O espirado
menor al 5%
*Sat de O2, 97 –
100%
*Recuperación
completa del
bloqueo
neuromuscular
*Reflejos protectores
presentes

67. Complicaciones asociadas a la
extubación
Hipoventilación
Epistaxis
Aspiración
Laringoespasmo
Aumento de la presión intraocular
Aumento de la PIC
Tos, mordedura del tubo
Hipertensión, taquiarritmias, bradiarritmias
Trauma laríngeo o traqueal
Dificultad para movilizar el tubo
Edema subglótico ESPE
Parálisis de cuerdas vocales
Incompetencia glótica
Colapso traqueal
Edema agudo de pulmón

68. Factores que se asocian con la
aparición de ESPE
Edad: Entre 1 –
3a
Tamaño del tubo
Intubación
traumatica
Cirugía de cabeza
y cuello
Cambios de la
posición de la
cabeza con el
paciente intubado
Historia previa de
CRUP
Trisomia 21

69. Causas que con mas frecuencia
producen laringoespasmo:
Inadecuado
plano
anestésico
Estimulación
mecánica
con
sustancias
endógenas
Reflejos por
dilatación del
esfínter anal,
del canal
cervical, etc.
Infección
respiratoria

70. Situaciones de alto riesgo de
extubación
Falta de pérdida de aire peritubo.- Las causas
pueden ser: intubación prolongada, epiglotitis, crup
viral, epidermolisis bulosa, edema angioneurotico.
Trauma maxilofacial.- La obstrucción de la vía aerea
es la principal causa de mortalidad  Fijación del
maxilar parte de la terapeutica, se requiere
intubación nasal o traqueotomía.

71. 71

72. BIBLIOGRAFIA
1. Miller. R, Eriksson L. Miller s Anesthesia. Ediciòn 7ma. Elsevier.
2010. Sistemas de administraciòn de los anestesicos inhalatorios.
Capitulo 15 Pag 433-4
2. COTE
3. PALADINO.