1. CHOQUE E DISFUNÇÃO
MULTIPLA DE ÓRGÃOS
Francisco Nascimento

2. Classificação do Choque

3. Choque e Disfunção de Orgãos

4. Choque e Disfunção de Orgãos.

5. Introdução
A sepse com disfunção orgânica é comum
e freqüentemente fatal.
A incidência e a morbi-mortalidade é
morbi-
subestimada.
Sepse geralmente não é o diagnóstico
primário e é sempre pensada como
complicação da doença de base.

6. Diagnóstico da Sepses

8. Definições

10. Definições
Não há justificativa para mudança nos critérios,
porém, observar a “aparência séptica”pelos sinais
e sintomas:
Gerais:
Gerais: alteração dos estado mental, edema
significativo, balanço positivo, hiperglicemia.
Inflamatórios:
Inflamatórios: PCR, procalcitonina.
Hemodinâmico:
Hemodinâmico: SVO2 >70%, índice cardíaco
>3,5l
Disfunção orgânica: coagulação anormal, íleo
orgânica:
paralítico, aumento de bilirrubina.
Perfusão tecidual: livedo, diminuição no
tecidual:
enchimento capilar.

11. Sistema Imune
Sistema composto por componentes
adaptativos ( céls B e T) e inatos.
A imunidade adaptativa contribui
significativamente para a resposta imune
e providencia proteção contra futuros
encontros com o patógeno, gerando
imunidade primária e resposta celular de
dias a semanas, tempo inavaliável no
paciente séptico.
A imunidade inata responde
instantaneamente a agressão.

12. Sistema Imune Inato
Componentes celulares da imunidade
inata:
inata:
Monócitos, macrófagos, neutrófilos,
Natural Killer e plaquetas.
3 tipos de receptores:
1) Endocíticos: reconhece os componentes
moleculares dos patógenos e estimulam a
fagocitose por macrófagos.
2) Sinalizadores: ativa o sinal que dispara a
resposta imune responsável por funções
celulares, como liberação de citocinas.
3) Secretores: estimulam secreção celular.

13. Sistema Imune Inato
“tool gene”: Receptor transmembrana
gene”:
sinalizador em organismos primitivos.
São genes que codificam receptores chamados
TRL, que são os reguladores chave da
imunidade inata.
Resposta inata: febre, secreção de
interleucinas, fixação de complemento,
ativação do macrófagos, ativação da cascata
da coagulação.
As citocinas estimuladas pelo TRL levam ao
aumento do fator tecidual de macrófagos e
monócitos no endotélio e toda a cascata de
liberação de outras citocinas envolvida na
SIRS.
O fator tecidual está presente na via
extrínseca e estimula a cascata da coagulação.

14. Sistema Imune Inato
Componentes fluidos da imunidade inata:
São as citocinas e o sistema complemento.
Macrófagos ativos estimulam a secreção de
interleucinas pró-inflamatórias, interferon e fator
pró-
ativador de plaquetas. Isso produz SIRS.
Se a sepse persiste, as citocinas se tornam anti-
anti-
inflamatórias. Há perda de células B e T por
apoptose e há imunossupressão. Conforme
progride, o paciente se torna anérgico.
Complemento: faz opsonização e promove
inflamação.

15. Disfunção das Células
Endoteliais
Endotélio tem superfície de 1000 m2:
maior órgão do corpo humano.
Servem como interface entre inflamação e
coagulação.
A disfunção endotelial é a chave da
patogênese da sepse. É secundária ao
efeito de endotoxinas e citocinas pró-
pró-
inflamatórias.

16. Disfunção das Células
Endoteliais
Os efeitos da disfunção endotelial são diferentes
em cada órgão e mudam ao longo do tempo(
pode ser transitória).
Há aumento dos níveis sanguíneos de
trombomodulina, molécula de adesão
intercelularI, selectina e Fator de von
Willembrand.
Citocinas e células inflamatórias causam dano no
endotélio e levam a apoptose. A apoptose induz
múltiplas disfunções orgânicas, reduzindo o fluxo
microvascular e a habilidade do corpo em
restaurar sua homeotase.

17. Mediadores :

18. Fisiopatologia
Da Disfunção
Orgânica
Múltipla

20. Sistema Cárdio-Vascular
Cárdio-
A hipotensão induzida pela sepse é
multifatorial: redistribuição do fluxo
sanguíneo, auto-regulação metabólica,
auto-
perda de fluido para terceiro espaço,
vómitos, diarréia.
Inicialmente: RVS alta e DC pode ser
diminuído.
Tipicamente: RVS diminuída e DC
aumentado .

21. Sistema Cárdio-Vasuclar
Cárdio-
Miocárdio:
Miocárdio:
40% dos pacientes podem ter disfunção
miocárdica reversível.
Ocorre no início da sepse, progride nos primeiros
3 dias e resolve em 7-10 dias.
7-
Injúria miocárdica mediada por citocinas induz
dano miofribrilar e injúria de reperfusão pós
isquemia.
Pode ser sistólica, diastólica ou biventricular.
Manifesta-
Manifesta-se com disfunção de paredes,
alterações no ECG e de troponina.

22. Sistema Cárdio-Vascular
Cárdio-
Paciente sépticos são vasodilatados por 3
mecanismos:
1) Ativação dos canais K-ATP: hipóxia e queda do
K-
metabolismo estimula a entrada de K na célula,
leva a hiperpolarização, queda do cálcio e
relaxamento e vasodilatação.
2) Síntese de NO: vasodilatador endógeno. Ativa
os canais de K na célula.
3) Deficiência de vasopressina: A vasopressina
controla os barorreceptores da musculatura
lisa, inibe o NO e bloqueia canais de K.

23. Sistema Respiratório
Componentes sistêmicos da injúria
pulmonar:
pulmonar:
Citocinas pró-inflamatórias da sepses
pró-
alteram o fenótipo endotelial e as células
se tornam pró-trombóticas, aumentam a
pró-
adesão molecular e secretam mediadores
quimio-
quimio-atraentes.
Neutrófilos migram para a circulação
pulmonar, saem do capilar para a alvéolo
e promovem liberação de oxidases,
proteases, leucotrienos e fator ativador de
plaquetas.

24. Sistema Respiratório
Em resposta, macrófagos liberam citocinas
e lesam pneumócitos e causam
taquipnéia, infiltrado pulmonar e queda na
relação PaO2/FiO2.
Ativação da coagulação faz deposição de
fibrina intra-alveolar, favorecendo
intra-
formação de mb hialina e disfunção
pulmonar.
Essa inflamação pode levar a fibrose
pulmonar.

25. Sistema Respiratório
Ventilação mecânica:
mecânica:
IOT + deficiência das defesas dos
hospedeiros + má nutrição = VAP
Pneumonia pode ser causa primária de
injúria pulmonar e SARA.
Barotrauma e o “abrir e fechar”dos
alvéolos favorece injúria pulmonar.
Ventilação protetora na SARA aumenta
sobrevida.

26. Sistema Gatrointestinal
A hipotensão arterial leva a hipoperfusão
intestinal.
Ocorrer redistribuição do fluxo para áreas
mais ativas metabolicamente e isso
preserva a barreia de proteção e previne
translocação bacteriana. O fluxo não é
suficiente para suprir a demanda, o pH cai
e o lactato aumenta.
Alimentação precoce protege contra
translocação bacteriana.

27. Trato Hepatobiliar
A queda da perfusão é o evento mais
importante para disfunção hepática nas
primeiras horas do choque séptico.
1) Células de Kupffer: Macrófagos fixos no fígado
Kupffer:
que limpam o sangue portal. . Modulam a
resposta do hepatócito por meio de secreção e
liberação de proteínas e outros mediadores.
2) Hepatócitos:
Hepatócitos: expressam receptores para
endotoxinas, substâncias vasoativas,
mediadores inflamatórios e citocinas. Alterações
metabólicas priorizam a gliconeogênese e a
síntese protéica.

28. Sangue e Medula Óssea
O sistema hematológico restaura a
homeostase eliminando o patógeno e
isolando a infecção.
Quando o foco infeccioso é isolado, a
resposta sistêmica é favorável.
Em pacientes com sepses severa, essa
resposta exuberante é deletéria.

29. Sangue e Medula Óssea
2 componentes da resposta hematológica:
1) Reposta Celular: leucócitos, eritrócitos e
plaquetas.
Hemácia: bloqueio da transferência do ferro =
hipoplasia eritróide e diminuição da sobrevida.
Leucocitose inicial resulta do recrutamento de
neutrófilos e aumento da maturação de
granulócitos na M.O .
Leucopenia pode acontecer por migração
maciça de leucócitos para o foco infeccioso ou
falência da M.O.
Trombocitopenia ocorre por aumento da adesão
e agregação na microvasculatura.

30. Sangue e Medula Óssea
2) Resposta Fluida: proteínas da coagulação
Fluida:
A sepses é um estado pró-trombótico:
pró-
aumento na coagulação e defeito na
fibrinólise.
Cai a síntese de anticoagulantes
hepáticos, proteína C e S e aumenta a
liberação de fibrinogênio.
Formação de trombos é maior que a
capacidade de dissolução.
Aumento dos níveis de d-dímero e
d-
produtos da degradação da fibrina.

31. Rim
Disfunção por vários fatores:
hipotensão sistêmica, redistribuição do
fluxo sanguíneo, vasoconstricção renal,
efeitos das citocinas e endotoxinas no
endotélio da vasculatura renal, ativação
da inflamação celular por mediadores
inflamatórios e LPS.
Há queda na taxa de filtração
glomerular e azotemia pré-renal e pode
pré-
haver necrose tubular aguda.
Drogas que predispõem a falência
renal, como exemplo, AINH.

32. Sistema Nervoso
SNC:
SNC:
Há 71% de disfunção cerebral nos casos de
sepse severa.
Ocorrer em 80% dos paciente em VM e é um
preditor independente de mau prognóstico.
A etiologia é multifatorial: anormalidades na
barreira hemato-encefálica, alteração do fluxo
hemato-
sanguíneo cerebral, fisiologia celular anormal
e alteração na composição de
neurotransmissores.
Edema perivascular impede o fluxo de O2 e
diminui o consumo cerebral.
Há disfunção mitocondrial, defeitos nas células
da glia e astrócitos.

33. Sistema Nervoso
Sistema Nervoso Autônomo
Modelo experimental mostra estimulação do
parassimpático por endotoxinas.
Sistema Nervoso Periférico e músculos:
músculos:
É a maior causa de morbidade em pacientes com
sepses severa.
Desnervação parcial em 90% dos paciente
internados por 1 mês na UTI, 5 anos após a alta.
Mioneuropatia em 66% dos casos.

34. Avaliação Clínica
Sinais vitais:
vitais:
Febre >38°C e hipotermia < 35°C.
>38° 35°
50% dos pacientes são normo ou
hipotérmicos.
Alteração do estado mental:
mental:
Delirium – agitação ou hipoatividade.
Pode denotar infecção de SNC

35. Exames de Imagem
Técnicas de RX no leito são limitadas por
aparelhos portáteis.
PNM: acurácia de 50%, sensib 60% e
especif 28%.
Rx de tórax é essencial nas primeiras 24h
de sintomas de pneumonia e em
neutropênicos.
O tipo de exame é definido pela suspeita
do foco infeccioso.

36. Microbiologia
Todos os focos em potencial de infecção
devem ser levados para cultura.
Em 20-30% o foco de infecção não é
20-
localizado.
O sangue é um bom material para cultura,
porém 70% dos pacientes sépticos não
tem patógenos circulantes no sangue.

37. Marcadores Laboratoriais
São usados para identificação de pacientes co ativação
sistêmica da cascata de coagulação.
Não são usados de rotina na prática clínica.
IL-6: Relação com o prognóstico.
IL-
PCR:
PCR: É sintetizada na fase aguda da sepses e usada
para diagnóstico de SIRS.
Seu aumento é paralelo ao curso da infecção.
C3: É o marcador mais sensível e específico para
C3:
diferenciação entre sepses e outras causa de SIRS.
Procalcitonina:
Procalcitonina: bom preditor de sepses.
=> C3+ procalcitonina: 91% de sensib e 80% de especif
para diferenciar sepses de outras causas de SIRS.

38. Obrigado!!