Este documento describe diferentes aspectos relacionados con el cuidado de la mujer hospitalizada con problemas de salud en el puerperio y/o ginecológicos. Describe los diferentes tipos de parto, el puerperio, las hemorragias en el puerperio incluyendo sus causas y tipos, la prevención, el diagnóstico y los cuidados de enfermería. Cubre temas como la atonía uterina, desgarros, inversión uterina, retención placentaria, entre otros.

1. CUIDADO A LA MUJER
HOSPITALIZADA CON PROBLEMAS
DE SALUD EN EL PUERPERIO Y/O
GINECOLÓGICOS
Facultad de Enfermería
Escuela Académico Profesional de Enfermería

2. Es un momento muy especial en la vida de cualquier
mujer.
El parto
tipos
Según el tiempo de gestación:
Parto de término: es el que ocurre entre las 37 y 42 sem. de
gestación.
Parto pretérmino: es el que ocurre entre las 28 y las 37 sem.de
gestación.
Parto postérmino: cuando el parto ocurre después de las 42 sem.
de gestación.

3. Según el comienzo:
Parto espontáneo: cuando el feto presenta diversas variedades de
presentación, diferentes a la vértice y no es necesario realizar maniobras
quirúrgicas para su expulsión.
Parto inducido-estimulado: cuando es necesario inducir las contracciones
del trabajo del parto mediante medicación exógena.
Según la finalización:
Parto eutócico: es el parto normal
Parto distócico: cuando se necesitan maniobras o intervenciones
quirúrgicas para la finalización del parto.

4. PUERPERIO
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen
al parto. Es comprensible que su duración sea imprecisa, pero la
mayoría de los especialistas considera un lapso de cuatro a seis
semanas.
En el puerperio se generan varios cambios: tanto fisiológicos, endocrinos
y anatómicos, de todas formas las madres no debe preocuparse debido a
que los mismos desaparecerán poco a poco.
. Se trata de un período muy importante, ya que es el tiempo de
aparición de los factores que encabezan las causas de mortalidad
materna, como las hemorragias posparto, entre otras. Por ello, se
acostumbra durante el puerperio tener controlados los parámetros
vitales y la pérdida de sangre maternos
(Cunningham F, 2005).

6. Según la definición tradicional, contempla una pérdida
de sangre superior a 500 ml para un parto vaginal y 1
000 ml para una cesárea
HEMORRAGIA EN EL PUERPERIO
Puede producir un cuadro de necrosis hipofisaria postparto por
depresión brusca de volumen que cursa con hipogalactia,
amenorrea, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y disminución
del vello pubiano y axilar y que recibe el nombre de Síndrome de
Sheehan.
Pérdidas hemáticas excesivas (más 500-700 ml en el
caso de parto vaginal y más de 1 l en el caso de
cesárea) desde el final del alumbramiento hasta el final
del puerperio.
Según, (Lowdermilk, 1997). Y (Manual AMIR,

7. Tipos de
hemorragias
Hemorragia Precoz (Antes de 24
horas):
ATONIA UTERINA
Se produce porque el miometrio no se contrae causando una
hemorragia abundante al comprimir el fondo uterino
Son pérdidas sanguíneas en cantidad mayor de 500 ml que
aparecen en el puerperio inmediato durante las primeras 24 horas
después del parto y ocurren entre el 5 % de los partos.
El flujo de sangre puede ser lento
Al mismo tiempo la puérpera puede presentar el cuadro del shock
hemorrágico: palidez, sudoración, polipnea,hipotensión y
taquicardia, los que pueden alcanzar grados extremos.
Tratamiento
medico
Sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitócica y
de metilergovasina. Si no cede se realiza un
taponamiento uterino, transfusión de expansores de
plasma, ligadura de las arterias hipogástricas o
histerectomía en último recurso
AMIR, 2006

8. Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):
Desgarro del canal del parto
Los factores que influyen sobre las causas de la incidencia
de los desgarros obstétricos del tracto genital inferior
comprenden varias situaciones: parto intervenido, parto
espontáneo mal controlado o séptico, anomalías congénitas
de los tejidos blandos maternos, pelvis contraída, tamaño,
presentación y posición anormales del feto
Tratamiento
medico Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal
que inhibe la hemorragia por comprensión
fórceps (Ridgeway,
1995).

9. Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):
Inversión uterina
es una complicación potencialmente mortal que puede
aparecer justo después de la separación placentaria o
durante el posparto. es una complicación potencialmente
mortal que puede aparecer justo después de la separación
placentaria o durante el posparto
Tratamiento
medico
La inversión uterina requiere un reconocimiento
precoz, la reintroducción del útero en la cavidad
pélvica y la corrección de los problemas clínicos
asociados. Si los intentos por introducir el útero no
tiene éxito inmediato, puede ser necesario
administrar agentes tocolíticos o inducir la
anestesia general. El shock hemorrágico puede
aparecer de inmediato si no se reconoce cuando
antes la inversiónc
(Wendell, Cook, 1995

10. Hemorragia Precoz (Antes de 24 horas):
Restos Placentarios
Su presencia es más frecuente en placentas con algún grado
de acretismo, pero también puede verse en el caso de
placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz
del cuello uterino antes de haberse producido el
alumbramiento.
Tratamiento
medico
Si el acretismo es parcial o en el caso de
cotiledones aberrantes o retención de placenta se
realiza extracción, legrado y posteriormente goteo
oxitócico. Si el acretismo es total se realiza una
histerectomía hemorragia tardía

11. Hemorragia puerperal tardía(Antes de 24 horas-6semanas
del parto):
Retención de restos
placentarios
Se diagnostica por la
exploración (cuello
entreabierto con útero
subinvolucionado).
Retención de placenta no adherida:
• La placenta normal se desprende con la
primera o segunda contracción pos parto,
si no se ha expulsado en los 30 minutos
que siguen al parto, intentaran retirarle
manualmente
Retención de placenta adherida:
• resulta de la implantación del cigoto en
una zona de endometrio defectuoso. El
músculo uterino está expuesto y el
trofoblasto y las vellosidades coránicas
invaden el miometrio. No hay zona de
separación entre la placenta y la decidua
tratamiento
muestra una cavidad vacía, se administra oxitocina,
ergonovina, metilergonovina o un análogo de
prostaglandinas. Se agregan antimicrobianos si se
sospecha infección uterina

12. Hemorragia puerperal tardía(Antes de 24 horas-6semanas
del parto):
Subinvolución uterina
se observa epitelización deficiente e incompleta en el área
de inserción placentaria, la cual origina la permanencia de
vasos sanguíneos abiertos
tratamiento
• El tratamiento hormonal a base de estrógenos y
progesterona puede ser efectivo en la mayor
parte de los casos, al estimular la proliferación y
cambio secretorio de la basal endometrial

13. tipos de hemorragias
Retención placentaria
Retención de restos placentarios
Atonía uterina: es la incapacidad del útero para
contraerse y puede conllevar a sangrado continuo. La
retención de tejido placentario puede causar una atonía
uterina.
Desgarros de partes blandas del canal del parto:
perineovaginales, cervicales y uterina (ruptura uterina).
Desgarros de canal de parto:
Hematomas perineovaginales
Inercia uterina
Rotura uterina
Inversión uterina
Coagulopatías: ocurren cuando hay un fallo en la
coagulación lo que puede predisponer a sangrados
constantes.

14. Causas de hemorragia en el parto post parto
inmediato:
Retención de restos placentarios
Subinvolución uterina
Subinvolución del sitio de implantación placentaria
Retorno anormal de la regla
Infección
Endometritis puerperal
Deprivación de hormonas inyectadas durante el parto o
puerperio
Subinvolución del sitio de implantación placentaria
Restos ovulares
Coriocarcinoma

15. Pacientes con riesgo
Trabajo de parto prolongado
Infección Ovular y Corioamnionitis
Preeclampsia-eclampsia
Partos instrumentales o quirúrgicos
Embarazo gemelar o sobredistensión uterina por polihidroamnios,
macrosomía fetal y otros.
Complicaciones
Complicaciones hemorrágicas
Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o
histerectomía
Acretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino o ligadura art.
hipogástricas.
Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día)

16.  Educación sexual y en paternidad responsable en todos los
niveles del sistema educativo y a la población adulta.
 Evitar la gran multiparidad y el aborto por embarazo no
deseado mediante el uso de métodos anticonceptivos.
 Recomendar la maternidad entre los 20 y los 34 años con
intervalos no menores de 2 a 3 años y no mayores de 5.
 Tener registrada y portar tarjeta con el grupo sanguíneo y
factor RH.
 Nutrición adecuada y prevención de anemia controlando
periódicamente la hemoglobina y/o hematocrito.
 Divulgar entre la población información con relación a los
factores de riesgo, a los condicionantes y desencadenantes de
la hemorragia del puerperio inmediato.
PREVENCIÓN

17. Diagnóstico
 Déficit del volumen de líquidos (inmediato) r/c pérdida excesiva de sangre
secundaria a atonía uterina.
 Déficit del volumen de líquidos (tardío) r/c pérdida excesiva de sangre secundaria a
retención de placenta.
 Riesgo de infección r/c pérdida excesiva de sangre; coágulos o restos placentarios;
manipulación quirúrgica
 Alteración de la perfusión tisular periférica R/C exceso de pérdida de sangre y su
derivación hacia la circulación central.
 Deterioro de integridad muscular: atonía uterina R/C distensión excesiva de cavidad
uterina
 Riesgo de shock y taquicardia R/C hipovolemia, déficit sanguíneo generado
durante el puerperio.
 Riesgo de lesión de la madre R/C intento de extracción manual de la placenta
retenida; administración de productos de la sangre; procedimientos quirúrgicos.

18. Déficit de volumen de líquidos post parto (hemorragia) R/C
pérdida excesiva de sangre secundario a la atonia.
Riesgo de shock y taquicardia R/C hipovolemia, déficit
sanguíneo generado durante el puerperio.
Riesgo de infección r/c pérdida excesiva de sangre; coágulos o
restos placentarios; manipulación quirúrgica
.
Déficit del volumen de líquidos (tardío) r/c pérdida excesiva de
sangre secundaria a retención de placenta
Diagnósticos de Enfermería

19. Cuidados de
Enfermería
Control de
Signos
vitales
Constante
Balance
hídrico
Reposición
de volemia
Inercia: Masaje
uterino
,Occitocina,
methergin,
Prostaglandinas
Manejo conservador,
agentes occitócicos,
curetaje (65%),
antibióticos
Observación
constante de
piel y mucosas
Disponer de
pruebas cruzadas y
sangre para una
posible transfusión
Control de
sangrado en
cantidades

20. SHOCK HIPOVOLEMICO
Primeramente hay que recordar que el corazón es considerado un
sistema de bomba que trabaja en un circuito cerrado y por su
efecto contráctil el contenido de sangre es vaciado en el circuito
de altas presiones, que constituye el sistema arterial o de alta
resistencia regulado por el efecto contráctil de las arteriolas
. Las alteraciones de cualquiera de sus componentes determinará lo
contrario, la aparición de insuficiencia circulatoria que expresa la
presencia de shock.
Se conoce que cuando se produce una pérdida de 10 % del volumen
total de sangre se activa un grupo de mecanismos compensadores
que van a mantener el gasto cardíaco,
Este número debe tener la significación de que a partir de este
momento comienzan los mecanismos compensadores a fallar y
aparece el síndrome clínico del shock hipovolémico, con
hipotensión arterial como manifestación básica y la disminución
del gasto cardíaco, a pesar de la vasoconstricción generalizada

21. CLASIFICACION DEL
SHOCK
HIPOVOLEMICO
ACTIVACION
CODIGO
ROJO
L o realiza la primera persona del equipo
asistencial que establece contacto con la paciente
que sangra y evalúa los parámetros descritos en
el cuadro. Determina en su orden: estado del
sensorio, perfusión, pulso y por último la presión
arterial

23. Infección mamaria:
MASTITIS

24. Definición:
Inflamación
de la glándula
mamaria.
suele aparecer en relación con
la lactancia, aunque también
puede producirse fuera del
puerperio asociada a
galactorrea.

25. Agente causal:
Staphylococcus aureus
Streptococcus spp
Mycobacterium.

26. Clasificación:
 Mastitis aguda o
puerperal:
Causada por el bloqueo de los conductos
galactoferos. La mayoría se producen
durante la lactancia en el primer mes. Se
presenta una mama dolorosa eritematosa
acompañada de fiebre.
Dentro de su cuadro clínico:
aparece 2 a 3 semanas
después del parto; se
presenta una mama
dolorosa eritematosa,
acompañada de fiebre;
calor y enrojecimiento en el
área afectada.

27. Mastitis peri ductal o no
puerperal:
90 % en fumadoras, afecta
a mujeres en edad
reproductiva y a mayores de
60 años, no está asociada a
la lactancia
Se produce en trayecto fibroso
debajo del músculo liso del
pezón que se abre a la piel.
Dentro de su cuadro clínico:
presencia de masa sudaerolar
eritematosa y dolorosa; mayoría
de los casos presencia de pezón
invertido; enrojecimiento del
área afectada.

28.  Mastitis granulomatosa:
Se observa en menos del 1% en
todas las biopsias de mama, se
produce por infección mico
bacteriana u hongos.

30. HIPOCRATES Y
GALENO
TRASMISIBILID
AD de
enfermedad así
como
SUPURACION Y
ATAQUE de las
enfermedades,
así como el de
supuración y
partes
IGNAZ
SEMMELWEIS,1847
provocado por los
demás médicos,
comadronas y
estudiantes.
Ordenó a
desinfectarse las
manos con solución
de cloro
1968 -ESTADOS
UNIDOS, índice
de mortalidad se
redujo gracias a
técnicas
asépticas,
terapia
antibiótico,
reducción de
partos
traumáticos y
muy
prolongados

31. Clasificación Internacional de
Enfermedades
Aumento en la T° por
encima de 38°C, mantenida
durante 24 horas, o que
recurre durante el período
de tiempo que transcurre
desde el final del primer
día hasta el décimo día
posparto o posaborto

32. HARRISON, T. 1996
Infección del tracto genital que
ocurre entre el periodo transcurrido de
rotura de membranas o el
nacimiento y los 42 días postparto
con la presencia de uno o más datos
clínicos:
Dolor
pélvico
Flujo
vaginal
anormal
Flujo
fétido
transvagin
al
Retardo
en la
involución
uterina
Fiebre

33. ETIOLOGÍA

34. Factores asociados
• Bajo nivel socioeconómico
• Pobre nutrición
• Primiparidad
• Anemia
• Las alteraciones en los mecanismos de defensa de la paciente
por infección con el VIH.
• Obesidad
• Adolescencia
• Falta de control prenatal
• Bacteriuria
• Portador nasal de Estafilococo aureus
• Nacimiento en el hogar en condiciones higiénicas pobres

35. Corioamnionitis. Hemorragia post parto,
lesiones de tejidos uterinos, microflora
vaginal
Múltiples tactos vaginales (más de
cinco) durante el trabajo de parto
Trabajo de parto prolongado,
Ruptura prolongada de
membranas ovulares
Múltiples tactos vaginales
(más de cinco) durante el
trabajo de parto
Retención de restos
placentarios posparto
Durante
el parto

36. PERIPERATORIOS
Cesárea, RPM >6hrs
Perdida hemática > 1000ml
Trabajo de parto antes de la
cesárea
Mala técnica quirúrgica y
prolongada
Excesiva manipulación

37. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
INFECCIÓNPÉLVICALEVE:
Se presenta 1 a 2 días
post evento obstétrico.
INFECCIÓNPÉLVICASEVERA:
Se presenta 3 o más días
post evento; fiebre 38.5º
C ó más en picos
persistentes, escalofríos,
malestar general, anorexia,
vómitos, dolor abdominal
severo, irritabilidad y
distensión abdominal, signo
de rebote, sub involución
uterina y movilización
dolorosa de cuello y útero,
dolor y engrosamiento de
anexo, signos de respuesta
inflamatoria sistémica
(taquicardia, taquipnea,
hipotensión <90/60,
alteración del estado
mental y distensión
abdominal.

38. • Fase Inicial (Hipotensiva Caliente): Puede
estar alerta, taquicardia, fiebre 39º C,
hipotensión arterial con extremidades calientes.
• Fase de Vasoconstricción (Hipotensiva Fría):
Letargia, taquicardia, hipotermia <35º C,
hipotensión arterial, extremidades pálida y frías)
• Mal estado general, conciencia conservada o
agitada, ansiosa, confusa, náuseas y vómitos,
palidez mucocutánea, hipotensión <90/60, FC
>110/min, FR >30/min
• Abdomen: dolor intenso agudo, distensión, rigidez
o signo de rebote, peristalsis disminuida.
• Ginecológico: Útero sub involucionado, anexos,
útero y cuello doloroso, loquios fétidos.
• Puede desarrollarse disfunción multiorgánica,
metabólica y sistémica.
Shock
Séptico:

39. DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO:

40. Según la Guía de
Práctica Clínica de
México. (2009). Para
confirmar el dx de sepsis
puerperal se requiere
una anamnesis y
exploración completa
que evalué posible
fuente de infección:
Leucocitosis >12,000,
o leucopenia > 4000
Exámenes de
laboratorio. Biometría
hemática completa,
Química sanguínea,
pruebas de función
hepática. Examen
general de orina,
tiempo de
protrombina.
Obtención del cultivo
foco séptico.
Los niveles séricos de
prolactina se elevan a
partir de 6 hrs iniciado la
sepsis, como respuesta
inflamatoria, se hace
cada 24 hrs.
Solicitar estudio de
ultrasonido pélvico.
Los pacientes con
sepsis puerperal
presentan:
Coagulopatía por
alteración entre la vía
inflamatoria y de la
coagulación,
trombocitopenia
<1000, 000
células/mm3.

41. Se presenta
hiperbilirrubinemia con
valores de bilirrubina
total >4 mg/dl o 70
mmol/L. cada 24 hrs.
La falla renal en paciente
con sepsis grave se debe
a la combinación de
factores, toxicos e
inflamatorios, pudiendo
haber isquemia. Por lo
tanto es necesario los
exámenes de creatinina
se elevan >0.5 mg/Dl
indicando función renal
cada 24 hrs.

42. TRATAMIENTO
Según las Normas y Protocolos para la
Atención de las Complicaciones
Obstétricas, MINSA. 2006.
• MEDIDAS GENERALES
• Reposo
• Balance hidroelectrolítico
• Control de diuresis
• Corrección de los estados anémicos
• La involución uterina se favorece con

43. Antes la sospecha clínica, hay
que iniciar un tratamiento
antibiótico profiláctico que
mantendrá hasta recibir el
resultado de los cultivos y
antibiogramas. (Botella, J.
Clavero, A. 1993).
Administrar antibióticos
hasta que la mujer esté
sin fiebre por 48 horas.
Los antibióticos orales
no son necesarios
después de suspender
los antibióticos IV.
(Bataglia, V. Rojas,G.
Ayala,J . 2006)

44. • Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, más
gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV,
cada 24 horas. – Más metronidazol, 500 mg,
IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de
unidades, IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1
g, IV, cada 12 horas. – Más gentamicina, 5
mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
• Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o
cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24 horas.
Si no los hay disponibles, administrar otros
antibióticos también aceptables. Si todavía
hay fiebre 72 horas después de comenzar los
antibióticos, reevaluar a la paciente y revisar
el diagnóstico.
Administrar
la siguiente
combinación
de
antibióticos:

45. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es excepcional. Esta encaminado al
drenaje inmediato de los posibles
abscesos formados.
PROFILAXIS
Adoptar medidas de asepsia adecuada y
antisepsia en cada parto, evitando los
tactos innecesarios, los partos muy
traumáticos y perdidos excesivos.
Suturar cuidadosamente los desgarros y
las episiotomías con hilos reabsorbibles,
evitando en lo posible los espacios
muertos y tejidos desvitalizados.
Utilizar profilaxis antibiótica puerperal
postcesárea
Se aconsejara la deambulación precoz de
la puérpera y prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa en
caso de riesgo.