pilon tibial

1. FRACTURAS DE PILON
TIBIAL
Hospital de Traumatología y ortopedia IMSS
RIII Eduardo Rodríguez Venegas

2.  El resultado de las fracturas del pilon tibial depende de la calidad de la reconstrucción
articular y la buena recuperación de los tejidos blandos.
 Estructuras óseas
 Tobillo
 Tibia, peroné y astrágalo.
 Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo resulta en degeneración y
osteoartritis postrauma.
 Peroné distal sujeto a la tibia por:
 Membrana interósea
 Ligamento tibioperoneo anterior y posterior

3.  Aporte Sanguíneo
 Peroné distal – ramas de la arteria peronea
 Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior
 En pacientes ancianos la lesión por si misma puede comprometer
la vascularidad local
 Nervio safeno

4.  Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del pilón
tibial se caracterizan por impactación
 Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar
Compresión axial
+/- fuerzas de flexión
según la posición del pie
Alta/baja energía • Especial atención a partes blandas
• Atencion a síndrome
compartimental
• Reduccion inmediata a fracturas
asociadas a luxacion

5.  Proyecciones radiográficas
 Anteropostetios¿r y letarel de tibia distal
 TAC con reconstrucción en 3D
 Cuando se necesite mas información acerca de la articulación tibio-talar
 RMN raramente , informativa acerca de la vascularidad del hueso y
la vitalidad del cartílago.

6.  Clasificación AO de Muller
A3

7. B3

8. C3

10.  Clasificacion de las lesiones a tejidos blandos
 Tscherne y Goetzen
 0: Fx cerradas sin lesión aparente de tejidos blandos
 1: rozadura o contusión de la piel y tejido subcutáneo.
 2: Escoriacion profunda con traumatismo local y afectación
muscular
 3: traumatismo o plastamiento subcutáneo y daño muscular

11. TRATAMIENTO
 Evaluación inicial y tratamiento
 Historia
 Examen físico
 Estudios de imagen
 Ap, lateral, mortaja del tobillo
 Tratamiento inicial
 Reducción.
 EN CASO DE NO MANTENERSEUNA OPCION ES TRACCION CALCANEA (4.5KG)
O FE.
 inmovilizar.
 Elevar

12.  Indicaciones Quirúrgicas
 En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una reconstrucción exacta con
RAFI
 Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con métodos mínimamente invasivos
 Fx complejas siempre requieren inspección directa de la superficie articular
 Idealmente preservando la vascularidad.
 La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por RAFI
 Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la única solución es la fijación
externa
 Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y la habilidad del cirujano

13.  Momento de la Cirugía
 Está determinado por la condición de tejidos blandos
 Se recomiendan procedimientos por etapas
 Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos puede
estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs
 Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por 7-14
días
 Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo hasta
que disminuya el edema

14.  Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas
 Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo articular
con fijador externo
- Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada)
- Estabilización definitiva por RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
en cuatro pasos:
1. Estabilización del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Aporte de injerto
4. Fijación con placa de la tibia

16.  En el caso de fracturas con lesión importante a tejido blando y en fracturas
expuestas, se recomienda proceder en pasos secuenciales:
 Opciones Primera etapa
 Puenteo temporal de la articulación con fijador.
 Reconstrucción de la fibula y puenteo con FE.
 Reconstrucción de fibula y fijador hibrido en anillo
 Combinación de agujas K/ tornillos canulados con FE.
 Segunda etapa
 ORIF
 Involucrara a cirugía plástica reconstructiva

17.  Momento oportuno de cirugía
 Dictado por las condiciones del tejido blando.
 Deben permitir 2-3 horas de cirugía.
 Solo fx simples con minimo daño a tejidos balndos se puede
estabilizar definitivamente en las primeras 6-8 horas
 Esperar de 7-10 días, hasta que el edema de piel no exista y la piel
comience a mostrar arrugas.
 TAC y planeación.

18. PLANEACION DE LAS TÉCNICAS DE
REDUCCION
 Se tienen que responder las siguientes preguntas
 ¿se pueden seguir o no los principios clásicos?
 ¿Necesitamos injerto: esponjoso, o cortical?
 80% de fracturas tipo C requieren injerto.
 Existe un fragmento lateral en conjunción con la sindesmosis que
requiera fijarse de forma separada?
 Tornillos percutáneos
 ¿Son los tornillos suficientes o se necesita contrafuerte?, en caso de
requerirse, ¿Qué tamaño de placa y en que posición?
La placa hoja de
trébol es el implante
standard para la
tibia.
Una o dos placas
tercio de tubo o LC-DCP
se prefieren en
ocasiones

19.  Supino, en mesa radiolucida.
 Despues de la preparación del miembro afectado, incluir la
cresta iliaca ipsilateral, se coloca bulto para permitir rotación
medial y lateral.
 Torniquete esteril, pero solo se infla en caso de requerirse.
POSICION DEL PACIENTE

21.  Implante estándar para peroné es la placa 1/3 de tubo,
aplicada en el aspecto lateral o en la cresta posterior con una
posición antideslizante.
 Fractura compleja probablemenre requiera una placa mas
fuerte LC-DCP 3.5
 En el caso de lesión lateral de tejidos blandos, un pin
intramedular, insertado desde la punta del peroné es útil. (pero
no controla la rotación)
ELECCIÓN DEL IMPLANTE

22.  Para la tibia el implante standard es la placa en trébol, se
coloca en el aspecto edial o anterior de la tibia distal en forma
de contrafuerte (buttress)
 Opcion
 Una o dos placas 1/3 de tubo o placa LC-DCP 3.5 anterior y
medialmente (permite técnica pull-push)
 Tornillos extraplaca 3.5 o 4.5, canulados o no para fijación adicional
del bloque articular.

23.  En casos complejos con multiples fragmentos articulares e
impactacion considerable de la metafisis, se recomiendo aplicar
un aparato distractor medialmente para tener una reducción
preliminar indirecta de la longitud y el eje.
 Reduccion de forma directa o indirecta de los fragmentos de la
articulación de la tibia tomando como referencia el astrágalo
para restaurar la congruencia anatomica
SUPERFICIE ARTICULAR DE LA TIBIA

25. INJERTO OSEO
 EN TODOS LOS CASOS CON IMPACTACION ARTICULAR Y DEFETO
OSEO METAFISEARIO, DEBE DE LLENARSE CON INJERTO OSEO.
(FRACTURAS B2, B3, C2, C3)

26. CONTRAFUERTE MEDIAL
 La placa contorneada, debe de colocarse en la cara anterior o
medial dde la tibia dependiendo del sitio de impactacion y de
las condiciones de los tejidos blandos, se coloca la placa de
trébol con una buena cobertura de tejido blando

28.  Colocar férula suropedica para evitar equino
 Elevación de miembro afectado, terapia física un dia después del
retiro de drenajes
 5-7 días postqx deambulación con muletas, con descarga parcial
(10-15 kg), dependiendo de la calidad de la reducción.
 Ferula de soporte a tendón patelar después que ha cedido la
inflamación (2-3 semanas) usarse por 2-3 meses
 Peso completo a las 8-10 semanas dependiendo de la
consolidación radiológica
 En casos de injerto oseo y afectación articular conminuta
consolidación tarda de 4-5 meses
POSTQUIRURGICO