1. IV SIMPOSIO RIESGO FRACTURA
Costo-Efectividad en
Enfermedades Autoinmunes
Yajaira Bastardo, Ph.D.
Facultad de Farmacia,
Univesidad Central de Venezuela
Bogotá, 2012

2. Contenido
 Introducción
 Análisis costo-efectividad
 Plano costo-efectividad
 Costo efectividad en enfermedades
autoinmunes

3. Enfermedades autoinmunes
 Las enfermedades autoinmune son
enfermedades crónicas de gran impacto social
ya que tiene una elevada morbilidad y
mortalidad con un deterioro importante en la
calidad de vida y elevados costos directos e
indirectos.

4. Enfermedades autoinmunes
 En su tratamiento el costo de los
medicamentos constituye sólo una porción
del costo total de la enfermedad para el
individuo y la sociedad.
 En su manejo se necesita una perspectiva
global y a largo plazo del cuidado del
paciente.
 La evaluaciones económicas son
importantes para las decisiones en relación
al financiamiento de los medicamentos

5. Objetivo de las EETS
 La evaluación económica tiene como
objetivo la eficiencia en la toma de
decisiones.
 La eficiencia es la maximización de las
ganancias en salud según los recursos escasos
que tenemos disponibles.

6. Evaluación económica
Consecuencia a
Opción A
Costo a
Decisión
Consecuencia b
Opción B
Costo b

7. Análisis costo efectividad
 Es el tipo de evaluación farmacoeconómica
más comúnmente utilizada.
 Se define en términos de una comparación
de los costos expresados en unidades
monetarias con los resultados de la
intervención expresados lo que podríamos
denominar "unidades naturales”, es decir, en
la unidades que se usan normalmente en la
práctica clínica.

8. ACE: expresión de los resultados
 Las consecuencias o resultados considerados
pueden ser muy diversos:
 años de vida ganados
 vidas salvadas
 % de pacientes tratados exitosamente
 % de pacientes cumplen criterios de la
Academia Estadounidense de Reumatología
(ACR20, ACR50, ACR70).
 % de pacientes con DAS28 < 3,2

9. Análisis costo utilidad

10. Evaluación económica
Consecuencia a
Opción A
Costo a
Decisión
Consecuencia b
Opción B
Costo b

11. Análisis costo efectividad
Para comparar las opciones se calcula la
razón costo efectividad incremental
∆ Costo Costo b – Costo a
RCEI = RCEI =
∆ Efectividad Efect. b – Efect. a

12. Plano costo efectividad
COSTO
MAXIMA RAZON
c EFECTIVIDAD
RECHAZO ACEPTABLE
b
a
EFECTIVIDAD
ACEPTO

13. Máxima RCEI aceptable
 NICE (National Institute for Health and
Clinical Excellence) en 2008 recomendó:
 Adoptar tecnologías con un RCEI < 20.000 £
(31.668 $) por AVAC ganado.
 Adoptar tecnologías con un RCEI entre 20.000 £
y 30.000 £(31.668 $ y 47.499 $) por AVAC
ganado si demostrar cualidades adicionales
(p.ej. razones equitativas o éticas).
 No adoptar tecnologías con RCEI > 30.000 £
(47.499 $) por AVAC ganado

14. Máxima RCEI aceptable
 En Estados Unidos, Canadá y Australia no
hay una máxima RCEI establecida pero en
general se consideran costo-efectivas
tecnologías con un RCEI < 50.000 $/AVAC y
aun en muchos casos se consideran
aceptables RCEI >50.000 $ < 100.000
$/AVAC.

15. Máxima RCEI aceptable
 La Comisión sobre Macroeconomía y Salud,
de la OMS, se basa en el producto interno
bruto (PIB) para establecer umbrales a
partir de los cuales puede considerarse una
intervención como costo-efectiva.
 Altamente costo-efectiva: razón de costo por
año de vida ganado < 1 vez el PIB per cápita.
 Costo-efectiva: entre 1-3 veces el PIB per cápita.
 No costo-efectiva: > 3 veces el PIB per cápita.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Eligiendo intervenciones que son costo efectivas, umbrales de
costo efectividad. Disponible en: http://www.who.int/choice/costs/CER_thresholds/en/index.html.

17. Los reportes de ET del NICE:
 De 254 reportes publicados, entre 2000-2011, por el NICE
sobre Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, 31 (12 %)
reportes evalúan terapias para enfermedades
autoimunes. En estos 31 reportes:
 Se recomiendan: 22
 Se recomiendan bajo ciertas condiciones: 23
 Se recomienda solo para uso en investigación: 1
 No se recomiendan: 9
NICE technology appraisal decisions published since March 2000

18. Los reportes de ET del NICE:
 SE RECOMIENDA
 NO SE RECOMIENDA
NICE technology appraisal decisions published since March 2000

19. Los reportes de ET del NICE:
 En los 31 reportes evalúan terapias para enfermedades
autoimunes se presentan 55 decisiones que corresponden
a terapias para:
 Artritis reumatoide: 27
 Artritis psoriasica: 7
 Enfermedad de Crohn: 7
 Esclerosis múltiple: 3
Diabetes mellitus tipo 1: 3
Otras: 7
NICE technology appraisal decisions published since March 2000

20. Artritis reumatoide (AR)
 La AR es una enfermedad autoinmune crónica y
progresiva que causa dolor, rigidez y pérdida de la
función de las articulaciones así como afectación de
otros órganos.
 Las lesiones estructurales de la AR casi siempre son
progresivas provocando tempranamente incapacidad
funcional en el paciente, interfiriendo sus actividades
personales y laborales.

21. AR Objetivos terapéuticos
 Los objetivos terapéuticos incluyen la disminución del
dolor, el mantenimiento de la funcionalidad y el
retardo de la progresión de la enfermedad.
 Los tratamientos incluyen cambios en el estilo de vida,
tratamiento farmacológico para reducir la inflamación
y retardar la progresión e cirugías para mejorar la
función de las articulaciones.

22. AR Tratamiento Farmacológico
 En el tratamiento se utilizan los antinflamatorios no
esteroides (AINES) y las drogas antirreumáticas
modificadoras de la enfermedad (DARME), como el
metotrexate (MTX), utilizado como monodroga o en
combinación con otros fármacos.
 Otras opciones introducidas más recientemente son los
inhibidores del Factor de necrosis tumoral (TNFi) y
otros agentes biológicos alternativos

23. AR: Implicaciones financieras
 La incorporación de agentes biológicos: mejora el
tratamiento de la enfermedad, disminuye el daño a
las articulaciones pero incrementan sustancialmente los
costos directos.
 La AR afecta a las personas en su etapa de mayor
productividad, y tiene consecuencias importantes en
las función física y en la capacidad de trabajo por lo
que sus costos indirectos son considerables.

24. EULAR TF Aspectos económicos
 RSL de la evidencia de costo-efectividad a fin de hacer
recomendaciones para el manejo terapéutico de la AR
Bases de datos (hasta 2008): Medline, Embase and
Cochrane.
 Revisión manual de resúmenes presentados en las
Conferencias de ACR y EULAR (2007-2008).
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

25. EULAR TF Aspectos económicos
Estrategia para la búsqueda
Población: Artritis Reumatoide
Intervención: Análisis de costos en AR (tratamiento y costos sociales)
Control :
 Diferentes tratamientos
 Sin tratamiento
Resultados
 R1: Costos de la AR
 R2: Costo-efectividad de DARMEs: MTX, SSZ, LEF, HCQ, ciclosporina A
 R3: Costo-efectividad de agentes biológicos: ADA, ETA, IFX, RTX, ABA, TCZ
 R4: Costo-efectividad de esteroides
 R5: Costo-efectividad de estrategias de tratamiento: cambios, adiciones, combinaciones
iniciales, intervalos etc
 R6: Métodos de evaluaciones económicas
ABA, abatacept; ADA, adalimumab; DARME, droga modificadora de la enfermedad AR;
ETA, etanercept; HCQ, hidroxicloroquina; IFX, infl iximab; LEF, leflunomida; MTX, metotrexate;
RTX, rituximab; SSZ, sulfasalacina; TCZ, tocilizumab.
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26. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados
 La mayoría de los estudios de costo-efectividad examinan los agentes
biológicos. Solo unos pocos estudios evalúan a los DARMEs sintéticas.
 DARMEs sintéticas en el pacientes naifes en el tratamiento inicial de AR:
 Pocos estudios se han realizado para metotrexate (MTX), sulfasalazina
(SSZ) y leflunomida (LEF).
 LEF parece ser costo-efectiva in comparación con SSZ.
 Cuando se evalúa la eficacia de LEF y MTX, los resultados de los ECR no
son consistentes y eso se refleja en los ACE realizados con base en esos
estudios.
 El uso de DARMEs en la AR temprana es costo-efectivo comparado con
estrategia piramidal que está basada en uso drogas anti-inflamatorias no
esteroideas y esteroides por 1 año antes de iniciar las DARMEs en los no
respondedores.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

27. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados
 Los factores inhibidores de la necrosis tumoral (TNFi) han sido investigados en el
tratamiento de la AR temprana en pacientes naifes a DARMEs
 Infliximab (IFX) ha sido investigado en combinación con MTX en la enfermedad
inicial.
 Etanercept (ETA) ha sido evaluado en ECCR como monoterapia contra MTX.
 Adalimumab (ADA) ha sido evaluado como monoterapia y en combinación
con MTX en la enfermedad inicial.
 Tres publicaciones y un resumen analizan el costo-efectividad del uso de TNFi
en pacientes naifes a DARMEs. Con la opinión de expertos se encontraron 2
publicaciones adicionales.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

28. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados: TNFi en AR temprana en pacientes naifes a DARMEs
 La costo-efectividad de monoterapia de ADA o ETA en pacientes naifes
a DARMEs depende de los niveles en los que se fijen los umbrales de
aceptación para los RCEI ya que la mayoría son superiores a los 50.000
$ por AVAD.
 Uso de una combinación de MTX con TFNi como 1era línea produce
RCEI aun mas grandes. Esto determina que no se recomiende esta
estrategia. Aun cuando la combinación muestra superioridad clínica no
hay evidencias que suporten su superioridad en costo-efectividad.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

29. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados: DARME después de falla en DARMEs.
 Solo LEF ha sido investigado intensivamente.
 Aunque algunos estudios sugieren que podría valer la pena usar LEF
después de una falla de un DARME porque postpone el inicio con los
biológicos, los RCEI reportados están muy por encima de lo
recomendado (163.556 £, pero no incluyen costos indirectos)
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

30. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados: Agente biológico después de falla en DARMEs.
 Considerando que umbrales entre 50.000 y 100.000 $ serían
aceptables, una combinación de un agente biológico con MTX seria
costo-efectivo despues de falla con un DARME. Hay evidencias para
ADA, ETA e IFX.
 No hay evidencias, excepto 1 estudio, que permita decir que un agente
biológico es mejor que el otro.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

31. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados: Después de falla de 1 o mas agentes biológicos.
 Rituximab ha demostrado ser costo-efectivo por modelado basado en el
Estudio REFLEX.
 ABA ha demostrado ser costo-efectivo por modelado basado en el
Estudio ATTAIN.
Uso secuencial de agentes biológicos
 Poca evidencia en esta opción de tratamiento.
 ETA, a diferencia de ADA, e IFX, fue encontrado como costo-efectivo
como agente de 2da y 3era línea.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

32. EULAR TF Aspectos económicos
Resultados: RCEI
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

33. AR Aspectos económicos
Costo Efectividad en LATAM
Autor Terapia Resultado Pais
Alfonso y col 2011 TCZ, ABA ABA dominante TCZ Col
IFX + MTX, ETA +MTX, ETA mas costo efectivo
Quintana y col 2011. ADA +MTX ADA, IFX Col
Alfonso y col 2011 IFX, ABA Abatacept dominante Vz
ETA mas costo efectivo
Gao y col. 2009 RTX +MTX, ETA+MTX RTZ Mx
AB: ADA, ETA, IFX,RTX,
Valle-Mercado y col 2011 ABA, MTX AB no costo efectivo Col
AB Agente biologico, ABA, abatacept; ADA, adalimumab,
ETA, etanercept;; IFX, infl iximab; MTX, metotrexate;
RTX, rituximab; TCZ, tocilizumab.

34. EULAR TF Aspectos económicos
Conclusiones
 A pesar de la heterogeneidad de los métodos para el análisis de costo-
efectividad, los análisis económicos soportan las recomendaciones de la
EULAR en el tratamiento de la AR.
 En particular, el análisis económico soporta la recomendación de inicio
temprano con una DARME y escalar rápidamente en el tratamiento
cuando hay una respuesta insuficiente.
 En este medio estratégico, los agentes biológicos considerablemente mas
costosos parecen proporcionar suficientes evidencias de costo-efectividad
en paises desarrollados.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003

35. EULAR TF Aspectos económicos
Conclusiones
 Los costos de las secuelas que se producen al no controlar
adecuadamente la AR justifican escalar intensivamente el tratamiento
de esta enfermedad.
 Cuando los pacientes con AR se mantienen funcionales y son capaces de
seguir trabajando se reducen los costos indirectos.
 En el tratamiento de la AR, las ganancias en calidad de vida ocurren a
un costo por debajo de lo comúnmente aceptado para enfermedades
crónicas en paises desarrollados.
 El control efectivo de la enfermedad parece constituir un uso prudente
de los recursos de la sociedad. Sin embargo, hay que tener presente que
las evaluaciones económicas no son facilmente generalizables.
Schoels y col. Ann Rheum Dis 2010 69: 995-1003