O documento discute a sepse, incluindo suas definições, epidemiologia, fisiopatologia, casos clínicos e tratamento. A sepse afeta centenas de milhares de pessoas anualmente nos EUA e está associada a altas taxas de mortalidade e custos hospitalares significativos. O tratamento envolve identificar e tratar a infecção subjacente, estabilizar o paciente com fluidoterapia e vasopressores, e administrar antibióticos de amplo espectro de forma precoce.
2. • CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes;
• 1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes;
• LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100;
• Custo total anual: US$16,7 billões
(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
3. Aumento da incidência de sepse
com a idade, acompanhada do
aumento da mortalidade e custos.
(Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
4.
5. Definições
“Quando a febre é contínua, a superfície externa
do corpo está fria, e existe internamente uma
grande sensação de calor e sede, a afecção é
mortal”
(Hipócrates, 400 a.C.)
6. Caso Clínico
Paciente de 50 anos, chega à emergência com febre
(Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000
SIRS
Ao exame: descompressão dolorosa em FID.
TC confirma suspeita de Apendicite.
SEPSE
7. Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolência
e oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml
SEPSE GRAVE
Chegando na SO, ainda sonolento, após volume
observa-se PA:85x40mmHg.
CHOQUE SÉPTICO
No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD
SDMO
12. Role of Toll-like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages
Toll-
to Bacterial Lipopolysaccharide (LPS)
Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835
21. Terapia Baseada em Evidências
Avaliação de Resultados
Validado pelas maiores Sociedades Mundiais
22. . BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UM
PROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO,
RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUE
QUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE
BUNDLE = PACOTE
26. Medida do Lactato
• Denota hipoperfusão tecidual
• Deve ser medido em TODOS os pacientes
• Tem valor prognóstico
• Marcador da resposta ao tratamento
• EGDT se lactato>4,0mmol/L
• Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h
• Atentar para fisiologia de sua formação e
metabolismo
29. Coleta de Hemoculturas
• Coleta precoce, antes do início de ATB;
• Mínimo de 2 amostras;
• A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial
• Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase-
negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp,
Clostridium perfringens.
30. Antibióticos e Controle do Foco
Administrar antibióticos de largo espectro
antes de 1 hora do diagnóstico em pacientes já
internados na UTI e antes de 3 horas em
pacentes oriundos da emergência, após coleta de
culturas.
31. Antibióticos e Controle do Foco
• Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos;
• Considerar história do paciente, microbióta do
hospital, fatores de risco para determinados
patógenos;
• Considerar dupla terapia para Pseudomonas, se
existir suspeita fundamentada.
32. This study demonstrates that substantial
Delays in administration of
effective antimicrobial therapy of
septic shock exist even though rapid
initiation of such therapy is closely
associated with survival to hospital
discharge. Mortality rate is significantly
increased if effective antimicrobial
therapy is delayed by even 1 hr following
onset of septic shock-related hypotension.
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
33. Peter A. Gross, MD
Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour has
been shown to be critical in other shock-associated states such as
trauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acute
myocardial infarction, and obstructive shock due to massive
pulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list.
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
35. Tratamento da Hipotensão e/ou
elevação do Lactato
Ressuscitação Volêmica
• Recomendação:
Fazer reposição volêmica agressiva e
repetitiva na presença de hipotensão e/ou
lactato elevado induzidos pelo quadro séptico.
• Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóide
na suspeita de hipovolemia ou nos casos que o
lactato seja superior a 4mmol/L
36. Tratamento da Hipotensão e/ou
elevação do Lactato
Ressuscitação Volêmica
• De maneira geral, quantidades menores que
50ml/Kg raramente são suficientes para
ressuscitação completa;
• Pacientes com baixa “reserva” devem ser
monitorizados de perto.
37. Fluid resuscitation in severe sepsis and
septic shock: An evidence-based review
Jean-Louis Vincent
CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454
39. Early Goal-Directed Therapy
Histórico
• Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com
otimização pré-operatória guiada pelo CAP
• Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na
terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.
44. Vasopressores
• Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg
• Dopamina: não há base racional para seu uso
• Noradrenalina: primeira linha para manutenção da
PA e perfusão tecidual
• Vasopressina: choque refretário
• Em nenhuma circunstância deve-se elevar o
débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a
níveis supranormais. Esse tipo de terapia está
contra-indicada em pacientes sépticos.
54. RB3
Pressão Arterial x Perfusão Tecidual
• Nitroglycerin in septic shock after intravascular
volume ressuscitation
Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395
• Nitroglycerin for septic shock
Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880
• The microcirculation is the motor of sepsis
Ince C. Critical Care 2005; 9: S13
55. Slide 54
RB3 Nitroglicerina numa dose de 2mg.h
Rodrigo Biondi ; 15/4/2007