Este documento describe los aspectos clave de la anestesia para cirugía reconstructiva microvascular. Explica la importancia de mantener un flujo sanguíneo adecuado al colgajo mediante el control de la presión arterial, viscosidad sanguínea y temperatura corporal. También destaca la necesidad de optimizar las condiciones fisiológicas del paciente antes y durante la cirugía para maximizar la sobrevida del colgajo transplantado.
15. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Temperatura fluidoterapia
Hipotermia: aumento del Hto y la
viscosidad. Agregación
plaquetaria y de globulos rojos.
Normotermia hasta 24 a 48 horas
POP. Calentamiento activo.
Tº central – periferica <2ºC.
Vasoconstricción por hipovolemia
Subvaloración de las pérdidas
sanguíneas y pérdidas insensibles.
Ligera Hipervolemia – vasodilatación –
reducción del tono vascular simpático.
PVC > 2 cm del basal – duplica GC –
vasodilatación cutánea y muscular.
Cristaloides: mantenimiento.
16. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
Anestesia Vasoespasmo
Bloqueo
Simpático
Isofluorano:
vasodilatación – menor
depresión miocardica.
Propofol – reduce
agregación plaquetaria –
disminuye trombosis.
Oxido nítrico.
Intra o postoperatorio –
vasodilatadores tópicos.
Anestésicos locales –
peridural – perineural:
vasodilatación.
Preocupación en vasos
denervados.
Fenómeno de robo en
epidural lumbar.
Corregir hipotensión.
17. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Edad cronológica: no contraindicación. No
riesgo.
ASA – mayor morbilidad POP.
Tumores de cabeza y cuello: ancianos –
fumadores, alcoholicos, estado nutricional,
radio/quimioterapia.
Radioterapia: complicaciones POP de la
herida y fracaso del colgajo.
18. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Tabaquismo: no evidencia de fracaso de colgajo o
trombosis.
ColgajoTARM - > incidencia de necrosis cutánea – hernias
e infección.
Contraindicación para colgajo pediculado deTARM en
reconstrucción mamaria.
Suspender 3 a 4 semanas antes en cirugía de cabeza y
cuello.
19. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
No es contraindicación: relacionada con
fracaso del colgajo y trombosis.
Asociación con extravasación vascular –
edema – aumento de la presión
extravascular – efecto negativo sobre el
diametro del vaso.
20. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
PREOPERATORIO
Factor de riesgo para complicaciones de manera significativa.
Analisis retrospectivo de 10 años –TARM: aumento significativo de
perdida del colgajo – necrosis – hernia en IMC >30
23. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Larga duración – hipotermia –
puntos de presión – neuropatias.
Monitoria Invasiva.
Adecuado acceso venoso –
concordar posicion.
Sonda vesical
Monitor de temperatura central y
periferica.
GASESARTERIALES
24. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Anestesia balanceada – efectos de anestesicos volátiles en el flujo sanguíneo
de los colgajos no es muy bien conocido.
Sevofluorane vs propofol – reduce extravasación del plasma y edema. Efecto
protector en reperfusion.
Normocapnia. Hipercapnia estimula sistema simpático – aumento del GC – FC
Y PRESIÓNARTERIAL con reducción dela RVP
25. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Circulación hiperdinamica – aumento del GC, Presión
de pulso, vasodilatación, Hemodilución
Normovolémica e Hipervolémica!.
Evitar sobrecarga de volumen. Cardiopatas –
ausencia de drenaje LINFÁTICO.
Dextranos.
26. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Hipertónicas – expansores plasmáticos:
beneficios cardiovasculares – aumento de la
contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga
– aumentan precarga. Gradiente transcapilar –
15 a 20 min – hipernatremia e hipokalemia.
Transfusion liberal: mayor morbimortalidad.
27. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Disección: hipotensión controlada. Posicionamiento para drenaje
venosos, anestésico local.
Vasopresores – colgajo libre (denervados)
Nitroprusiato – vasodilatación - <TAM- vasoconstricción refleja.
Milrrinona – no cambios.
Tópicos: prevención del vasoespasmo
Dobutamina: aumento del GC con vasodilatación
28. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
INTRAOPERATORIO
Heparina subcutánea – ASA – mejoría
significativa del colgajo libre.
Clopidogrel: disminuye trombosis
microvascular en ratones – no usado en la
práctica clínica.
Tromboliticos: usados directamente sobre el
vaso por el cirujano.
Heparina 2500 a 5000 UI
usadas antes de la
recolección del colgajo no
es consensuado- el lúmen
de los vasos es irrigado
con suero heparinizado.
Pequeñas dosis de heparina no se ha relacionado con riesgo de hematoma o
hemorragia POP.
Role of thrombolysis in free-flap salvage.J Reconstr Microsurg, 2003;19:523-530.
32. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA MICROVASCULAR
CONCLUSIONES
1. Reto Anestésico.
2. Optimización de las condiciones
fisiológicas para la sobrevida del
colgajo.
3. No aumentar la morbilidad no
quirúrgica.
4. Trabajo en equipo.
5. Conocimiento de los pasos y la
fisiopatología.
6. Cuidado POP es crucial.
Técnicas quirúrgicas microvasculares permiten la
la transferencia de tejido vascularizado libre (colgajos libres)
que puede incluir la piel, músculo, hueso y
intestino. el paquete neurovascular es
eliminado de un sitio donante y se trasplanta a una
nuevo sitio y microvascularly re-anastomosis.
Una aleta se transfiere a reconstruir una primaria
defecto (ver más abajo) y luego insertar en este defecto.
Esto a menudo deja un defecto secundario, que es
normalmente cerrado mediante sutura directa o mediante un injerto de piel.
Sitios donantes solapa comunes incluyen radial y cubital
antebrazo, dorsal ancho, músculo recto mayor del abdomen
y la ingle.
Estado fisiológico del enfermo tiene mayor influencia sobre la viabilidad del colgajo (Diabetes Mellitus, ETC) tambien la conducta anestesica y los cuidados POP
CIRUGIA LARGA ( 6- 8 ) HORAS – traumatismo de tejidos
Pérdidas considerables de fluidos y de temperatura.
Vasoconstricción hipovolemica e hipotermia – comprometen viabilidad del colgajo.
Buena estrategia – fluidoterapia – el colgajo disminuye 50% en las primeras 6 a 12 horas del POP.
TA es el principal determinante en el gradiente de presión del tejido trasplantado
Adecuada profundidad anestesica – fluidoterapia
Inotropicos: contraindicados por la vasoconstricción. Si fuera preciso: dobutamina – dopa.
Vasodiltación – factor más importante ya sea para los vasos propios del colgajo o los que lo irrigan.
Hemodilución normovolemica mejora el flujo sanguíneo por que reduce la viscosidad y la lesion por reperfusion porque aumenta el numero de capilares patentes
Relacion no lineal entre el hto y la viscosidad.
Hto de 30% parece proporcionar una adecuada viscosisdad y adecuado transporte de oxigeno.
Hto bajo – aumenta el trabajo cardiaco – precausion en pacientes con baja reserva cardiaca.
Recibe influencia del frio, fibrinógeno y fármacos. Asi como del secuestro plaquetario.
Cirugia microvascular activa un proceso procoagulante – favorece secuestro plaquetario – estancamiento del fs – necrosis isquemica.
Hipotermia – responsable del aumento del hto – viscosisdad – agregacion plaquetaria y de globulos rojos
Normotermo hasta las primeras 24 a 48 horas pop.
Vasocontriccion por hipovolemia – subvaloración de las pérdidas – perdidas insensibles – region donante y receptora
Ligera hipervolemia – dilata los vasos – por reducción del tono vascular simpatico.
PVC > 2 cmsh2o por encima del valor basal – duplica el gasto cardiaco y produce vasodilatación cutánea y muscular.
Cristaloides para perdidas preoperatorias – insensibles 4 – 8 cc/kg/hora
Coloides: hemodilucion 10 a 15 cc/kg – perdidas
Sangre: hto 30%
Dextranos: POP.
Anestesia: isofluorano – mayor vasodilatación con menos depresión cardiaca.
Propofol reduce la agregación plaquetaria – disminuye trombosis- efecto intralipidico de la interacción plaqueta/eritrocito – oxido nitrico por los leucocitos.
Vasoespasmo puede ocurrir durante o despues de la cirugia. Vasodilatadores tópicos- papaverina – lidocaína – verapamilo.
Bloqueo simpático: anestésicos locales – peridural . Perineural – peripleural – vasodilatación. Preocupación en los vasos denervados trasplantados incapaces de vasodilatarse, posterior al bloqueo epidural lumbar – robo del colgajo. Siempre que se corrija la hipotensión el fs mejorara.
Edad cronológica no es una contraindicación ni un riesgo para la morbilidad POP y fracaso del colgajo.
ASA en el preqx- mayor morbilidad en el POP.
Tumores de cabeza y cuello – ancianos – fumadores – alcoholicos (cardio – pulmonar). Estado nutricional. Anatomía alterada – radio/quimio o tumor.
Radioterapia previa . Asociada a aumento de complicaciones POP, de la herida y a fracaso del colgajo, si el receptor fue previamente irradiado.
Excluir isquemia cardiaca. Iam 3, 6%
Tabaquismo no evidencia de fracaso del colgajo o trombosis.
Colgajo TRAM – > incidencia de necrosis cutánea – hernias e infección de la herida.
Contraindicación para el colgajo pediculado TRAM de reconstrucción mamaria debido a la gran incidencia de complicaciones.
Suspender 3 semanas previos a la cirugia reduciendo el fracaso de la cirugia en cabeza y cuello.
Diabetes no es una contraindicacion y ano esta relacionada con fracaso del colgajo o trombosis.
Autores afirman - hiperglicemia asociada a extravasación vascular – edema – aumento d ela presión extravascular – efecto negativo con e diametro vascular del colgajo
Obesidad si es un factor de riesgo para complilcaciones significativas.
Analisis retrospectivo de 10 años – TARM
Aumento significativo de perdida del colgajo – necrosis – hernia – IMC > 30
DEMORADO – hipotermia – puntos de apoyo – neuropatias.
Monitoria – accesos venosos grandes calibres – discutir posicion.
Colagjo libre – presión arterial invasiva. – pvc – termometro – sonda vesical.
Bloqueo regional – recolección del colgajo – blqoueo simpático.
Anestesia balanceada.
Los efectos de los anestesico volatiles sobre el flujo sanguíneo de los colgajos no se conoce muy bien, y de cómo afectan los parametros microvasculares relacionados con la distribución de los fluidos.
Sevofluore vs propofol – reduce extravasacion del plasma – reduce el edema. Efecto protector contra la lesion de isquemia reperfusion.
Remifentanilo
Ventilacion – garantizar normocapnia – hipocapnia - > rvs y reduce el gasto cardiaco.
Hipercapnia – estimula el sistema simpatico – reduce la deformidad eritrocitaria.
Hiperoxia causa vasoconstricción.
Los efectos globales de un aumento de carbono
tensión de dióxido son incrementos en el gasto cardíaco,
la frecuencia cardíaca y la presión arterial, con una reducción
en la resistencia vascular periférica.
Circulación hiperdinamica, auemnto del gc, presion de pulso, vasodilatación
Hemodilución normovolémica e hipervolémica – mejria de la sobrevida de tejidos de circulación comprometida.
Pvc objetivo 3 a 5 cms por encima del valor base.
Ojo con la hemodilucion exagerada
Hemodilución hipervolémica: teoricamente atractiva por reducción de la viscosidad – no beneficiosa
Colgajos libres expuestos a edema intersticial porque no tienen drenaje linfatico. Administración excesiva de liquidos puede ser perjudicial. Cardiopatas.
Cristaloides solo para reposicion de mantenimiento e insensibles.
Dextranos mas eficaces como sustitutos plasmáticos que las gelatinas o grandes volumenes de cristaloides – parece tener efecto beneficioso en la microcirculación por evitar la edhesion plaquetaria, disminución del factor viii, sin embargo considerar evitar en grandes perdidas sanguineas. Clinicamente no se ha demostrado el beneficio en cuanto a sobrevida del colgajo.
Hipertónicas – expansores plasmáticos: beneficios cardiovasculares – aumento de la contractilidad cardiaca, disminuyen postcarga – aumentan precarga.
Elevado gradiente osmotico transcapilar
Disminuye reperfusion
15 a 20 min puede extenderse a 30 – 60 min adicionando un coloide
Desventajas: hipernatremia – hipokalemia e hipovolemia.
Transfusion liberal – mayor morbimortalidad
Transfundir 7 - 8