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RESUMEN
Se examina la relación entre Psiquiatría y
Derechos Humanos desde las siguientes
perspectivas: el derecho a la Salud
Mental, entendiendo esta como parte
indispensable e indiscutible del estado de
bienestar que define la salud y sobre la
cual incide negativamente la realidad
social y económica; los derechos humanos
del enfermo mental establecidos en las
diferentes declaraciones y acuerdos internacionales, insuficientes para evitar
la violación sistemática de derechos humanos en muchos hospitales
mentales; y finalmente los derechos humanos y los otros usos de la
Psiquiatría que enfatiza la relación entre Psiquiatría y Política y sus
implicaciones éticas.
Palabras clave:Psiquiatría, Derechos Humanos, Salud Mental, asistencia
psiquiátrica, política, ética.
Recibido: 01-06-2004. Aceptado: 28-06-2004
INTRODUCCIÓN
Como lo indica la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP) en la Declaración
de Madrid de 1996: “La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a
proporcionar el mejor tratamiento posible a los trastornos mentales, a la
rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la
promoción de la salud mental” (APAL, 1998: 124).
Los fundamentos teóricos y especialmente la práctica clínica de esta ciencia,
toca lo más íntimo y subjetivo del ser humano: su mente. En la Psiquiatría,
más que en ninguna otra especialidad de la Medicina, las implicaciones
sociales y legales del diagnóstico, y la posibilidad de producir modificaciones
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conductuales en el sujeto, eventualmente permanentes, como producto de la
intervención terapéutica, conforman una situación que reclama por parte del
Psiquiatra, un especial compromiso ético.
La práctica clínica de la Psiquiatría, y las posibilidades de acciones efectivas
preventivas, terapéuticas y de rehabilitación, dependen del sistema de
prestación de servicios sociales y de salud. La participación positiva de los
Psiquiatras en el diseño de programas oficiales de atención, depende de las
políticas sociales y de salud del Estado. En todo caso, la participación y la
actitud del Psiquiatra frente a las políticas del Estado son de la exclusiva
responsabilidad del profesional y producto de la posición que éste asuma
frente a la sociedad.
La intervención psiquiátrica anti-terapéutica y en general, el mal uso del
saber psiquiátrico que lesiona los derechos humanos, ha sido motivo de
atención por parte de los organismos oficiales internacionales y de las
asociaciones científicas y académicas. Como consecuencia, se han elaborado
normas específicas que definen el comportamiento ético de los Psiquiatras en
las diversas situaciones concretas de su ejercicio profesional, establece
límites a la intervención y regula el uso de esta ciencia a lo estrictamente
terapéutico y beneficioso.
Es evidente que existe una estrecha relación entre la doctrina y el ejercicio
de los Derechos Humanos y la Psiquiatría. En este trabajo nos proponemos
exponer las principales perspectivas desde las cuales puede examinarse esta
relación.
I. LA PSIQUIATRÍA Y EL DERECHO A LA SALUD MENTAL
Se entiende la salud mental como parte indispensable e indiscutible del
estado de bienestar, no circunscrito a la ausencia de enfermedades, que
define la salud.
La Declaración Universal de los Derechos Humanos adoptada por la
Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 1948
(APAL, 1998: V-X), en varios de sus artículos establece el derecho a la salud,
especialmente en el Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de
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vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar,
y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y
los servicios sociales necesarios”. Es fundamental establecer la dependencia
entre salud y nivel (calidad) de vida, estrechamente vinculados a otros
factores, como son seguridad social, trabajo, educación y cultura, a los cuales
se alude en otros artículos de la citada Declaración.
“El objetivo de la psiquiatría consiste en tratar las afecciones mentales y
propiciar la salud mental”, señala la AMP en el punto No. 1 de la Declaración
de Hawai/II, de 1983 (APAL, 1998: 121).
Es evidente la importancia de la
Psiquiatría en todo lo relativo a la salud
mental. No sólo en lo referente al
tratamiento de las enfermedades y a
los programas de rehabilitación, sino
principalmente en la elaboración de
planes preventivos, asunto en el cual
con frecuencia quiere disminuirse su
papel.
Este planteamiento inicial merece algunas consideraciones. Las condiciones
indispensables para el fomento de la salud, están determinadas por la
realidad social y económica del país. La pobreza en la cual se encuentra
sumida gran parte de la población en Venezuela, cuya corrección solo está al
alcance de la decisión política, tiene, por lo menos, dos consecuencias
negativas en tal sentido. En primer lugar, sus efectos sociales (inseguridad,
desempleo) configuran una situación estresante alejada de las posibilidades
de salud. Además, el deterioro del sistema sanitario-asistencial, al cual, al
mostrarse incapaz de atender las necesidades elementales de la población,
no permite exigírsele un papel razonablemente adecuado en materia
preventiva. Los planes de autogestión y privatización que se emprendieron
desde hace varios años, con el objetivo de mejorar las condiciones
asistenciales, deben cuidar de no constituirse en una forma solapada de
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burlar el derecho a la salud como obligación del Estado, en aras del avance
científico-técnico.
Debemos reflexionar sobre la realidad de la salud mental en Venezuela. Se
ha renunciado a la prevención y al nivel social en el cual esa acción es
efectiva. En el Estado Zulia no hay servicios en las comunidades, en las
escuelas y en los centros de trabajo. Los servicios de los hospitales
generales, demostrados universalmente como más efectivos y menos
costosos para el tratamiento precoz de la mayoría de los trastornos, están
incompletos. Los servicios asistenciales de que disponemos, aceptan la
cronificación del enfermo mental como una realidad inmodificable y se
fundamentan en un Hospital Psiquiátrico anacrónico y en varias Colonias
Rurales. Nuestra asistencia psiquiátrica viola el derecho a la salud.
Si examinamos el recordado Plan Decenal de Salud para las Américas
(OPS/OMS, 1973: 38), vemos que sus recomendaciones señalan: “1.
Mejorar la calidad de la prevención primaria y de la asistencia prestada en los
servicios psiquiátricos y el acceso de esos servicios a la población,
incorporando estas actividades en los servicios básicos de salud, con miras a
alcanzar, por lo menos, una cobertura del 60% de la población. 2. Incluir
acciones de promoción de salud mental y de prevención primaria en cada una
de las actividades de salud que se ejecuten. 3. Disminuir la tendencia al
aumento del alcoholismo y la fármaco-dependencia, ofreciendo servicios de
prevención, tratamiento y rehabilitación que cubran toda la población.” Más
de 30 años después, puede afirmarse que este documento, que despertó
tantas expectativas favorables, no se ha cumplido.
Obviamente, después de este plan se han desarrollado otros. Se ha
abundado en comisiones, diagnósticos y planes, pero aún se espera por
realizaciones prácticas que superen la indigente situación del enfermo mental
en Latinoamérica y particularmente en Venezuela.
II. LA PSIQUIATRÍA Y LOS DERECHOS HUMANOS DEL ENFERMO
MENTAL
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Las consideraciones anteriores permiten deslizar nuestros planteamientos
hasta los derechos humanos de los enfermos mentales. La ya mencionada
Declaración de Hawai/II (APAL, 1998: 121), indica que “el psiquiatra
debe servir a los supremos intereses del paciente lo mejor que lo permitan
sus capacidades acordes a los conocimientos científicos y a los principios
éticos aceptados y, además, debe preocuparse por el bien común y una justa
distribución de los recursos asignados a la salud” (Nº 1), y más adelante que
“debe ofrecer al paciente la mejor terapia que este a su alcance y, si es
aceptada, debe tratar al paciente con la solicitud y el respeto que se debe a
la dignidad de todos los seres humanos” (Nº 2).
La proposición de la AMP sobre los Derechos y la Protección Legal de
los Enfermos Mentales, adoptada por la Asamblea General en Atenas
en 1989, que complementa los postulados de la Declaración de Hawai,
reivindica que: “Las personas que sufren de una enfermedad mental deben
gozar de los mismos derechos humanos y libertades básicas que los otros
ciudadanos. No deberán estar sujetas a una discriminación por razones de
una enfermedad mental.” “Los enfermos mentales tienen el derecho de
recibir un trato profesional, humano y digno. Deben ser protegidos contra la
explotación, el abuso y la degradación,...” (APAL, 1998: 119).
Nuestra realidad social no promociona la salud mental, las consecuencias de
las abismales desigualdades no permiten hacerlo. Nadie puede negar que
sólo una minoría tiene posibilidades de recibir “el tratamiento y el cuidado
correspondientes de acuerdo con las mejores normas existentes”, a lo cual
tienen derecho como lo señala la AMP (APAL, 1998: 121), dado que existen
importantes restricciones sociales y económicas que lo impiden.
La asistencia médica, la Psiquiatría no es una excepción, se ha desplazado
hacia la práctica privada, inaccesible a la mayoría de la población por sus
elevados costos. Los medios de diagnóstico más sofisticados están al alcance
de pocos, al igual que los medicamentos, y los psicofármacos son un buen
ejemplo. Los centros hospitalarios del Estado, ante la realidad de carencia
universal que les impide prestar un servicio aceptable, en un desmedido afán
autogestionario, quieren sacar de la comunidad empobrecida los recursos que
tradicionalmente no les ha otorgado el Estado irresponsable.
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Si bien el fomento de la salud mental del individuo, uno de los objetivos de
la Psiquiatría, pasa por el reconocimiento de la realidad y el reclamo de su
concurso en la resolución de los problemas de la comunidad, esto supone el
aprendizaje para defender y reclamar sus derechos. Si, negados al
compromiso de solidaridad, emprendemos acciones autogestionarias sin el
concurso de la comunidad, que señalará sus límites reales, además de
negarles una oportunidad para la concienciación, actuamos como agentes del
Estado y nos hacemos cómplices en la violación de los derechos de los
pacientes.
Otros derechos se derivan de la relación terapéutica que establece el
Psiquiatra con su paciente. La División de Salud Mental y Prevención del
Abuso de Sustancias de la OMS, ha elaborado diez principios básicos de las
normas para la atención de la Salud Mental. Destacan “la provisión del tipo
de atención menos restrictivo”, tomando en cuenta “el nivel de autonomía” y
“la aceptación y cooperación” del paciente; “la autodeterminación”, por la
cual “se requiere el consentimiento antes de que se produzca cualquier tipo
de interferencia” y se supone “que los pacientes son capaces de tomar sus
propias decisiones, a menos que se pruebe lo contrario”; “el derecho a ser
asistido en el ejercicio de la autodeterminación”, si tiene dificultades para
ejercerla; “disponibilidad del procedimiento de revisión” y “mecanismo
automático para revisión periódica”, en casos de tratamientos que afecten la
integridad o de hospitalización prolongada (APAL, 1998: 105-116).
Abunda la Declaración de Hawai/II (APAL, 1998: 121-122) Califica
esta relación terapéutica como un “acuerdo mutuo”, con muchas exigencias:
“confianza, confidencialidad, cooperación y responsabilidad mutua” (No. 3).
“El Psiquiatra debe informar al pacientes sobre las condiciones de su estado,
los procedimientos terapéuticos que se pueden aplicar, las distintas
alternativas y los posibles resultados que se pueden esperar” (No. 4). No se
realizarán procedimientos diagnósticos o tratamientos sin el consentimiento
del paciente, salvo que “debido a su estado mental, el paciente no pueda
formarse una opinión acerca de cual tratamiento servirá a sus mejores
intereses, ni saber tampoco que sin ese tratamiento es probable que se inflija
un grave daño a si mismo o a terceros” (No. 5). “En cuanto desaparezcan las
condiciones para el tratamiento compulsivo, el psiquiatra debe suspender su
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carácter obligatorio y, en caso de ser necesario seguir con la terapia, deberá
obtener el consentimiento voluntario del paciente” (No. 6).
En efecto, la hospitalización y el tratamiento sin el consentimiento del
paciente es uno de los temas más controversiales de la confluencia entre
Psiquiatría y Derechos Humanos. El Psiquiatra lo es de sus pacientes, y sus
acciones no deben obedecer sino al beneficio de ellos y nunca a presiones
familiares u oficiales.
Situación similar se vive en los casos que reclaman la intervención del
Psiquiatra con fines no terapéuticos, por ejemplo de evaluación forense, en
los cuales “se explicara debidamente su naturaleza a las personas
interesadas” (APAL, 1998: 121).
Con todo y esto, la Conferencia Regional para la Reestructuración de
la Asistencia Psiquiátrica (OPS/OMS, 1991: 77), acepta que los acuerdos
internacionales para la protección de los derechos humanos, brinda a los
pacientes mentales sólo una protección general “claramente insuficiente para
evitar la violación sistemática de los derechos humanos que ocurren en
muchos hospitales mentales de nuestros países”, y “la condición de paciente
mental está asociada con la posible suspensión de los derechos humanos,
como si la dignidad de la persona cesara con sus dolencias mentales, o como
si las mismas fueran en todos los casos absoluta y definitivamente
anulatorias de su capacidad mental”.
Esa Conferencia produjo la Declaración de Caracas (OPS/OMS, 1991: X-
XI), una de cuyas notas fundamentales alerta sobre el obstáculo que supone
“el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial”, como es el caso
de la mayoría de los países latinoamericanos, para lograr una asistencia
psiquiátrica humana y eficaz, especialmente por “crear condiciones
desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del
enfermo”.
La participación de pacientes con fines docentes y de investigación es
también un asunto especialmente conflictivo. La Declaración de Hawai/II,
establece que en todo caso “ha de ser voluntaria”, y, en los proyectos de
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investigación, después de habérsele informado “el objetivo, los
procedimientos, los riesgos e inconvenientes”. El paciente podrá retirarse
cuando lo desee de cualquier programa docente o proyecto de investigación,
sin que esta negativa influya en el interés del Psiquiatra por proporciónale la
mejor alternativa de tratamiento (No. 9).
Hoy, cuando el potencial económico de las compañías transnacionales de los
psicofármacos, financias los eventos científicos hasta en sus más irrelevantes
detalles, es necesario deslindar la actividad docente y de actualización
científica, sujeta al respeto a los derechos del paciente. Definitivamente, lo
que para las compañías transnacionales es sólo un negocio, para el Psiquiatra
debe ser la praxis solidaria de un saber.
Los principios éticos relacionados con la investigación biomédica en seres
humanos, están contenidos en la Declaración de Helsinki de la
Asociación Médica Mundial, revisados posteriormente por la 29ª.
Asamblea Médica Mundial en Tokio (1975) y por la XV Conferencia del
Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (COIM) en
Manila y el Consejo Consultivo de Investigaciones Médicas (CCIM) de la OMS
en Ginebra (1981), y pueden sintetizarse en consentimiento con información
suficiente; asesoramiento técnico para proteger los intereses colectivos;
mantenimiento de comités locales, institucionales o regionales para el
examen ético de los proyectos; y protección especial a grupos vulnerables
(no realizar investigaciones en enfermos mentales si pueden realizarse en
sanos) (Gutteridge, 1982: 188).
III. LOS DERECHOS HUMANOS Y LOS OTROS USOS DE LA
PSIQUIATRÍA
Todas las consideraciones anteriores están comprendidas en el ejercicio
ético de la Psiquiatría. La relación entre Psiquiatría y Política, lo está muy
particularmente. El compromiso de Psiquiatras con regímenes totalitarios de
diferente signo y el uso del saber psiquiátrico con fines represivos en décadas
pasadas, nos justifica este llamado de alerta. Además se ha identificado la
Psiquiatría institucionalizada con el poder político-económico. Se nos plantean
entonces las siguientes situaciones:
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La
Psiquiat
ría
como
El Psiquiatra como agente
represivo del Estado.
El papel del Psiquiatra ante la violación de los
Derechos Humanos por parte del Estado.
1) La Psiquiatría como ideología “cerrada y definida en su rol de ciencia
dogmática que, en relación con el objeto de su investigación, sólo ha sabido
definir su diversidad e incomprensibilidad, que, se han traducido,
concretamente, en su estigmatización social” (Basaglia, 1977: 12). Desde el
rechazo de una práctica asistencial inhumana, el discurso antipsiquiátrico
derivó al rechazo de la Psiquiatría, “medio de control social y afirmación
ritualizada de la ética social dominante” (Szasz, 1981: 29) La Antipsiquiatría
más radical, considerará la enfermedad mental como una construcción social
y plantea la abolición de la Psiquiatría.
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Debe aceptarse que, en el origen de la Antipsiquiatría está una protesta
razonable a una práctica psiquiátrica que oscilaba entre la racionalización
psicoanalítica descontextualizada y la reclusión asilar alienante, situación no
definitivamente superada. En las últimas décadas, los aportes de las
Neurociencias y la Psiquiatría Biológica, y la aceptación de la preocupación
social y garantista del discurso anti-psiquiátrico y su incorporación al discurso
habitual de la Psiquiatría Social y Comunitaria, han limitado los aportes de la
Antipsiquiatría, especialmente de su tendencia extrema.
2) El Psiquiatra como agente represivo del Estado. Las situaciones van
desde la declaración de enfermedad mental y reclusión indefinida en un
Hospital Psiquiátrico, con pérdida de sus derechos ciudadanos, lo cual en el
caso de presuntos delitos, saca a la persona de la jurisdicción y lo somete a
medidas punitivas extrajurisdiccionales e incontrolables; la utilización de
tratamientos psiquiátricos para simular enfermedad mental o con fines de
tortura (electrochoques, comas insulínicos, altas dosis de psicofármacos); la
utilización de recursos de la Psicología y de la Psiquiatría para torturar
(tortura psicológica), para imponer el terror en la colectividad o convencer
sobre la necesidad del mantenimiento del régimen político; y la falsificación
de los diagnósticos para privar de determinados derechos a personas sanas.
Obviamente, estas situaciones pertenecen al ámbito de la responsabilidad
personal del Psiquiatra. La Declaración de Hawai/II (APAL, 1998: 122), insiste
en los señalamientos éticos: “nunca debe usar sus posibilidades profesionales
para violar la dignidad o los derechos humanos de un individuo o de un
grupo, y nunca debe permitir que interfieran con el tratamiento, los deseos,
sentimientos o prejuicios personales inadecuados”. Prohíbe la participación en
la aplicación de tratamientos psiquiátricos a personas sanas y la cooperación
en situaciones contrarias a los principios científicos o éticos (No. 7). Establece
la confidencialidad y la obligación de mantener el secreto profesional (No. 8).
3) El papel del Psiquiatra ante la violación de los Derechos Humanos por
parte del Estado.
Aunque la violación sistemática de los Derechos Humanos es consustancial
con el Estado totalitario, cada vez se ven más casos en los llamados
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democráticos, según reportan organismos que se ocupan de su vigilancia,
entre los cuales destaca Amnistía Internacional. Así sucede en los países
latinoamericanos. Venezuela no es la excepción. Los centros de investigación
de las Universidades del país, en varias oportunidades han denunciado por
ese motivo, a las fuerzas represivas del Estado. Por su parte, los sucesivos
gobiernos han tratado de anular la protesta, atribuyendo a los denunciantes
falsos vínculos con la corrupción y un propósito desestabilizador.
Dice Delgado (1988: 43-45), del Instituto de Criminología de la Universidad
del Zulia, que “el derecho a la vida es violado sistemáticamente a través de
formas sutiles de violencia encubierta... o a través de la violencia directa que
se materializa en “desapariciones”, “torturas” y “ejecuciones”. Destacan “los
muertos en enfrentamiento con las fuerzas del orden público” y las
ejecuciones extralegales. Esta situación, que plantea la existencia real,
aunque no legal, de la pena de muerte, se trata de justificar “a través de la
manipulación del “sentimiento de inseguridad”.
La patología psiquiátrica, como resultado de la violación de los Derechos
Humanos es variada. Una recopilación de textos médicos (Caritat, 1979), da
cuenta de varios cuadros clínicos atendidos durante la dictadura cívico-militar
que sufrió ese país desde 1973. Se señalan trastornos neuróticos vinculados
a la neurosis de angustia, apatía, desinterés, depresión, manifestaciones
cenestopáticas (asociadas a la picana eléctrica), trastornos psicosomáticos
graves (úlceras de estómago, asma, lesiones de piel).
Es importante citar la Declaración adoptada por la Asamblea General
de la AMP en el Congreso Mundial de Atenas (1989), en la cual se
declara como “violación a la ética profesional”, la participación de psiquiatras
en la pena de muerte (APAL, 1998: 123).
La derogación por inconstitucional, de la todavía recordada Ley de Vagos y
Maleantes constituye, aunque tardío, un paso positivo en la defensa de los
Derechos Humanos en Venezuela. En ella estaban consideradas una serie de
actitudes y conductas imprecisas, que podían ser interpretadas como delitos
o enfermedades mentales, de acuerdo a la subjetiva apreciación policial.
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IV. CONCLUSIONES
1. Se han planteado las principales perspectivas desde las cuales puede
examinarse la relación entre Derechos Humanos y Psiquiatría, con énfasis en
la situación venezolana. A saber: el derecho a la salud mental como parte del
derecho a la salud, los derechos humanos de los enfermos mentales y el uso
de la Psiquiatría para la represión política.
3. La protección general que brindan el texto constitucional y los acuerdos
internacionales, es insuficiente para evitar la violación de los derechos
humanos de los enfermos mentales.
4. Los reportes sobre el uso de la Psiquiatría y la participación de
Psiquiatras para la represión política en otros países latinoamericanos y de la
violación de derechos humanos por parte de los cuerpos policiales en
Venezuela, plantean la necesidad de mantenernos vigilantes en relación con
el utilización ética del saber psiquiátrico. En este sentido, la derogación de la
Ley de Vagos y Maleantes, que permitía la discrecionalidad policial en su
interpretación, es una decisión favorable.
5. El comportamiento ético del Psiquiatra y su compromiso de solidaridad
con el paciente y la comunidad, determinarán su actuación en la
concienciación de la población en el reclamo de sus derechos. El trabajo
comunitario facilitará la organización esencial para la denuncia ante los
organismos competentes, nacionales o internacionales.
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Psiquiátrica de Humanos y Responsabilidad
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Latina). documentos de las
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octubre de 1972). Documento Oficial No. 118. Washington, DC
(USA), 1973.
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la Atención Psiquiátrica: Bases Conceptuales y Guías para su
Implementación. Memorias de la Conferencia Regional para la
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11 al 14 de Noviembre de 1990. Editores: R. González Uzcátegui e I.
Levav. Washinton, DC. (USA), 1991.
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