Este documento discute osteoporose, incluindo sua definição, fatores de risco, avaliação e estratégias de prevenção e tratamento. Aborda especificamente a patologia da perda óssea relacionada à menopausa, deficiência de cálcio e vitamina D, e o impacto das fraturas ósseas na saúde e mobilidade das pessoas.

1. OSTEOPOROSE
Slide 1

2. DECLARAÇÃO
DE CONFLITO DE INTERESSE
De acordo com a resolução 1931/2009 do
Conselho Federal de Medicina e com a RDC
96/2008 da ANVISA, declaro que:
NÃO TENHO CONFLITOS
DE INTERESES
RUBENS DE FRAGA JÚNIOR

3. Slide 3
OBJETIVOS
Conhecer e compreender
• Como diagnosticar osteopenia e osteoporose
• A patogenia da osteoporose
• Causas secundárias comuns de perda óssea
• Estratégias de prevenção e tratamento da
osteoporose

4. Slide 4
TÓPICOS
• Remodelação óssea e mudanças da massa óssea
• Epidemiologia das fraturas osteoporóticas
• Patogenia da osteoporose
• Avaliação da osteoporose
• Prevenção e tratamento da osteoporose
• Conduta frente a fraturas vertebrais

5. Alteração sistêmica
do esqueleto onde
há perda da
resistência óssea ...
... com conseqüente... com conseqüente
aumento daaumento da
fragilidade efragilidade e
suscetibilidade asuscetibilidade a
fraturasfraturas.. World Health Organization (WHO), 2001
DEFININDO OSTEOPOROSE

6. FRATURA
Queda
Arquitetura
Geometria Hormônios
Nutrição
Exercícios
Estilo de vida
Massa ÓsseaForça
Osso
Reflexo
Postural
Coxim
Força do
material ósseo
Heaney, 1991
Genética
FRAGILIDADE ÓSSEA

7. A OSTEOPOROSE É
SUBDIAGNOSTICADA
Slide 7
•O diagnóstico da osteoporose ou fratura vertebral por fragilidade é
realizado por menos de 2% dos médicos de atenção primária
•O tratamento é oferecido apenas a 36% dos pacientes diagnosticados
Compressão
Gehlbach et al. Am J Public Health. 2002;92:271.

8. As fraturas de quadril estão associadas a morbidade,
deficiência permanente, incapacidade de caminhar
independentemente e realizar atividades da vida diária
Slide 8
40%
Incapacidade de caminhar
independentemente
30%
Deficiência
permanente*
20%
Morte dentro
do primeiro ano
80%
Um ano após uma fratura de quadril
Pacientes(%)
Incapacidade de realizar independentemente
ao menos uma atividade da vida diária
realizada antes da fratura
Adaptado de: Cooper C. Am J Med. 1997;103:12s 17s.

9. NOF 2005
Circulation 2006
American Cancer Society 2005
Incidênciaanual
0
0.5
1.0
1.5
Fraturas
300.000 Fêmur
700.000 Vertebral
300.000 Outras
250.000 Punho
565.000
Ataque
Cardíaco
700.000
AVC
211.240
Câncer de
Mama
INCIDÊNCIA DE FRATURAS EUA

10. Custo médio de uma internação
por Fratura de Quadril no Brasil
Araujo DV, et al. Arq bras endocrinol metabol 2005 Dez; 49 (6): 897 - 901

11. • No mundo:
• Afeta 200 milhões de mulheres no mundo
• 1/3 das mulheres entre 60 e 70 anos
• 2/3 das mulheres acima de 80 anos
• No Brasil:
• 22,2% - 33,2% das mulheres > 65 anos tem
osteoporose
• 6,4% - 16,1% dos homens > 65 anos tem
osteoporose
Postmenopausal Guidelines, 2006
Camargo MBR et al. Osteoporos Int 2005; 16: 1451-1460
PREVALÊNCIA DA OSTEOPOROSE

12. • 25% morrem em 1 ano
• 25% completamente
dependentes
• 50% perda de mobilidade
• 10% terão uma nova
fratura dentro de 1 ano
Postmenopausal Guidelines, 2006
NOF Guideline 2008
CONSEQUÊNCIAS DA
FRATURA DO QUADRIL

13. Unidades de remodelação óssea

14. Slide 14
Remodelação óssea
• O osso é reparado por remodelação ativa
 Reabsorção óssea (osteoclastos)
 Formação óssea (ostoblastos)
• O ciclo de remodelação pode ficar desiquilibrado
 Após a menopausa; com o envelhecimento
 A reabsorção óssea aumenta mais que a
formação óssea, resultando em perda óssea
 Perda óssea→ osteopenia, osteoporose,
fraturas

15. Remodelação óssea
Slide 15

16. Slide 16
MUDANÇAS NO CURSO DE VIDA
DA MASSA ÓSSEA
Idade Mulher Homem
Puberdade até
os 30 anos
Massa óssea aumenta rapidamente
atingindo o pico de massa óssea
30 aos 40 anos Alguns anos de
estabilidade, depois perda
óssea lenta
Sem fatores de risco:
Perda óssea 1%/ano
Com fatores de
risco:
Perda óssea ≥
6%/ano
40 aos 50 anos Menopausa, então perda
rapida óssea≥ 7%/ano
por
≥ 7 anos
Após os 50
anos
Continua perda óssea de
1%–2%/ano
Fatores de risco: ingesta baixa de Ca, tabagismo, alcoolismo,
medicamentos.

17. Slide 17
EPIDEMIOLOGIA DAS FRATURAS
OSTEOPORÓTICAS
Alta prevalência
• 1.5 milhões de fraturas osteoporóticas anuais nos EUA
• 250,000 femur & 500,000 fraturas vertebrais anuais nos EUA
Sérias consequencias
∀ ↓ qualidade de vida, funcionalidade e independência
∀ ↑ morbidade & mortalidade(50% das mulheres não recupera
função prévia após fratura de quadril; 20% excesso de
mortalidade no ano após fratura de quadril)
Custos
• Em 2005, $19 bilhões de dólares
• Em 2015 , $25.3 bilhões de dólares

18. Slide 18
DEFINIÇÕES DOS TRANSTORNOS
DA PERDA ÓSSEA
Osteopenia
• Baixa massa óssea
• T-score < –1 até ≥ –2.5
Osteoporose
• Medida da DMO em qualquer sitio >2.5 desvios-
padrão,com ou sem fratura prévia
• T-score < –2.5

19. ClASSIFICAÇÃO OMS
Normal >-1.0 DP
Osteopenia -1 a -2.5DP (Baixa Massa
Óssea)
Osteoporose <-2.5 DP
Osteoporose estabelecida
<-2.5 DP e fratura por fragilidade
World Health Organization. Technical Report Series 843; WHO, Geneva.1994.
Kanis JA et al. J Bone Miner Res. 1994;9:1137.

20. Slide 20
PATOGENIA DA OSTEOPOROSE
• Deficiência estrogênica
• Deficit de cálcio & Hiperparatireoidismo
secundário
• Deficiência androgênica
• Alterações na formação óssea
• Causas secundárias e medicamentos

21. Slide 21
DEFICIENCIA ESTROGÊNICA
• Fatores que desempenham um papel na
perda óssea relacionada à deficiência de
estrogênio:
 Aumento na Reabsorção óssea
 Atividade do osteoclasto
• O risco de fratura é inversamente
relacionado aos níveis de estrogênio em
mulheres pós-menopausadas

22. Slide 22
DEFICIT DO CALCIO &
HIPERPARATIREIDISMO SECUNDÁRIO
• Envelhecimento da pele & ↓ exposição à luz solar ↓
conversão of 7-diidrocolesterol para colecalciferol
(vitamina D3) pela luz UV → deficit de vitamin D
• Insuficiência da vitamin D → ↓ absorção do calcio
• Idosos tendem a ingerir quantidades inadequadas de
calcio e vitamin D
• PTH ↑ a fim de manter os níveis séricos de cálcio
• Quando crônicamente elevado, o PTH é um potente
estimulador da reabsorção óssea

23. Slide 23
DEFICIT ANDROGÊNICO
•Homens com deficiência ou resistência
androgênica tem ↓ massa óssea
•Hipogonadismo severo em homens pode
causar osteoporose
•O efeito de diminuições moderadas nos
níveis de testosterona em homens idosos sobre
a velocidade de perda óssea é incerto

24. Slide 24
ALTERAÇÕES NA FORMAÇÃO
ÓSSEA
Com o envelhecimento e a menopausa:
• Diminui a atividade osteoblástica
• Aumenta a reabsorção óssea
• Fatores de crescimento ( fator de
crescimento transformador B e fator de
crescimento semelhante à insulina 1)
podem estar comprometidos, resultando
em diminuição da função osteoblástica

25. FATORES DE RISCO PARA
OSTEOPOROSE
Slide 25
• Idade (pós-menopausa ,
>70 anos no homem)
• Sexo feminino
• Baixo peso corporal(IMC
<20)
• Inatividade física
• Glicocorticóides
• Fratura prévia quando
adulto
• Terapia de privação
androgênica
• Tabagismo
• Baixa ingesta calcio
• Lesão de medula óssea
• Alcoolismo

26. Alimento Porção
Cálcio
(mg)
% Cálcio
absorvido
Absorção
estimada (mg)
Porções
necessárias
+ 1 copo
leite
Leite Integral 1 copo (240 g) 300 32 96 1
Iogurte 1 copo (240 g) 300 32 96 1
Queijo Branco 1 fatia média (30g) 300 32 96 1
Feijão ½ copo cozido 41 24 10 9.7
Couve ½ copo coz 61 49 30 3.2
Brócoli ½ copo coz 35 61 22 4.5
Espinafre ½ copo coz 115 5 6 16.3
CÁLCIO ALIMENTAR
Ad a p t a d o d e : Buz i na r o EF, e t a l . Ar q Br a s End o c r i no l Me t a b. 2 0 0 6 ; 5 0 ( 5 ) : 8 5 2 - 6 1 ;

27. BAIXA INGESTÃO
FRAGILIDADE ÓSSEA/IDOSOS
USO CRÔNICO DE GLICOCORTICOIDE
ALTERAÇÃO DE ABSORÇÃO:
gastrectomia/intolerância à lactose/acloridria/inibidores de bomba de protons, etc…
APÓS AS REFEIÇÕES E DOSES FRACIONADAS
( máxi mo 500mg)
REPOSIÇÃO DE CÁLCIO:
BOM SENSO!
ASBMR Pr o f e s s i o n Pr a c t i c e Co mmi t t e e 2 0 1 1

28. AS LACUNAS: PONTOS DE REFLEXÃO E PERSPECTIVAS
Am J Ca r d i o v a s c Dr ug s , 2 0 1 2 Ap r i l 1 ; 1 2 ( 2 ) : 1 0 5 - 1 1 6 | Nut r i e nt s 2 0 1 0 , 2 , 5 0 5 - 5 2 2 ; d o i : 1 0 . 3 3 9 0 / nu2 0 5 0 5 0 5
SEGURANÇA X EFEITOS CARDIOVASCULARES
A LONGO E CURTO PRAZO
Risco cardíaco: evidências atuais são insuficientes
para concluir que suplementos de cálcio causem
efeitos adversos cardiovasculares
O CÁLCIO DIETÉTICO TEM ABSORÇÃO MAIS LENTA
QUE DOS SUPLEMENTOS
Ann Intern Med. 2016;165:856-866.

29. MODIFICAÇÕES PARA REDUZIR O
RISCO DE OSTEOPOROSE(1 de 2)
Slide 29
Exercícios: Incentive o exercício regular de
levantamento de peso pelo menos 5 vezes por
semana durante 30 minutos
Nutrição: Incentivar a ingestão adequada de
cálcio (1.200-1.500 mg / d em doses divididas)
e vitamina D3 (800-1000 UI / d)
Parar de fumar

30. MODIFICAÇÕES PARA REDUZIR O
RISCO DE OSTEOPOROSE(2 de 2)
Slide 30
Medicamentos que podem aumentar o risco de
osteoporose - use com cautela:
• Glicocorticóides
• Anticovulsivantes
• Ciclosporina
• Heparina (uso
crônico)
• Hormônio tireoideano
(doses altas)
• Metotrexato
• Agonistas do GnRH
usados para câncer da
próstata
• Inibidores de
aromatase(anastrozol,
letrozol, exemestano)
usados no câncer da
mama

31. Slide 31
AVALIAÇÃO
• Medir nível da vitamin D
• Medir massa óssea
• Avaliar causas secundárias de perda
óssea
• O uso de marcadores bioquímicos na
prática clínica é controverso

32. Slide 32
TESTE DE AVALIAÇÃO DA
MASSA ÓSSEA
DENSITOMETRIA ÓSSEA : Absorciometria por
raio-X de dupla energia (DEXA)
Método de avaliação preferido
• Pode medir quadril, coluna antero-posterior, coluna
lateral e punho Custo = $200 a $300 reais; em geral
cobertos pelos convenios médicos

33.  coluna lombar : L1-coluna lombar : L1-
L4L4
 fêmur proximal:fêmur proximal:
colo de fêmurcolo de fêmur
fêmur totalfêmur total
 antebraço: 1/3 distalantebraço: 1/3 distal
Densitometria ÓsseaDensitometria Óssea
DIAGNÓSTICO DA OSTEOPOROSE

34. T-scoreT-score Risco de fraturaRisco de fratura
-2.5 ou <-2.5 ou < Alto riscoAlto risco
-1.5 to -2.4-1.5 to -2.4
Quem apresenta risco deQuem apresenta risco de
fratura??fratura??
-1.5 ou >-1.5 ou > ??
OSTEOPENIA

35. • Mulheres mais 65 anos / Homens mais de 70 anos
• Pacientes abaixo de 65 anos, com fatores de risco
• Pacientes na pós-menopausa que irão descontinuar
TRH
• Radiografias sugestiva de osteoporose
• Fraturas por Baixo Trauma
• Monitorização da terapêutica
Postmenopausal Guidelines, 2006
ISCD Guidelines
NOF Guidelines, 2008
INDICAÇÃO DE DENSITOMETRIA
ÓSSEA

36. Slide 36
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL
ÓSSEA
(1 de 2)
Doença Teste laboratoriais
recomendados
Hiperparatireoidismo Calcio, PTH
Hipertireoidismo TSH, T4 Livre
Hipogonadismo em
homens
Testosterona total, SHBG (globulina
de ligação a hormônios sexuais)
Mieloma Múltiplo Hemograma, Eletroforese de
proteinas séricas,eletroforese urina

37. Slide 37
AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL
ÓSSEA
(2 de 2)
Doença Testes laboratoriais
recomendados
Osteomalacia Fosfatase alcalina óssea
VITAMINA D
Doença de Paget Fosfatase alcalina óssea
N-TELOPEPTÍDEO[NTX]
Doença de Cushing Eletrólitos, cortisol livre urina 24
horas

38. INVESTIGAÇÃO CONSENSO
Creat i ni na
Cál ci o
Fósf oro
Fosf at aseal cal i na
Transami nase, GGT
Hemograma
25OH vi t ami na D
PTH
Test ost erona( homens
)
Cal ci úri a 24 h
Est i mar a t axa de f i l t ração gl omerul ar
Af ast ar hi percal cemi a
Af ast ar ost eomal áci a
Af ast ar ost eomal áci a / Paget /
doença hepát i ca e mal i gni dade
Af ast ar doença crôni ca / hemat ol ógi ca
Di agnost i car hi povi t ami nose
D
Af ast ar hi perparat i reoi di smo
Ident i f i car
hi pogonadi smo
Af ast ar hi percal ci úri a ( >4 mg/kg/d) e
aval i ar est ado nut ri ci onal de cál ci o
LABORATÓRIO ESSENCIAL OBJETIVO

39. Slide 39
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE
TURNOVER ÓSSEO
• Pode ser um indicador precoce da eficácia do
tratamento
• Marcadores da reabsorção óssea
 Cross-linked C-telopeptideos of type I collagen
(CTX sérico)
 Cross-linked N-telopeptideos of type I collagen
(NTx – urina e sangue)
• Marcadores da formação óssea
 Fosfatase alcalina óssea

40. Slide 40
LIMITAÇÕES DO USO DE
MARCADORES BIOQUÍMICOS
• O uso clínico é controverso devido à
substancial sobreposição de valores em
mulheres com alta e baixa densidade óssea
• Poucos estudos compararam a resposta de
um marcador particular com os objetivos da
terapia

41. QUEM TRATAR ?
•Homens e mulheres idosas com osteoporose
diagnosticados por DEXA ou com história de
fratura por fragilidade
•FRAX é um algoritmo que usa informações
clínicas e da densidade mineral óssea para
indicar a probabilidade de fratura em 10 anos
nos homens e mulheres
•https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=pt
Slide 41

42. VALORIZAÇÃO DOS FATORES DE RISCOS!!
Além da DMO...
Possibilidade de calcular o risco de fraturas em 10 anos
(OMS)

43. FRAX
43
Limiar para tratamento:
Fratura do quadril de 3%, e Fratura osteoporótica maior de 20% nos
próximos 10 anos

44. FRAX
44
Tudo é o mesmo, exceto no GE-Lunar, ao invés do Hologic
No Hologic FRAX foi de 1,8% no quadril e 7,0 fratura osteoporótica maior

45. FRAX
45
Impacto da idade no risco de fratura: 40 anos em vez de 70
anos
70 anos de idade tinha FRAX de 4,2% do quadril e 11% fratura
osteoporótica maior

46. SHARON
• Mulher de 62 anos de idade
• 68,04 Kg; 162,56 Cm
• 10 anos em pós-menopausa
• DEXA realizada 4 anos atrás
• T-score coluna: -2.1
• T-score quadril direito (do colo): -1.6

47. SHARON
• Sua mãe sofreu fratura de quadril aos 70
anos
• Realiza musculação três vezes por semana
• Não fuma
• Raramente bebe alcool
• Toma um suplemento de cálcio por dia
• Não consome derivados do leite e não toma
vitamina D

48. Preocupada com a história da
família
Qual é o próximo passo?

49. OTIMIZANDO A PREVENÇÃO DE
FRATURAS
• Identificando o paciente de alto risco
• Avaliação de risco individualizada
• Estratégias de manejo
• Modalidade não farmacológica
• Terapia farmacológica

50. AS BOAS NOTÍCIAS
• Recursos diagnósticos
– DEXA
– FRAX®
–Ferramenta para ajudar nas
decisões de gestão em pacientes com
densidade mineral óssea reduzida
– Tratamentos seguros e eficazes
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.

51. Forte relação entre densidade óssea e
força óssea
• A densidade óssea é responsável por 60% a 80% da
força óssea em pacientes não tratados 1
• Melhor preditor precoce do risco de fratura 2
• Permite o diagnóstico antes das fraturas
T-score
Riscorelativede
fraturadoquadril
0
10
20
30
-5 -4 -3 -2 -1 0
1. Kushida K. Clin Calcium. 2004;14:11-17.
2. Fogelman J, Blake GM. J Nucl Med. 2000;41:2015-2025.

52. Probabildaedefraturasintomaticaem10
anos(%)
A idade é um fator de risco
importante para fratura
With kind permission from Springer Science+Business Media: Kanis JA ,et al. Ten year probabilities of osteoporotic
fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int.2001;12:989-995. Adapted from Fig. 3. ©
2001 International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation.
80
70
60
50
IDADE
Idade 70
T-score -2.5
24% Risco Fx
-3 -2 -1

53. 0
10
20
30
40
50
60
> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5
DMO T-Scores
Fraturaspor1000Pessoas/Anos
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Númerodefraturas
Taxa de Fraturas
Número de fraturas
•Distribuição da DMO
≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0
Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.
Estudo NORA

54. 0
10
20
30
40
50
60
> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5
DMO T-Scores
Fraturaspor1000Pessoas/Anos
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Númerodefraturas
Taxa de Fraturas
Número de fraturas
•Distribuição da DMO
≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0
Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.
39% dos pacientes ≈ 50% das fx osteoporóticas

55. Muitas fraturas ocorrem em pacientes com osteopenia, não
osteoporose!
Porque?
• Os pacientes com osteopenia superam aqueles com
osteoporose 3: 1
• Risco de fratura : determinado por mais do que apenas
DMO
• Fatores clínicos como idade, estilo de vida e histórico
médico familiar e pessoal também desempenham um
papel
• Implicações
• O tratamento adequado depende da capacidade de
determinar com precisão o risco de futuras fraturas
Davey DA. S Afr Med J. 2012;102:285-288.

56. Risco de fraturas em 10 anos
≥3% para fratura colo do femur
ou
≥20% para fratura osteoporótica maior
T-scores entre
-1.0 and -2.5
Diretrizes NOF 2010: quem tratar
Após a exclusão de causas secundárias, tratar mulheres na pós-
menopausa e homens com 50 anos ou mais que tenham…
Osteoporose
Diagnóstico clínico:
Fratura de quadril ou
coluna
DEXA :
T-score -2.5 ou abaixo
Na coluna ou femur
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National
Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13, 2013.

57. FRAX®
• Ferramenta de previsão de risco de fratura
estatisticamente robusta desenvolvida pela OMS para
uso mundial
• Combina os fatores de risco clínicos da DMO para prever
o risco de fratura melhor do que cada um isolado
• Prevê a probabilidade de 10 anos de uma grande fratura
osteoporótica no Femur, coluna, punho ou úmero
• Use quando a decisão de tratar é incerta
WHO FRAX®
Tool. http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Accessed September 13,
2013.

58. 47 países disponíveis
América Latina: Argentina, Chile, Colômbia, Equador e
México
Probabilidade de fratura nos próximos 10 anos
>3% no quadril ou >20% fratura maior

60. Selecione o fabricante DEXA e digite BMD (g / cm2)
Use apenas a densidade mineral óssea do
colo do fêmur (BMD)
FRAX®
Advertências: Inserindo
Dados de Densidade Óssea

61. FRAX®
http://www.shef.ac.uk/FRAX/
• Idade
• Sexo
• Dados Antropométricos
• História de fratura prévia
• Tabagismo
• BMD do colo femoral
• Parente com fratura de quadril
• Uso de glicocorticóides
• Mais que 5mg de prednisona > 3 meses
• Artrite reumatóide
• Uso de álcool mais de 3 unidade por dia
• (1 unidade=8-10g de álcool)
• Presença de causa secundária(HPT-DM)

62. NOF Guidelines:
≥20% major fx
≥3% hip fx

63. BENEFÍCIOS DO FRAX®
•Decisões de tratamento em pacientes osteopênicos mais claras
•A decisão é baseada no risco de fratura, não apenas no T escore
•para garantir que recebam tratamento para reduzir o risco de fraturas
•Ajuda a evitar a medicação para aqueles que estão em baixo risco e
têm pouco a ganhar com o tratamento
National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:
National Osteoporosis Foundation; 2013. Available at: http://www.nof.org/hcp/clinicians-guide. Accessed September 13,
2013.
“Decisões específicas sobre tratamento devem ser
individualizadas”

64. Redução do risco de
Fraturas Vertebrais

65. Redução do Risco de
Fraturas de Quadril

66. Slide 66
PREVENINDO E TRATANDO
OSTEOPOROSE
• Exercícios
• Calcio e vitamin D
• Bisfosfonatos
• Moduladores seletivos de receptors estrogênicos
• Calcitonina
• Terapia de reposição estrogênica
• Denosumabe
• Teriparatida

67. Slide 67
EXERCÍCIOS
• Diminuição acentuada da atividade física ou
imobilização→ declínio na massa óssea
• Caminhada, e exercícios resistidos, devem ser
recomendados para todos os idosos
• Comece devagar e aumente gradualmente o
número de dias e o tempo gasto caminhando
todos os dias

68. Slide 68
CÁLCIO E VITAMINA D
• 1200 mg/dia de calcio: mulhers
menopausadas e homens com mais de 65
anos
• 800-1000 IU/dia de vitamin D

69. Tratamento Farmacológico

70. Qual paciente devemos tratar?Qual paciente devemos tratar?
1
National Osteoporosis Foundation. Pocket Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2003
2
American Association of Clinical Endocrinologists. http://www.aace.com/clin/guidelines/osteoporosis 2001Revised.pdf
3
North American Menopause Society. http://www.menopause.org/aboutmeno/osteo.pdf
NOF1
AACE2
NAMS3
-3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0
TRATAMENTO
TRATAMENTO
SE FATORES DE
RISCOS PRESENTES
TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO
RARAMENTE
INDICADO
T-score

71. Slide 71
BISFOSFONATOS
Racional: Aprovados para prevenção de osteoporose em
mulheres pós-menopausadas e tratamento em homens e
mulheres
↑ Densidade óssea em coluna e femur
(alendronato and risedronato)
∀ ↓ risco de fraturas vertebrais (ibandronato)
Efeitos colaterais: GI (dor abdominal, dispepsia, esofagite,
náusea, vomito e diarréia) ; dor musculoesquelética;
osteonecrose da mandíbula (raro); fraturas atípicas; Há
relatos de Fibrilação Atrial após uso do ácido zoledrônico.

72. BISFOSFONATOS COMPARADOS (1 of 2)
Slide 72
medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento
Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min
Alendronato 70
mg/sem;
35 mg/sem
para
prevenção
Adesão às
instruções de
dosagem
necessárias;
usado em
homens e
mulheres para
prevenir a
osteoporose
induzida por
glicocorticóides
Fraturas vertebrais:
Número necessário para tratar(NNT)=14
em 3 anos
Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos
Risedronato 35 mg/sem
or 150
mg/mês
Aderência às
instruções de
dosagem
necessárias
Fratura vertebral: NNT=20 em 3 anos
Fratura não vertebral: NNT=25 em 3 anos

73. BISFOSFONATOS COMPARADOS (2 of 2)
Slide 73
Medicação Dosagem Considerações Desfechos observados com tratamento
Não usar bisfosfonatos se CrCl <30 mL/min
Ibandronato 150
mg/mês ou
3 mg IV
every 3
meses
Aderência às
instruções de
dosagem
necessárias
Fratura vertebral : NNT=20 em 3 anos
Acido
Zoledrônico
5 mg/ano
IV
Aderência às
instruções de
dosagem
necessárias
Fratura vertebral clínica: NNT=48 em 3
anos
Todas as fraturas não vertebrais: NNT=37
em 3 anos
Fratura de femur: NNT=91 em 3 anos

74. “Presbiesôfago”
Trabalhos pioneiros de Soergel e cols, 1964
Aumento da frequência de contrações terciárias
Presença de aperistalse
Distúrbios funcionais do esfincter inferior do
esôfago
Contrações não propulsivas em 45% das
deglutições

75.  Administrar medicamentos VO com
mais líquidos e em posição ortostática
CONSEQUÊNCIAS

76. Slide 76
INSTRUÇÕES PARA TOMAR
BISFOSFONATOS
• Tome a medicação pela manhã antes de comer ou
beber
• Tome o medicamento com 200 ml de água
• Fique na posição vertical em uma cadeira ou em pé e
permaneça por 30 minutos após a ingestão
• Com alendronato e risedronato, não coma nem beba
nada durante 30 minutos após a ingestão (60 minutos
para o ibandronato

77. Slide 77
MODULADOR SELETIVO DO
RECEPTOR ESTROGÊNICO
(SERMs)
• Age como agonistas do estrogênio no osso e
no coração
• Atuar como antagonistas do estrogênio no
tecido mamário e uterino
• Potencial para prevenir a osteoporose ou
doença cardiovascular sem o aumento do
risco de câncer de mama ou de útero

78. Slide 78
SERMs: RALOXIFENO
• Aprovado para prevenção e tratamento da
osteoporose em mulheres na pós-menopausa
• Dose: 60 mg/d
• Em comparação com placebo:
 ↓ fraturas vertebrais
 ↓ cancer da mama
 ↓ turnover ósseo & mantém a massa óssea
• Efeitos colaterais: Sintomas Flu-like, Calorões,
cãimbras nas pernas , edema periférico

79. Slide 79
CALCITONINA
RACIONAL
• Inibidor Hormonal da Reabsorção Óssea
• Em comparação com placebo:
 ↓ fraturas vertebrais e ↑ densidade óssea da
coluna
 Não ↓ fraturas de femur e não vertebrais
• Possivel efeito analgésico em mulheres com fraturas
vertebrais dolorosas
• DOSE
• Injeção subcutânea (50–100 IU 3–5 vezes/semana
• Spray nasal 200 IU/day, alternando narinas

80. Slide 80
TRH ESTROGÊNICA
• Previne a perda óssea no quadril e coluna quando
iniciada dentro de 10 anos da menopausa
• Uma opção para a prevenção da osteoporose, mas
não recomendada como escolha de primeira linha
• Women’s Health Initiative demonstrou ↓ risco de
fraturas do femur, fraturas vertebrais, e câncer do
colon, mas ↑ risco do câncer de mamas, doença
arterial coronariana, AVE, tromboembolismo venoso
• As diretrizes do USPSTF desaconselham o uso
rotineiro de estrogênio e progesterona para a
prevenção de condições crônicas em mulheres na
pós-menopausa

81. Slide 81
TERIPARATIDA
• Aumenta a formação e reabsorção óssea
• Reduz fraturas vertebrais e não vertebrais nas
mulheres pós menopausicas
• Aumenta densidade óssea em todos os sitios
• Normalmente reservado para aqueles com
osteoporose severa e história de fratura
• Teriparatida dose de 20 mcg/d SC para pacientes
que não tolerem outros tratamentos
• Aprovada pela FDA apenas para 2 anos de
tratamento

82.  Osteoporose grave com alto risco de
fratura
 DMO T score<-2,5DP + fratura por
fragilidade (vertebral ou maior não
vertebral)
 DMO muito baixa, T score ≤ -3,5DP
(ausência de fratura ou outro fator de
risco)
 DMO baixa, T score ≤ -3,0DP + fatores de
risco (idade avançada e uso de
glicocorticoides)
TERIPARATIDA
TRATAMENTO DE 1ª LINHA
Mei er C, Swi ss Med Wkl y, 2014; 144: w13952

83. Slide 83
DENOSUMABE
Anticorpo IgG2 monoclonal
humano
• Inibe o RANKL (ativador do receptor para o
fator nuclear κB ligante)↓ turnover ósseo e ↑
Densidade Mineral Óssea
• Aprovado nos EUA para mulheres na pós-
menopausa com alto risco de fraturas

84.  Antirreabsortivo
 Anticorpo monoclonal contra o RANKL (receptor ativador do ligante
do NFkB-mediador chave da formação e função do osteoclasto)
 60mg SC a cada 6 meses
 Efeitos adversos: hipocalcemia (0,1%), infecções cutâneas (5,9% vs
4,6% placebo)
Endocrinology. 2001 Dec;142(12):5050-5.
Ma e d a SS, La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 .
DENOSUMABE

85. Slide 85
RANELATO DE ESTRÔNCIO
• Agente anabólico que ↑ formação óssea e ↓
reabsorção óssea
• Não é aprovado nos EUA
• Muitos pacientes estão tomando outras formas de
estrôncio comprados sem prescrição médica
• Não ha informações disponiveis sobre eficácia

86. A ADERÊNCIA
Slide 86
“Drogas não funcionam
nos pacientes que não as
utilizam da maneira
adequada ou pelo tempo
suficiente”
OMS 2004, Aderência dos tratamentos a longo prazo.

87. A boa aderência leva a uma
redução das taxas de fratura
Slide 87
0,07
0,08
0,09
0,10
0,11
0 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00
0,12
(Probabilidade de fratura em pacientes tratados com bisfosfonatos após 24 meses
35537 pacientes)
Nenhuma redução
das fraturas
Probabilidadedefratura
Redução das
fraturas
Modificado de: Siris ES et al. Mayo Clin Proc 2006;81:1013-1022.

88. Eficácia comprovada por 10 anos
Pacientes tratadas com alendronato
Bone HG et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl
J Med 2004;350:1189-99
Eficácia comprovada por 7 anos
Pacientes tratadas com risedronato
Mellstrom DD et al. Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal
osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75: 462-8
Eficácia comprovada por 6 anos
Pacientes tratadas com ácido zoledrônico
Black DM et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized
extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res 2012; 27(2): 243-54
Bisfosfonatos:
Por quanto tempo tratar?

89. Mulheres em pós-menopausa tratadas com bisfosfonatos
por via oral (>5anos) ou IV (> 3 anos)
Fraturas de quadril, de vértebra ou múltiplas outras fraturas osteoporóticas
antes ou durante a terapia
Reavaliar os benefícios/riscos
Considerar a continuação do bisfosfonato
ou mudar para terapia alternativa
Reavaliar a cada 2-3 anos
DMO T-score no femur < -2,5
OU
Alto risco de fratura
Reavaliar os benefícios/riscos
Considerar a continuação do bisfosfonato
por até 10 anos ou mudar para terapia alternativa
Reavaliar a cada 2-3 anos
Considerar “férias” do fármaco
Reavaliar a cada 2-3 anos
Sim Não
Sim Não
Conceito de Drug Holiday

90. Fraturas femorais atípicas
• Primeiro relato por Odvina et
al. (JCEM, 2005) – 9 casos
• Uso prolongado de
alendronato
• Uso concomitante de
estrógeno ou glicocorticóide,
em muitos casos
• Benefício MAIORES que
riscos
Odvina CV et al., JCEM; 2005

91. OSTEONECROSE DA
MANDÍBULA
•Pode ocorrer com bisfosfonatos e denosumabe
—J Oral Maxillofac Surg. 2012 Aug;70(8):1844-53
—30 patientes com osteonecrose da mandibula
» Precedentes: extração dentária 17, trauma 3, nenhum 10
» 83% curado por 3-52 meses
» Extração dentária média 18 meses, Trauma todos por 12 meses
» 57% com comorbidades: AR, esteróides, diabetes
» Benefício MAIORES que riscos
91

92. SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Após fratura– teriparatida
• Antes de cirurgias: Cirurgias de próteses e de coluna: teriparatida
• Extrações dentais planejadas: a favor de teriparatida
• Gamopatias monoclonais: evite teriparatida
• Cancer metastático: evite teriparatida
• Hiperparatireoidismo: evite teriparatida
• Doença renal crônica: depende do clearence
• Estagio final da doença renal crônica: a favor do denosumabe
• Fratura atípicas: a favor da teriparatida
92

93. Slide 93
Em pacientes em baixo risco de fratura: o tratamento não é necessário
Risco leve de fratura: tratar com bisfosfonato por 3 a 5 anos, depois parar. A
suspensão temporária da droga pode ser continuada até que haja perda significativa
da DMO (isto é, mais que a alteração menos significativa conforme determinado
pelo centro de teste) ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer
primeiro
Risco moderado de fratura: tratar com bisfosfonato por 5 a 10 anos, oferecer uma
suspensão temporária da droga de 3 a 5 anos ou até que haja perda significativa da
DMO ou que a paciente apresente uma fratura, o que ocorrer primeiro
Alto risco de fratura (fraturas, terapia com corticosteroides, DMO muito baixa):
tratar com bisfosfonato por 10 anos, oferecer uma suspensão temporária da droga
de 1 a 2 anos, até que haja perda significativa da DMO ou que a paciente apresente
uma fratura, o que ocorrer primeiro
Da mesma forma, não há fortes evidências que ofereçam orientação em termos do
tempo de tratamento, da duração que a suspensão deve ter, e de quando a
suspensão deve ser interrompida
Diab DL, Watts MB. Ther Adv Musculoskel Dis (2013) 5(3) 107–111

94. Recomenda-se que o tratamento pode ser trocado
em qualquer uma das seguintes circunstâncias
Duas ou mais novas fraturas por fragilidade
Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade
Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve
superar a MVS
Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são
recomendadas:
1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma
classe.
2.Uma droga oral é trocada por uma injetável.
3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico.
Recomenda-se que o tratamento pode ser trocado
em qualquer uma das seguintes circunstâncias
Duas ou mais novas fraturas por fragilidade
Fraturas de mãos, crânio, falanges, pés NÃO são fraturas por fragilidade
Perda óssea durante o tratamento, sendo que a queda da DMO deve
superar a MVS
Três regras gerais, baseadas na opinião do working group são
recomendadas:
1.Um antirreabsortivo mais fraco é trocado por um mais potente da mesma
classe.
2.Uma droga oral é trocada por uma injetável.
3.Um antirreabsortivo mais potente é trocado por um anabólico.
O QUE É FALHA DE
TRATAMENTO?
CONSELHO PRAGMÁTICO DO: WORKING GROUP OF THE IOF COMMITTEE OF SCIENTIFIC ADVISORS
Di e z - Pe r e z , e t . a l , Os t e o p o r o s Int , 2 3 : 2 7 6 9 - , 2 0 1 2

95. Densitometria Óssea
MONITORIZAÇÃO
Maeda SS, La z a r e t t i - Ca s t r o M. Ar q Br a s End o c r i no l Me t a bo l 2 0 1 4; 5 8 ( 2 ) : 1 6 2 - 1 7 1 .
Se paci ent e est i ver perdendo massa óssea:
•Checar adesão/ or i gem do medi cament o
•I nvest i gar causa secundár i a

96. Evolução do tratamento da
Osteoporose
• Romosozumabe Fase III AMG AMG
337 e 142 EVENITY (Rejeitado FDA
2017)
• Blosozumabe Fase II ?
• Anti-DKK (MM) BHQ 880 ?
• Abaloparatida = Análogo do
PTHrP(1-34) Tymlos S/C diário
(Aprovado FDA -2017)

98. Slide 98
FRATURAS VERTEBRAIS
• Assintomáticas (a maioria)
 Diagnosticadas por radiografias de coluna
 ↑ Cifose ou ↓ estatura
 Dor nas costas crônica devido a alterações
da coluna vertebral que ocorrem com
compressão vertebral
• Sintomáticas
 A dor geralmente dura de 2 a 4 semanas
 Pode ser debilitante

99. Slide 99
MANEJO DAS FRATURAS
VERTEBRAIS (1 de 2)
• Medicamentos
 AINH e calcitonina
 Narcóticos para controle da dor
• Fisioterapia
 Importantíssima na dor aguda ou crônica
 Exercícios posturais
 Calor local

100. Slide 100
MANEJO DAS FRATURAS
VERTEBRAIS
(2 de 2)
• Educação
• Vertebroplastia e Cifoplastia
 Opções cirúrgicas para tratamento de fraturas
por compressão dolorosa
 Podem ocorrer complicações(embolia,
infecção)
Estudos randomiados limitados

101. Slide 101
CONCLUINDO (1 de 2)
• A osteoporose é prevalente entre os idosos e
está associada a altos custos pessoais e
financeiros, bem como à mortalidade
• Osteopenia e osteoporose podem ser
diagnosticadas medindo a DMO usando
absortometria de raios X de dupla energia
• Avaliação de pacientes com osteoporose deve
incluir avaliação para causas secundárias de
perda óssea

102. Slide 102
CONCLUINDO (2 de 2)
• A prevenção e o tratamento da osteoporose
combinam redução de risco, exercícios,
suplementação de cálcio e vitamina D,
hormônios e outras farmacoterapias
• A dor das fraturas vertebrais osteoporóticas
pode ser tratada com AINHs, calcitonina e
narcóticos, bem como fisioterapia com opções
cirúrgicas de vertebroplastia e Cifoplastia

103. OSTEOPOROSE
Casos clínicos
RUBENS DE FRAGA JUNIOR

104. Slide 104
CASO 1 (1 de 3)
• Um homem de 69 anos procura o ambulatório
de geriatria para uma consulta de rotina.
• Sua esposa está sendo tratada de osteoporose.
• Ela quer saber se o marido também deve
passar por uma avaliação de triagem para
osteoporose.

105. Slide 105
CASO 1 (2 de 3)
Qual das alternativas a seguir é o maior fator de
risco para osteoporose em homens?
A. Terapia de privação androgênica
B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta
C. Doença respiratoria
D. Terapia de reposição de hormonio da tireóide
E. Diabetes mellitus tipo 2

106. Slide 106
CASO1 (3 de 3)
Qual das alternativas a seguir é o maior fator de
risco para osteoporose em homens?
A. Terapia de privação androgênica
B. Baixa ingesta de vitamin D na dieta
C. Doença respiratoria
D. Terapia de reposição de hormonio da tireoide
E. Diabetes mellitus tipo 2

107. Slide 107
CASO 2 (1 de 3)
• Uma mulher de 75 anos com osteoporose
estabelecida deseja discutir os artigos que leu no
google sobre ibandronato e do risedronato
• Ela atualmente toma alendronato e pergunta se
poderia tomar uma droga diferente.
• Ela nunca teve fraturas.

108. Slide 108
CASO 2 (2 de 3)
A. Alendronato
B. Ibandronato
C. Pamidronato
D. Risedronato
E. Dados não estão disponíveis para responder a pergunta
dela
Qual das alternativas a seguir é o melhor agente
para prevenir fraturas osteoporóticas?

109. Slide 109
CASO 2 (3 de3)
A. Alendronato
B. Ibandronato
C. Pamidronato
D. Risedronato
E. Dados não estão disponíveis para responder a
pergunta dela
Qual das alternativas a seguir é o melhor agente
para prevenir fraturas?

110. Slide 110
CASO 3 (1 de 3)
• Uma mulher de 80 anos vem ao consultório para
acompanhamento porque uma avaliação recente
identificou osteoporose significativa.
• Ela concorda em iniciar a terapia oral com
bisfosfonatos.

111. Slide 111
CASO 3 (2 de 3)
Qual é o efeito adverso mais comum da
terapia com bisfosfonatos orais?
A. Fibrilação atrial
B. Efeitos gastrointestinais
C. Sarcoma osteogênico
D. Osteonecrose de mandibula
E. Doença tromboembolica

112. Slide 112
CASO 3 (3 de 3)
Qual é o efeito adverso mais comum da
terapia com bisfosfonatos orais?
A. Fibrilação atrial
B. Efeitos gastrointestinais
C. Sarcoma osteogenico
D. Osteonecrose de mandibula
E. Doença tromboembolica

113. OSTEOPOROSE É UMA
DOENÇA SILÊNCIOSA...
MAS A FRATURA GRITA...
E MUITAS VEZES NEM É OUVIDA...

114. Slide 114
OBRIGADO!