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CASO CLÍNICO
Varón de 84 años, que ingresa por
insuficiencia cardiaca congestiva
Dr. Luis Manzano Espinosa
Hospital Universitario Ramón y Cajal
• Exfumador.
• DM tipo 2 (15 años).
• Hipercolesterolemia (10 años).
• IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no
susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo
(6 meses) sin cambios. FE 35%.
• Ingresos repetidos por IC.
• EPOC estadio II.
• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.
ANTECEDENTES
Varón de 84 años
SITUACIÓN BASAL
• IAVD
• Vive con su esposa con buen apoyo social
• CF III. Apenas sale de su domicilio.
• Facultades mentales normales
MEDICACIÓN
• Furosemida, 160 mg/día
• Nebivolol, 1,25 mg/día
• Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana
• AAS, 100 mg/ día
• Atorvastatina, 40 mg/día
• Insulina glargina, 25 U/día
• Tiotropio, 1 inh/día
A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se
retiró enalapril, que tomaba previamente.
Hª ACTUAL
• Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en
MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución
• No dolor torácico
• No fiebre ni clínica de infección respiratoria
• No cambios en el tratamiento
EXAMEN FÍSICO
• Consciente y orientado
• Marcado incremento del trabajo respiratorio
• Sat O2 83%.
• PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm,
• Ingurgitación yugular
• AP: crepitantes diseminados en ambos campos,
espiración prolongada
• AC: soplo sistólico politópico II-III/IV
• Edema hasta rodillas en MMII
EXPLORACIONES ANALÍTICAS
• Hemograma: Hb 11,2 g/dl.
• Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l
K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.
• GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32
• BNP 1600 pg/ml
• Troponina T normal
• Perfil férrico: normal
• Hormonas tiroideas: normales
ELECTROCARDIOGRAMA
RX DE TÓRAX
MANEJO DURANTE EL INGRESO
• Oxigenoterapia
• Diuréticos de asa a altas dosis
• Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min)
• Ipratropio en aerosoles
• Prednisona 30 mg/día, pauta corta
• Insulina glargina con bolos de I. rápida
• Mejoría sintomática progresiva
• Pérdida de 8 Kg en 6 días
SITUACIÓN AL ALTA
• Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,
• FC 85 lpm, Sat O2 92%
• Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l
• BNP 900 pg/ml
• Ausencia de signos Rx de IC
• Ecocardiograma: FE 37%
• Furosemida, 120 mg/día
• Resto de tratamiento de base
• Alta y derivación a la UICARV*
*Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular
Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant.
enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari.
ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5,
Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina,
seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.
1. ¿Existe contraindicación para IECA?
2. ¿Están contraindicados los BB?
3. ¿Asociaría espironolactona?
4. ¿Podría ser útil la ivabradina?
1. ¿Existe contraindicación para IECA?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* La hipotensión asintomática no es contraindicación
(las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA)
* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5
Deben introducirse de manera progresiva y secuencial
2. ¿Están contraindicados los BB?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA,
probablemente sea muy difícil incrementar la dosis
* La EPOC no es contraindicación de BB
3. ¿Podría ser útil la ivabradina?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
SÍ
• ICC clase II-IV
• Disfunción sistólica
• Ritmo sinusal
• Fc > 75 lpm
• No reduce la presión arterial
• No altera la función renal
4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal
TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día
• Se añadió perindopril 2 mg/día
• Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l
• PA 95/58 mmHg
• Fc 83 lpm
Monitorización
TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas
• Se suspendió digoxina
• Creat 2,2 mg/dl
• PA 102/54 mmHg
• Fc 72 lpm
Monitorización
Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con
reducción de la Fc a 63 lpm.
SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA
• Perindopril 2 mg/día
• Nebivolol 1,25 mg/día
• Ivabradina 5 mg/12 horas
• Furosemida 80 mg/día
• ICC clase II
• Actividad extradomiciliaria
• Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l
• BNP 525 pg/ml
• Fc > 63 lpm, PA 105/65
EXPERIENCIA DEL CASO
• La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática
no es contraindicación para el uso de IECAs
• Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC
• Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la
ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente
indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial,
por contraindicación o intolerancia de los BB.
El tratamiento de la IC requiere
un seguimiento estrecho

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  • 1. CASO CLÍNICO Varón de 84 años, que ingresa por insuficiencia cardiaca congestiva Dr. Luis Manzano Espinosa Hospital Universitario Ramón y Cajal
  • 2. • Exfumador. • DM tipo 2 (15 años). • Hipercolesterolemia (10 años). • IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo (6 meses) sin cambios. FE 35%. • Ingresos repetidos por IC. • EPOC estadio II. • Enfermedad renal crónica estadio III-IV. ANTECEDENTES Varón de 84 años
  • 3. SITUACIÓN BASAL • IAVD • Vive con su esposa con buen apoyo social • CF III. Apenas sale de su domicilio. • Facultades mentales normales
  • 4. MEDICACIÓN • Furosemida, 160 mg/día • Nebivolol, 1,25 mg/día • Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana • AAS, 100 mg/ día • Atorvastatina, 40 mg/día • Insulina glargina, 25 U/día • Tiotropio, 1 inh/día A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se retiró enalapril, que tomaba previamente.
  • 5. Hª ACTUAL • Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución • No dolor torácico • No fiebre ni clínica de infección respiratoria • No cambios en el tratamiento
  • 6. EXAMEN FÍSICO • Consciente y orientado • Marcado incremento del trabajo respiratorio • Sat O2 83%. • PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm, • Ingurgitación yugular • AP: crepitantes diseminados en ambos campos, espiración prolongada • AC: soplo sistólico politópico II-III/IV • Edema hasta rodillas en MMII
  • 7. EXPLORACIONES ANALÍTICAS • Hemograma: Hb 11,2 g/dl. • Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl. • GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32 • BNP 1600 pg/ml • Troponina T normal • Perfil férrico: normal • Hormonas tiroideas: normales
  • 10. MANEJO DURANTE EL INGRESO • Oxigenoterapia • Diuréticos de asa a altas dosis • Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min) • Ipratropio en aerosoles • Prednisona 30 mg/día, pauta corta • Insulina glargina con bolos de I. rápida • Mejoría sintomática progresiva • Pérdida de 8 Kg en 6 días
  • 11. SITUACIÓN AL ALTA • Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg, • FC 85 lpm, Sat O2 92% • Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l • BNP 900 pg/ml • Ausencia de signos Rx de IC • Ecocardiograma: FE 37% • Furosemida, 120 mg/día • Resto de tratamiento de base • Alta y derivación a la UICARV* *Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular
  • 12. Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant. enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari. ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5, Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina, seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio. 1. ¿Existe contraindicación para IECA? 2. ¿Están contraindicados los BB? 3. ¿Asociaría espironolactona? 4. ¿Podría ser útil la ivabradina?
  • 13. 1. ¿Existe contraindicación para IECA? MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO NO * La hipotensión asintomática no es contraindicación (las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA) * Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5 Deben introducirse de manera progresiva y secuencial
  • 14. 2. ¿Están contraindicados los BB? MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO NO No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA, probablemente sea muy difícil incrementar la dosis * La EPOC no es contraindicación de BB
  • 15. 3. ¿Podría ser útil la ivabradina? MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO SÍ • ICC clase II-IV • Disfunción sistólica • Ritmo sinusal • Fc > 75 lpm • No reduce la presión arterial • No altera la función renal
  • 16. 4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona? MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO NO * Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal
  • 17. TRATAMIENTO EN LA UICARV • Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día • Se añadió perindopril 2 mg/día • Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l • PA 95/58 mmHg • Fc 83 lpm Monitorización
  • 18. TRATAMIENTO EN LA UICARV • Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas • Se suspendió digoxina • Creat 2,2 mg/dl • PA 102/54 mmHg • Fc 72 lpm Monitorización Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con reducción de la Fc a 63 lpm.
  • 19. SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA • Perindopril 2 mg/día • Nebivolol 1,25 mg/día • Ivabradina 5 mg/12 horas • Furosemida 80 mg/día • ICC clase II • Actividad extradomiciliaria • Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l • BNP 525 pg/ml • Fc > 63 lpm, PA 105/65
  • 20. EXPERIENCIA DEL CASO • La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática no es contraindicación para el uso de IECAs • Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC • Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial, por contraindicación o intolerancia de los BB. El tratamiento de la IC requiere un seguimiento estrecho