J Am Soc Nephrol. 2017 Aug 18. pii: ASN.2017070797. doi: 10.1681/ASN.2017070797

1. POR QUE LOS DIURÉTICOS
FALLAN EN FALLA
CARDIACA
Dr roberto Carlos Pineda
Nefrologo. Universidad del Rosario

2. REGULACION NEUROGENICA DE LA
REABSORCIÓN TUBULAR PROXIMAL
Claude Bernard en 1859: Después de seccionar
el nervio esplacnico observo que se
producía aumento del flujo urinario
Di Bona Et al. Neurogenic regulation of renal tubular sodium reabsorption. Am J Physiol. 1977 Aug;233(2):F73-8

3. TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL
TÚBULO PROXIMAL Y DISTAL
La grange Et al en 1973: La estimulación renal
Eléctrica directa incrementa la renina sin
Afectar el FSR y la TFG disminuyendo la
Excreción de sodio en un 13-26%.
Schrier en 1974: En todos los experimentos
en vivo se demuestra que una alteración del
Tono adrenérgico aumenta la excreción de
Sodio
Slick en 1974 y 1975: El aumento del sistema
Simpático en estados de bajo gasto cardiaco
Tiene un efecto directo en la reabsorción
Tubular de sodio.
Di Bona Et al. Neurogenic regulation of renal tubular sodium reabsorption. Am J Physiol. 1977 Aug;233(2):F73-8

4. TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL
TÚBULO PROXIMAL Y DISTAL
Teoria Inicial:
La estimulación renal produce liberación
De renina-angiotensinogeno II y
Prostaglandinas E1 que incrementan el
Transporte de sodio.
Di Bona Et al. Neurogenic regulation of renal tubular sodium reabsorption. Am J Physiol. 1977 Aug;233(2):F73-8

5. TERMINACIONES NERVIOSAS EN EL
TÚBULO PROXIMAL Y DISTAL
La estimulación eléctrica del riñon disminuye
su excreción de sodio urinario en un 37%
Primera Conclusión:
La activación del SNS incrementa la reabsorción
de Na en el túbulo proximal llevando a una
Disminución del sodio en los
segmentos distales
Di Bona Et al. Neurogenic regulation of renal tubular sodium reabsorption. Am J Physiol. 1977 Aug;233(2):F73-8

6. Diuretico de Asa
Resistencia
Resistencia
Segunda forma como se aumenta la resistencia
a diuréticos en Falla cardiaca

7. LA RESPUESTA RENAL DEL K AL ESTRES
Boyd-Shiwarski Et al. The renal response to potassium stress: integrating past with present. Curr Opin Nephrol Hyperten. 2017 Sep;26(5):411-418
La k: Reabsorcion Na transcell
aumentando el sodio distal
Diureticos: k: NCC:Reabsorcion de Na

8. ACTIVACIÓN DE CANALES POR ANGIOTENSINA
II Y ALDOSTERONA POR DISMINUCIÓN DEL
VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO

9. DOSIS TOPE DE DIURÉTICOS EN FALLA
RENAL
Wilcox Et al. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002 Mar;13(3):798-805

10. POR QUE LOS DIURÉTICOS RESPONDEN
LIMITADAMENTE EN FALLA RENAL
Wilcox Et al. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002 Mar;13(3):798-805
3 Forma de
resistencia
4 Forma de resistencia.

11. POR QUE LOS DIURÉTICOS RESPONDEN
LIMITADAMENTE EN FALLA CARDIACA

13. FELI VS FENA
• FELI: Fracción excretada de litio: El litio es solo reabsorbido en los túbulos
proximales y el asa de Henle
• FENA: Fracción excretada de Sodio: El sodio es reabsorbido en segmentos
proximales y distales de la nefrona
• Diuréticos: Aumento del FELI Y FENA
• FELI mayor que FENA: Aumento de la reabsorción de Na en los segmentos mas
distales
Evan C ray et al.Why diuretics Fail Failing Heart.JASN 2017

14. CAUSAS DE RESISTENCIA DIURÉTICA EN
PACIENTE CON FALLA CARDIACA
• La Mayoría de individuos se observó aumento de la reabsorción de Na en los
segmentos distales: Agregar tiazidicos o ahorradores de potasio.
• La Minoría de individuos se observó aumento de la reabsorción de Na en los
segmentos proximales con una disminución del Na en los segmentos distales:
• En estos paciente se les puede agregar inhibidores de anhidrasa carbonica o
inhibidores del cotrasportador sodio-glucosa tipo 2
• La Minoria de individuos tiene bajos niveles de diuréticos en el asa de Henle:
Aumentar la dosis del diurético.
Evan C ray et al.Why diuretics Fail Failing Heart.JASN 2017

15. RESISTENCIA DIURÉTICA EN PACIENTE
CON FALLA CARDIACA
• Paciente que se observe resistencia a diuréticos de asa
• Agregar diurético Tiazidico vs ahorrador de potasio.
• Si no Responde a la combinación de un diurético Tiazidico:
• 1. Aumente la dosis del diurético
• 2. Adicionar drogas bloqueadoras de la absorción tubular proximal:
Acetazolamida ó canaglifozina,dapaglifozina y empaglifozina
Evan C ray et al.Why diuretics Fail Failing Heart.JASN 2017