Medicina basada en evidencias ves medicina en el mundo real.

2. HISTORIA DE LA MBE

3. Pierre Charles Alexandre
Louis (Paris) medico y
patologo frances que en
1830 promueve la Medicina
de la Observación.
Un movimiento cultural que
sostenia que los médicos,
en lugar de confiar
únicamente en la
experiencia individual o la
especulación sobre las
causas de las enfermedades,
deberían operar en relación
con las grandes series
experimentales, que
proporcionan los efectos
reales de un tratamiento en
términos de números. Fue
un pionero de la
epidemiologia y de los
ensayos clínicos.

4. “Es ciertamente una gran
crítica a nuestra profesión
que nosotros no tengamos
organizado un resumen,
por especialidades o
subespecialidades, que se
adapte periodicamente,
sobre todos los ensayos
clínicos controlados
aleatorios relevantes”
Archie Cochrane

6. "Toda la atención médica que sea
eficaz debe ser gratuita para todos"
A.L. Cochrane, Eficacia y Eficiencia:
Reflexiones al azar sobre servicios
de salud, 1972
¿Es esto posible en el año 2014?

7. COLABORACIÓN COCHRANE
Es una organización internacional sin fines de
lucro que intenta ayudar a tomar decisiones
clínicas y sanitarias bien fundamentadas
preparando, actualizando y promoviendo el
acceso a revisiones sistemáticas sobre los
efectos de la atención sanitaria.

9. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Barrows (1986) define al MBP y luego ABP
como:
“un método de aprendizaje basado en el
principio de usar problemas como punto de
partida para la adquisición e integración de los
nuevos conocimientos”.
Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster

10. MEDICINA BASADA EN LA
EVIDENCIA
En noviembre de 1992 el Grupo de Trabajo en
Medicina Basada en la Evidencia de la
Universidad McMaster en Ontario (Canadá).
Publicaba en la revista JAMA, el artículo titulado:
Evidence-based medicine. A new approach to
teaching the practice of medicine.
Se iniciaba la difusión de un nuevo enfoque para
la práctica de la medicina.

13. ¿Es la Medicina una Ciencia
Exacta?
• La realidad en parte es una ciencia
llena de Incertidumbre
• La certeza no existe siempre
–Solamente en una pocas
circunstancias.

14. ¿Es la Medicina una Ciencia
Exacta?
• Basamos la “certeza” en
probabilidades
– Nadie ha descrito TODOS los casos de
una enfermedad dada
• Presentaciones inusuales de enfermedades
comunes
• Resultados “normales”
• Resultados “anormales”
– Incidentales

15. Cualessudiagnóstico?

16. Crecimiento del Conocimiento Humano
Se duplicó por primera vez en 1750.
La segunda duplicación ocurrió en 1900.
La tercera duplicación ocurrió en 1950.
Los conocimientos se duplican hoy cada 3 años.
En el año 2020 los conocimientos se duplicarán
cada 73 días.
1750 1900 1950 2009 2012

17. • Las pruebas diagnósticas que realizamos.
• El poder de los indicadores pronósticos que
usamos.
• Sobre la eficacia y seguridad de las
intervenciones.
• Sobre el costo beneficio de nuestros
tratamientos, etc.
• Y obtenemos menos de la tercera parte de
estas evidencias.
Necesitamos sólidas
evidencias sobre….

18. • Se realizó una campaña de screening en 6,000
trabajadores metalúrgicos y se detectaron 300
hipertensos no tratados ni controlados.
• Se evaluó y confirmó su hipertensión durante los 3
meses siguientes.
• Y se les envió a la consulta con 85 médicos.
¿La Práctica Clínica
se deteriora en el Tiempo?
Al cabo de 6 meses, sólo 200 de los 300
pacientes habían recibido tratamiento!!!!!
Center for Evidence-Based Medicine - UK

19. Los determinantes de la decisión clínica de tratar o
no tratar algunos hipertensos fueron:
1. El nivel de presión arterial diastólica.
2. La edad del paciente.
3. El año de graduación del médico en la Facultad
de Medicina.
4. La existencia de lesiones en “órganos diana”.
¿La Práctica Clínica
se deteriora en el Tiempo?

20. Años desde
graduación
r = -0.54
p<0.001
...
...
. ..
. . .... .
....
....
...
..
...
Conocimientos
actualizados
sobre el
mejor
tratamiento
Una pendiente peligrosamente
resbaladiza

21. • La experiencia clínica individual proporciona la base
para un diagnóstico, tratamiento y pronóstico
adecuado:
– A mayor experiencia mayor autoridad
• La experiencia clínica y la intuición pueden ser
engañosas.
• El estudio y compresión de los mecanismos básicos
de la enfermedad constituyen guias necesarias pero
insuficientes en la practica clínica, pudiendo llevar a
predicciones incorrectas.
• El entrenamiento tradicional y el sentido común
bastan para interpretar nuevos tratamientos y
métodos diagnósticos.
• La experiencia en un área es suficiente para dar
Recomendaciones y Pautas Clínicas.
Paradigma Médico Tradicional

22. Paradigma de la MBE
• De ser posible se debe usar información de
estudios sistemáticos, randomizados, no
sesgados:
– Para evaluar la eficacia de un tratamiento
– Para establecer la utilidad de una prueba
diagnóstica
• Entender la fisiopatología es importante
pero insuficiente para practicar la medicina
• Es necesario entender las reglas de la
evidencia necesarias para evaluar y aplicar
la literatura efectivamente. Y basar en
aprendizaje en la solución de problemas.

23. “La medicina basada en Evidencias
es la integración de la mejor
evidencia de la investigación con
la experiencia cliníca y los valores
del paciente.”
David Sackett et al.
Evidence-Based Medicine
2nd edition, 2000, p. 1

24. Experiencia Clínica
Preferencias del
Paciente
Evidencia
Científica
Un Modelo Interactivo de los
Aspectos de la MBE

25. Las Promesas de MBE
• Intervenciones médicas más eficaces,
más seguras que resultan en mejores
resultados de salud para los pacientes.
• Una mayor uniformidad en la calidad de
la atención.
• Un menor ritmo de crecimiento de los
gastos por atención médica.

26. Encontrando
la mejor
Evidencia.

27. El Proceso de la MBE
El Paciente 1. Se inicia con el paciente – se presenta un
problema clinico o pregunta sobre el cuidado del
paciente.
La Pregunta 2. Se construye una bien edificada pregunta
clinica derivada del caso en particular.
La Fuente 3. Seleccionar la fuente apropiada(s) y realizar
una busqueda.
La Evaluacion 4. Valore esa evidencia para su validez (lo mas
cercano a la verdad) y aplicable (util en la
practica clinica).
El Paciente 5. Retornar al paciente – integrar esta evidencia
con la experiencia clinica, las preferencias del
paciente y aplicar esto a la practica.
Auto-evaluation 6. Evalue su resultado con este paciente.

28. GUIA PARA GRADUACION DEL NIVEL DE
EVIDENCIA CIENTIFICA QUE SE APORTA SEGUN
SU ORIGEN
ORIGEN DE LOS DATOS GRADO DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
ECA CONTROLADO Y MULTICENTRICO O
METAANALISIS DE ECA CUALIFICADOS
MUY BUENA
PEQUEÑOS ECA BUENA
ESTUDIOS DE COHORTE BUENA
ESTUDIOS CASO-CONTROL REGULAR
ESTUDIOS POBREMENTE O NO
CONTROLADOS (SERIES DE CASOS)
REGULAR
EVIDENCIA CONFLICTIVA QUE FAVORECE
UNA RECOMENDACION
REGULAR
OPINION DE EXPERTOS UNICAMENTE POBRE
ECA=Ensayo clínico aleatorizado

29. Estableciendo la evidencia:
Fuerza de la evidencia
A. Directamente basados en ensayos clínicos
randomizados y meta-análisis
B. Directamente basados en ensayos clínicos no
randomizados o recomendación extrapolada de la
categoría A
C. Directamente basados en estudios descriptivos no
experimentales o recomendaciones extrapoladas de
la categoría B
D. Recomendaciones de paneles de expertos
Shekelle et al, BMJ 1999

30. ¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO
MISMO?
NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force)
I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos
II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño
III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios de cohorte o
caso-control
IV Estudios no experimentales (series de casos de más de un
centro)
V Opinión de expertos basadas en evidencias clínicas,
estudios descriptivos o comités de consenso

31. Alternativas a la Medicina Basada
en Evidencias
Base - Decisión Clínica Marcador Medida Unidad de medida
Evidencia Ensayo control. ram. Meta-análisis Odds ratio
____________________________________________________________________________________
Eminencia Pelo blanco (cano) Luminómetro Densidad Optica
Vehemencia Nivel - estridencia Audiómetro Decibeles
Elocuencia (elegancia) Suavidad al hablar Teflómetro Score de adherencia
Providencia Nivel de fervor Sextante , < de genu UI de la piedad
BMJ Vol 319 pp 1618 Dec 1999

32. MEDICINA BASADA EN
“EVIDENCIAS”
VERSUS MEDICINA EN EL
MUNDO REAL

33. Pensamiento mágico? Pensamiento científico?

34. “La ciencia no es un dogma
sino todo lo contrario, es una
difícil y compleja
construcción dinámica de la
realidad que se estudia
usando el método científico y
que trata de aproximarse a la
verdad”.

35. ¿Es la práctica de la Medicina es SOLO una ciencia o es
una mezcla de arte, técnica y ciencia ?

36. LA MBE PRETENDE SER LA VERDAD

37. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n.º 104, pp. 405-421

38. Preocupaciones sobre la
MBE
X 1) Medicina basada en evidencia ignora la
experiencia clínica y la intuición clínica.
X 2) Entendimiento de la investigación básica y de la
fisiopatologías, no son parte de la medicina
basada en evidencias.
X 3) Medicina basada en evidencias ignora aspectos
estándar de entrenamiento clínico tales como el
exámen físico.

39. Como una via para la toma de decisiones médicas, la medicina basada en la evidencia (MBE) ha fallado. El fracaso de
MBE se origina en no estar fundada en la toma de decisiones en el mundo real. MBE aspira a un nivel científico y ser
la mejor manera de tratar una enfermedad y determinar su causa, pero esta falla en reconocer que el método científico
es inaplicable a los servicios médicos en el mundo real de la toma de decisiones. MBE también asume erróneamente
que las evidencias se pueden calcular y aplicarse de acuerdo con una jerarquía que es determinada por la autoridad por
una discusión, para el método por el cual se ha obtenido.
Si MBE tiene validez teórica, práctica o fundamentos empíricos, no habría ninguna jerarquía de la evidencia. En todas
las decisiones en el mundo real, la evidencia se mantiene o cae sobre su fiabilidad inherente. Esto tiene que ser, y sólo
puede ser evaluada caso por caso en base a la comprensión y la aplicación de sabiduría en el contexto de todos los
hechos la puesta a disposición "de la matriz de hechos." El fracaso de MBE es estructural y era inevitable desde sus
inicios. MBE confunde la fiabilidad inherente y el valor probatorio de las pruebas con los medios por los cuales es
obtenido.
Tanto MBE es una construcción ad hoc y no constituye una base válida para la toma de decisiones médicas. Esto se
demuestra más por su exclusión de la vida real las pruebas pertinentes de toma de decisiones científica y probatorios y
procesos. Se basa en un base de evidencia limitada que es en sí intrínsecamente poco fiable. No tiene en cuenta
adecuadamente la naturaleza de la relación de causalidad, la plena serie de pruebas pertinentes a su determinación, y
diferentes enfoques para la determinación de causa y efecto en el mundo real en la toma de decisiones. MBE también
hace un intento confuso para emular el método científico y que no reconoce el papel de la experiencia, conocimiento y
sabiduría en la toma de decisiones médicas.

44. Cohen,A.M., Stavri, P.Z., Hersh, W.R. (2004). A categorization and analysis of the
criticisms of Evidence-Based Medicine. International Journal of Medical
Informatics 73, 35-43.
Cohen y sus colegas dirigieron cinco criticas ampliamente citadas de la MBE:
1) La dependencia del empirismo. (Corriente filosófica que basa el
conocimiento en la experiencia).
2) La definición estrecha de las evidencias.
3) La falta de evidencia sobre la eficacia de la MBE.
4) Su limitada utilidad para un paciente individual.
5) La MBE plantea amenazas a la autonomía de la relación médico / paciente.
MBE trata de aplicar principios de la epidemiología a la cuidado individual de
pacientes, basándo el cuidado en ensayos estadísticos. (No existe medicina
sino pacientes – la respuesta es la medicina personalizada).
Esta definición estrecha de la evidencia excluye otra información importante
para los médicos.
Y MBE no proporciona un medio para integrar formas no estadísticas de la
información médica, como la experiencia clínica y los factores específicos del
paciente.
Por otra parte, los autores de este articulo crítica sostienen que no hay
pruebas de que la MBE es realmente efectiva en la prestación de salud de
mayor calidad.

45. La MBE se basa en supuestos y uno es que la
practica de la medicina es una ciencia y lo
correcto es decir que el ensayo clínico
aleatorizado controlado, si es ciencia,
porque fue obtenido por el método científico.
Pero ese es un universo acotado no es el
mundo real, donde no solo hay variables
numéricas. Así que pensar que lo obtenido por
este metodo puede transpolarse a la practica
es un error. En la vida real o mundo real,
existen múltiples variables, que no pueden
compararse con el metodo científico, de los
ensayos clinicos.

46. MBE ha fracasado en el mundo real de la medicina, en términos
de su uso en la toma de decisiones médicas y para demostrar
causalidad. Ha sido un éxito político. Gestores de salud,
profesionales de salud pública, bioestadísticos, economistas de la
salud y los políticos siguen prosperando con las estadísticas que
proporciona la MBE, actuando para frenar los supuestos peligros
del tabaquismo pasivo y de baja dosis de radiación y para
promover los supuestos beneficios del bajo contenido de grasas
de las dietas, las estatinas y la inmunización de la influenza.
Como Charlton y Miles han observado anteriormente, "EBM se
revela como estadística más que ciencia, y su éxito tiene más
que ver con el dominio de la gestión que con la conveniencia
médica ".
Charlton, B.G. and Miles, A. (1998). The Rise and Fall of EBM. Quarterly
Journal of Medicine 91, 371-374.
Fracaso médico y existo político

47. MBE y gastos en atención médica
La MBE que actuara como un freno en el gasto?
• Sí. Esto ayudará a reducir la utilización de la atención ineficaz o de eficacia
marginal.
• Sí. Se mostrará que algunas intervenciones relativamente baratas son tan
eficaces como alternativas más costosas, por ej: tomar agua en vez de dar
expectorantes.
• Para EBM darse cuenta de su potencial, es necesario integrarla con el
análisis de costo-beneficio.
• MBE es un gran avance con respecto a los enfoques no cuantitativos en las
decisiones clínicas.
• La complejidad y el alto costo de la medicina moderna hacen necesaria la
MBE. Las innovaciones fuera de la medicina hacen que sea factible.
• MBE debería dar como resultado una atención médica más eficaz, más
uniforme, y más eficiente.
• MBE es un complemento, no un sustituto de los médicos que pueden
diagnosticar con precisión, acceso a las pruebas de manera eficiente, y
pensar analíticamente.
• La integración de la MBE con el análisis de costo-beneficio es un gran
desafío para la política sanitaria.

48. Penston demostró, ECA no son fiables y están
contaminados por sesgos. Un observador puede
explicarlo de esta manera:
"El análisis epidemiológico es notoriamente
susceptibles a interpretaciones erróneas, e incluso
manipulación.
Dos grupos de investigadores pueden extraer
resultados diametralmente opuestos con los mismos
datos ".
Kirby, D. (2005). Evidence of Harm: Mercury in Vaccines and the
Autism Epidemic: A Medical Controversy. New York: St. Martin’s
Press.

49. MEDICINA ESTADÍSTICA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Una visión estadística de la Medicina.
Ignora deliberadamente las peculiaridades de
cada individuo.
Usar estadísticas para diagnosticar y tratar se
contrapone a la «medicina personalizada», o
sea, ajustada al individuo.
Sí se usa estadísticas, no figuran datos
personales del paciente e incidentes recientes.

51. "La mejor evidencia de la
investigación"
¿Qué significa "mejor"?
¿Por qué sólo la "mejor"?
¿Puede lo mejor ser enemigo de lo bueno?
¿Qué tipo de pruebas se excluye por el
adjetivo "investigación"?

52. MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
ESTA NUEVA FORMA DE
HACER MEDICINA ES A
PRUEBA DE FALSARIOS?

55. BEN GOLDACRE
El médico británico denuncia las
malas prácticas de las farmacéuticas.
El 90% de los ensayos clínicos son patrocinados por la industria
farmacéutica, los ensayos que dan resultados negativos no se
publican (Industria farmacéutica 89% resultados positivos y
investigadores académicos 49% solamente). Son algunas de las
distorsiones que denuncia en su libro, un concienzudo ensayo
sobre las fallas del sistema médico y las posibilidades reales de
mejorarlo y ayudar a salvar más vidas.

56. Lee K; Bacchetti P; Sim I.
PLoS Medicine, vol 5, #9, e191, pp1348-1356, 2008
Estudio que recopila 909 ensayos realizados justo con la
solicitud de comercilizacion de 90 farmacos nuevos lanzados
al mercado entre 2001 y 2002. Descubrieron la publicación
del 66% que arrojaron positivo contra 36% del resto.

60. Prof Sir John Bell se vio forzado a renunciar como presidente de la
Academia de Ciencias Médicas (2006-2011).

61. Preguntas dirigidas
de baja prioridad
Resultados
importantes no
evaluados
Médicos y pacientes
no comprometidos
en el
establecimiento de
agendas en la
investigación.
¿Preguntas
apropiadas para
médicos y
pacientes?
Mas del 50% de
estudios diseñados
sin hacer referencia a
revisiones
sistematicas de la
evidencia existente.
Más del 50% de los
estudios no toman las
medidas adecuadas
para reducir los
sesgos, x ej: la
asignación del
tratamiento no fue
cegada.
¿Diseño y métodos
apropiados?
Más del 50% de los
estudios no
publicados parcial o
totalmente.
Sesgado debido a la
falta de notificación
de los estudios con
resultados
decepcionantes. NO
PUBLICION DE
RESULTADOS
NEGATIVOS.
¿Accesibilidad de
la publicación
completa?
Más del 30% de las
intervenciones de los
ensayos no describe
suficientemente
Más del 50% del estudio
planificado no informó
de los resultados
La mayoría de las
nuevas investigaciones
no se ha interpretado
en el contexto de la
evaluación sistemática
de las demás pruebas
pertinentes
Imparcial y
reporte usable?
50%
85% Investigaciónes desechables = mas de $85,000
millones/año
50% 50%

62. MEDICINA BASADA EN
PRUEBAS
VERSUS MEDICINA
PERSONALIZADA

63. Un modelo de medicina personalizada
El paciente visita al medico
Información individual
Mejor diagnostico y
tratamiento
Transcriptoma
Metaboloma
y Epigenoma
ProteomaGenoma
Historia
clinica
Kit del
experto
Analisis en tiempo real

65. “Aqui esta mi secuencia...”
New Yorker

66. 66
Medicina Personalizada.….
AMPLICHIP CYP450 TEST
US FDA approval in Jan 2005
A sample of blood is collected and taken to the lab.
The lab extracts DNA from the blood sample.
The lab processes and applies the DNA to the Cytochrome P450 Genotyping test.
The GeneChip Microarray Instrumentation System reads the test.

67. “La Dosis Correcta
del fármaco Correcto para
la Indicación Correcta para
el Paciente Correcto en
el Tiempo Correcto”

68. MEDICINA DE
PRECISION

69. Precision Medicine - Paradigm Shift
Symptom-based Cohort-based Algorithm-based
Yesterday
Intuition
Medicine
Today
Evidence-based
Medicine
Tomorrow
Precision
Medicine
DATAACTIONS
Application of rules, algorithms and reference databases enables
ACTIONABLE clinical decision support & PRECISE/EFFICIENT care
Reference
Databases
(Rules &
Algorithms)
Personal
Molecular
Profiles
(PMP, multi-omics)
Molecular
Imaging
Non-molecular content
(waveforms)
Precision
Medicine
(prevention,
diagnosis, treatment)
Mobile
Information
Communication
Technologies
Big Data
Analytics
Precision Medicine © Dr. Thomas Wilckens, InnVentis

70. FROM BIG DATA TO PRECISION
MEDICINE:
WE NEED VERTICALLY INTEGRARED FLAGSHIP
PROJECTS
…Although grand in overall scope, precision medicine can succeed iteratively and
likely can move forward only through pilot studies—some that will establish
STANDARDS and best practices and some that will be SCALABLE, illuminating routes
toward larger and broader efforts..
K.Yamamoto, SCIENCETranslational
MedicineAugust 2015:

71. 71
The SNYDEROME:
Multi-omics, longitudinal mapping of one single person
 20 different snapshots
in 14-months
 40,000 molecular
parameters per blood
sample
 50Terabytes of data
 $2,000 each blood
sample,
only reagents, not counting costs for analysis, staff,
storage etc.
 40 co-authors
Costs: 10M US$
Mike Snyder, CELL, Volume 148, Issue 6, p1293–1307, 16 March 2012 Precision Medicine © Dr. Thomas Wilckens, InnVentis

72. Genome
25.000 genes
Proteome
1 million
Metabolome
> 6000 SM
Microbiom
1-3 % of
body mass
Existing knowledge ?
Big DATA
Pattern Discovery
Reference Database
Machine learning
Algorithms
Personal
Molecular
Profile
Drug
Molecular
Profile
Convergence of diagnostics with Big-Data & AI:
Multi-omics create Personal Molecular Profile, PMP and
Drug Molecular Profile
InnVentis creates & integrates standardized data
in a proprietary analytics architecture.
Sample collection KIT

73. Precision Medicine © Dr. Thomas Wilckens, InnVentis
Disease Drug 1
Molecular profiling of drug actions:
Identifying responders with PMP and DMP
Drug 2 Drug 3 Remission

74. MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
COMO LIDEAR CON EL
CONDICIONAMIENTO Y EL
EFECTO PLACEBO?

75. EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TAMAŇO DE LA TABLETA
<

76. EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
CANTIDAD DE LA TABLETA
<

77. <
EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TIPO DE PLACEBO

78. EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
TIPO DE PLACEBO
<

79. EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
GENERICO Y DE MARCA
<
DE MARCAGENERICO

80. EFECTO PLACEBO Y NOCEBO:
EL PRECIO
<
80% DE DESCUENTO
8 SOLES
40 SOLES

84. Sufrieron retiro

86. “Dos cosas son ciertas acerca de las píldoras para
tratar la depresión: antidepresivos como Prozac, Paxil y
Zoloft trabajan. Y también lo hacen las píldoras de
azúcar.”
Washington Post, Tuesday, May 7, 2002
"Un ensayo el mes pasado que comparó el remedio a base de hierbas
de San Juan contra el antidepresivo Zoloft (sertralina) mostro que la
Hierba de San Juan curaba totalmente el 24 por ciento de las
personas deprimidas que la recibieron, y Zoloft curaba 25 por ciento,
pero el placebo curaba completamente al 32 por ciento ... Lo que es
más, los placebos, provocaron cambios profundos en las mismas
áreas del cerebro afectadas por los medicamentos. Un investigador
ha concluido con pesar, de que un mayor porcentaje de pacientes con
depresión mejoran por placebos hoy que hace 20 años ".