การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บรุนแรง (Severe Trauma)

1. ก่อนปรับปรุง (ก่อนปี 2554)
Refer
มาเอง
EMS
พยาบาล
-คัดกรอง
-V/S
PT=1 นาที
FTQ=99%
แพทย์ER
- ตรวจประเมิน
ผู้ป่วย
- On ETT(±)
- สั่งให้ IVF
- เขียนสั่ง
Lab,Hct(±)
- เขียนสั่งX-ray,CT
PT= 10 นาที FTQ=85%
PT= 15 นาทีFTQ=90%
2
นาที
เวรเปล
นาผู้ป่วยx-
ray+CT ที่ ตึก 8
ชั้น
PT= 3 นาที
FTQ=99%
5
นาที
จนท. X-ray
-ทา+ล้าง film
PT= 10 นาทีFTQ=95%
7
นาที
จนท./ญาติ
รับfilm กลับมาให้
พยาบาล
PT= 3 นาที
FTQ=98%
แพทย์
-ดูFilm/ผลlab
-เขียนคาสั่งการ
รักษา+สั่ง admit
PT= 5 นาที
FTQ=90%
พยาบาลIncharge
-โทรประสานหอผู้ป่วย
-ทาเอกสาร admit
PT= 10นาที FTQ=95%
เวรเปล
นาผู้ป่วยไปยัง
หอผู้ป่วย
PT=7นาทีFTQ=98%
5
นาที
1
นาที
5 นาที
พยาบาล
รับผู้ป่วยตาม
กระบวนการรับ
ใหม่PT= 10 นาที
FTQ=95%
Intern ward
-ประเมินผู้ป่วย+ดู
film/Lab
-รายงานแพทย์ศัลยกรรม
-สั่งfilm+lab เพิ่ม
- ICD /ETT(±)
PT=20 นาที FTQ=98%
แพทย์ศัลยกรรม
-ดูfilm
-พิจารณาผ่าตัด+เขียน
คาสั่งการรักษา
PT= 2 นาที FTQ=99%
พยาบาลIncharge
key +printใบ
request Lab+X-ray
PT= 3 นาที FTQ=95%
จนท./ญาติ
นาtubeเลือด
ส่งห้อง Lab
PT= 2 นาที
FTQ=95%
จนท.Lab
ตรวจเลือด+พิมพ์
ใบรายงานผล
PT= 55 นาที
FTQ=95%
รอคนงานวอร์ด
นาผลตรวจไป
ให้พยาบาล
วอร์ด
5 นาที5 นาที
2 นาที
15 นาที
พยาบาลER
- Suture (±)
- Splint
- ให้IVF+เจาะเลือด
- ช่วยแพทย์ทาหัตถการ
จนท. X-ray
ทา +ล้าง Film
คนงาน
รับผลเลือด นาไปให้
พยาบาล
PT= 15 นาที
FTQ=95%
จนท.lab
ตรวจเลือด+พิมพ์ใบ
รายงานผล
PT= 60 นาที FTQ=98%
เวรเปล
นาผู้ป่วยx-ray ที่
ตึก 8 ชั้น
PT= 25 นาที FTQ=95%
10
นาที
10
นาที
PT= 15นาที
FTQ=95%
10
นาที
1
นา
ที
พยาบาลIncharge
-โทรประสานห้องผ่าตัด
และดมยา
-set OR ใน com
PT= 5 นาที FTQ=98%
พยาบาลห้องผ่าตัด/ดมยา
-จัดหาห้องผ่าตัด(แทรกคิว)
-จัดหาคน
-เตรียมเครื่องมือ
PT= 20 นาที FTQ=95%
คนงาน
นา tube เลือด+ใบจอง
ส่งห้องlab+ธนาคาร
เลือด
PT= 16 นาที FTQ=95%
เวรเปลห้องผ่าตัด
รับผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยไป
X-rayก่อนไปห้องผ่าตัด
PT= 5 นาที FTQ=95%
พยาบาลห้องผ่าตัด+ดมยา
รับผู้ป่วย+ ให้เลือดผู้ป่วย
2 นาที3 นาที
3
นาที
5
นาที
จนท.ธนาคารเลือด
-จัดหาเลือดตามคาสั่ง
แพทย์
-โทรแจ้งพยาบาลward รับ
เลือดPT= 80 นาที FTQ=98%
พยาบาล
Incharge
โทรรายงานผลเลือด
แพทย์ศัลยกรรมPT=3 นาที
FTQ=98%
คนงาน
รับเลือดจากธนาคารเลือด
นาไปส่งที่ห้องผ่าตัด
PT= 20 นาที FTQ=95%
5
นาที
Process =30 ขั้นตอน
ER-OR PT =184นาที DT =59นาที
ER-Blood PT=211นาที DT =55
นาที
หมายเหตุ :
1. ระบบรายงาน Lab /film ต้องมีคนรับผล
2.ห้อง X-ray/CT และห้องผ่าตัด อยู่ที่ตึก 8ชั้น
3.หอผู้ป่วยหมายถึง ศช.-ชั้น8/ศญ.-ชั้น7 ตึก 10
ชั้น
พยาบาล
เจาะเลือด+ให้IVF เพิ่ม
PT=3 นาที FTQ=99%
พยาบาลIncharge
-key+print ใบ
requestlab+X-ray
-เขียนใบจองเลือด
PT= 7 นาที FTQ=99%
จนท. CT
-ทา/ล้าง film
PT= 10 นาทีFTQ=95%
คนงาน
นา filmกลับมาให้
พยาบาล
PT= 12 นาที FTQ=95%
10
นาที มีการปป.
กระบวนกา
รยกเลิก
กระบวนกา
ร
18
ขั้นตอน
188 นาที

2. Lab
ตึก 8 ชั้น
ตึกผู้ป่วยนอก
ตึก 10 ชั้น
ER
เปล
ระยะทางไป-กลับก่อนปรับปรุง
= 2.56 km
ญาติจากER–Lab 0.2 km
ญาติจาก ER–X-ray 0.24
km
จนท.เปลจาก ER–X-ray
0.24 km
จนท.เปลจาก ER–ตึก10ชั้น
0.24 km
จนท.เปลรับผป.ตึก10ชั้น
–X-ray 0.42 km
คนงานวอร์ดจากตึก10ชั้น
–Lab
0.44 km
คนงานวอร์ดจากตึก10ชั้น
–X-ray
0.18 km
คนงานวอร์ดจากตึก10ชั้น–
Lab
-รับเลือดไปส่งห้องผ่าตัด
0.24 km (ขาไป)
คนงานวอร์ดจาก OR–ตึก10ชั้น
0.18 km(ขากลับ)
จนท.เปลORจากตึก8ชั้น–ตึก
10ชั้น 0.18 km
X-Ray
OR
เดิน
ไป
เดิน
กลับ
ตึก 5 ชั้น
ตึก 9 ชั้น

3. Process re-design
Error proofing
Standard Operating Procedure
Visual sign

4. A
B C
D
Quick
setup
การประเมินและรักษาตามแนวทาง ATLS
- A : ETT, Collar
- B : ICD
- C :warm IVF 2 เส้น,จองเลือด,Lab
- D :Coma score
Exposure+ log roll+ PR
FAST
สั่ง Film CXR+C-spine+Pelvis

5. หลังปรับปรุง(Version 1)
Refer
มาเอง
EMS
พยาบาล
-คัดกรอง
-V/S
แพทย์เวรER.ประเมินและรักษา
ตามแนวทาง ATLS
- A : ETT, Collar
- B : ICD
- C :warm IVF 2 เส้น,จองเลือด,Lab
- D :Coma score
Exposure+ log roll+ PR
FAST
สั่ง Film CXR+C-
spine+Pelvis
เวรเปล
นาผู้ป่วยx-ray ที่ห้อง
x-ray หน้า ER
จนท.X-ray
-ทา film
-ออกผลใน com
PT = 20 นาที FTQ = 98%
PT = 1 นาที
FTQ = 100%
PT = 5 นาที
FTQ = 99%
แพทย์เวรER.
-ดูfilm
-รายงานแพทย์
ศัลยกรรม ประเมินผู้ป่วย
ที่ ER
-Order ในใบ routine
order PT = 3 นาที
FTQ = 98%
พยาบาล ให้การพยาบาลตามแนวทาง ATLS
- ช่วยแพทย์ทาหัตถการ ETT,Collar,ICD, log roll
- IVF 2 เส้น+เจาะเลือด
- Hct. stat (ปั่ นเองที่ ER)
- Suture แผลทุกแผลที่ bleed
- splint, NG, Foley, EKG 3 lead, O2sat, pelvic wrap
PT = 15 นาที FTQ = 98%
พยาบาลIncharge
-key lab+print ใบ
request ตาม routine
order
-Key +print ใบจองเลือด
PRC 4U FFP 4 U
PT =2 นาที FTQ = 99%
คนงาน/NA
นา tube เลือดส่ง
ห้อง lab และ
ธนาคารเลือด
PT = 2 นาที
FTQ = 99%
จนท. Lab
-ตรวจเลือด
-ออกผลใน com
PT = 15 นาที FTQ = 99%
จนท.ธนาคารเลือด
ทา Initial cross
match
PT = 15นาที FTQ =
99%
คนงาน/NA
นาเลือดส่ง OR
PT = 5นาที
FTQ = 99%
พยาบาลOR+ดมยา
เตรียมห้อง+คน+เครื่องมือ
แพทย์ศัลยกรรม
-ประเมินผป.ที่ER.+
พิจารณาผ่าตัด
PT = 2 นาที FTQ =
99%
พยาบาลIncharge
โทรประสานงานพยาบาล
OR+ดมยา
PT = 2 นาที FTQ =
99%
เวรเปล
รับผู้ป่วยจาก ER ส่ง OR
PT = 5นาที FTQ =
100%
พยาบาลOR+ดมยา
รับผู้ป่วย
1 นาที
5 นาที
2-5
นาที
2 นาที
Process = 15 ขั้นตอน
ER-OR PT =39นาที
DT =13นาที
ER-Blood PT=40นาที
DT=1นาที
PT = 5นาที FTQ = 98%
PT = 1 นาที
FTQ =
100%
1นาที
5ขั้นตอน
42 นาที

6. ตึก Lab
ตึก 8 ชั้น
ตึกผู้ป่วยนอก
ตึก 10 ชั้น
ER
เปล
ระยะทางไป-กลับ
หลังปรับปรุง = 0.76 km
คนงานจากER–Lab-OR 0.34 km(ขา
ไป)
คนงานจากOR–ER 0.14km (ขากลับ)
จนท.เปลจากER–OR 0.24 km
X-Ray
OR
เดิน
ไป
เดิน
กลับ
ตึก 5 ชั้น
ตึก 9 ชั้น

7. ผลการปรับปรุง
ก่อนปรับปรุง
หลังปรับปรุง
(Version 1)
หลังปรับปรุง
(Version 2)
Process(ขั้นตอน) 30 15 12
ER-OR
PT (นาที) 184 39 18
DT (นาที) 59 13 6
ER-ผป.ได้รับเลือด
PT (นาที) 211 40 29
DT (นาที) 55 1 1
อัตราตาย (%) 1.24 1.02 0.76
Q : ให้การรักษาครบตามแนวทางATLS
C : ลดวันนอนโรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่าย คนไข้ไม่ตาย กลับไปใช้ชีวิต/ทางานได้
D : ER to OR ภายใน 60 นาที ธนาคารเลือดจ่ายเลือดภายใน 15 นาที
S : อัตราตายลดลง ลดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนรพ.นาน
M : แพทย์-พยาบาล รู้สึกภูมิใจที่ได้ช่วยชีวิตผู้ป่วย